Приверженность и соответствие ERAS в гинекологической хирургии (ERASGYNBS002)

ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЕ

Целью данного проспективного многоцентрового обсервационного исследования является изучение связи между ранним несоблюдением режима ERAS на 2-й послеоперационный день (POD2) и частотой послеоперационных осложнений у женщин, перенесших открытые операции по поводу гинекологического рака.

Каждый POD определяется с 8:00 утра того же дня до 8:00 следующего дня. А именно, POD0 — это день операции, а POD1 — первый день после операции и так далее.

Согласно протоколу ERAS в тот же день операции (POD0) пациенты должны быть мобилизованы из постели и им разрешено принимать жидкости через рот по желанию. Удаление мочевого катетера и начало перорального питания запланировано на POD1. Внутривенное вливание жидкости прекращают как можно раньше в соответствии с восстановлением перорального питания на POD1.

POD2 считается более адекватным для измерения раннего соответствия ERAS по сравнению с POD1. Фактически, согласно ранее опубликованным данным по хирургии толстой кишки, небольшая задержка восстановления в пути ERAS в POD1 может быть отражением непреднамеренной интраоперационной перегрузки жидкостью, неадекватного контроля боли и отсутствия профилактики тошноты и рвоты. Более того, позднее время окончания операции может еще больше ухудшить полноценное применение ERAS во время POD1.

Соответствие участников будет оцениваться в POD2 с использованием следующих 5 показателей, полученных из пунктов ERAS.

1. Плохо контролируемая боль с NRS> 3, измеренная с использованием специальной формы «Сообщенные пациентом результаты», введенной в 20:00 POD2, охватывающей последние 12 часов. Необходимость спасительной дозы анталгической терапии не влияет на состояние плохо контролируемой боли.
2. Неудачное удаление мочевого катетера, а именно уход за катетером после 8.00 POD2.
3. Введение внутривенных инфузий в качестве гидратационной терапии после 8:00 утра POD2.
4. Недостаточное пероральное потребление (а именно отказ от одного или нескольких из предложенных приемов пищи, что приводит к дефициту калорий).
5. Плохая мобилизация, определяемая как менее 4 часов вне постели в течение всего POD2.

Любые послеоперационные осложнения будут регистрироваться до 30 дней и классифицироваться в соответствии с классификацией Clavien Dindo. Осложнения, оцененные как III или выше, считались серьезными.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПЛАН

По данным литературы, частота осложнений при гинекологических операциях в области онкологии по протоколу ERAS составляет около 25%. Выборка из 600 пациентов дает 95% доверительный интервал в диапазоне от 21,5% до 28,5% с точностью оценки (полуширина доверительного интервала), равной 3,5%.

На основе пяти показателей соответствия ERAS в качестве предикторов (независимых переменных) размер выборки рассчитывается с использованием общего правила 10 событий для каждой независимой переменной (15 переменных), что соответствует 150 событиям. Учитывая указанную выше частоту осложнений (25%), выборка должна составлять не менее 600 пациентов. Рассуждая об одном элементе ERAS, представленном примерно у 40% пациентов, число 600 гарантирует выделение ОШ, равного 2,5, в логистической модели, которая рассматривает другие независимые бинарные переменные с корреляцией между ними 0,7.

Собранные данные сначала будут синтезированы с использованием инструментов описательной статистики, с категориальными переменными, синтезированными через абсолютные и относительные частоты, и количественными переменными через среднее ± стандартное отклонение или медиану и межквартильный размах. Частота осложнений будет суммирована с точки зрения пропорции (процента) с относительным доверительным интервалом 95%, рассчитанным с использованием оценки Клоппера-Пирсона. Критерий хи-квадрат с точным вариантом Фишера в случае ожидаемых частот менее 5 будет использоваться для оценки связи между категориальными переменными и i) соблюдением ERAS (с точки зрения количества рассматриваемых показателей) и ii) исход (осложнения). Для нормально распределенных количественных переменных будет использоваться тест ANOVA; при отсутствии предположения о нормальности, лежащего в основе теста, будет использоваться непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Соответствующие апостериорные сравнения, принимая во внимание множественность тестов (несколько), будут проводиться для определения «пар» пунктов ERAS, которые показывают статистическую значимость с основным результатом.

Модель логистической регрессии будет использоваться для количественной оценки связи и величины между пятью показателями ERAS, рассматриваемыми по отдельности, и первичным результатом, представленным наличием послеоперационных осложнений. Также будет построена порядковая переменная со значениями от 1 до 5, которая обобщает приверженность пяти показателям ERAS. Величина связи между пятью показателями ERAS будет сначала количественно определена с точки зрения отношения шансов (OR) и соответствующего доверительного интервала в одномерной настройке, а затем в многомерной модели, в которой будут учитываться вышеуказанные корректирующие переменные. При построении многомерной модели будут учитываться методы выбора предикторов, такие как обратный (и/или пошаговый) метод. Результаты регрессионной модели также будут графически представлены через «график доверительного интервала», графическое представление, которое суммирует точечную оценку ОШ и его 95% доверительного интервала. Все анализы будут выполняться с учетом ошибки I рода α, равной 5%.