Vergelijking van de analgetische effecten van hoofdhuidzenuwblokkade en intraveneuze ibuprofen-toepassingen onder begeleiding van de nociceptieniveau-index (NoL) bij patiënten die electieve supratentoriale craniotomie ondergaan

Hoofdhuidincisie is een krachtige nociceptieve stimulus die snelle veranderingen in hemodynamische en sympathische activiteit kan verergeren. Beheer van hemodynamische stabiliteit is essentieel bij neuro-anesthesie en kan een uitdaging zijn voor neurochirurgische anesthesiologen. Een goede anesthesietechniek kan de hemodynamische respons verbeteren door de incidentie van complicaties zoals intracraniale hypertensie, bloedingen en een langere hersteltijd te verminderen. De stabiele hemodynamiek zorgt niet alleen voor een gemakkelijk uit te voeren chirurgisch veld, maar voorkomt ook ernstige complicaties zoals bloedingen, aneurysmaruptuur en cerebrale ischemie. Bij patiënten met een gestoorde cerebrale autoregulatie kan zelfs een kleine verhoging van de systemische arteriële bloeddruk onverwachte pieken in de cerebrale bloedstroom en intracraniale druk veroorzaken.

Neurochirurgische operaties omvatten stappen met veel pijnlijke prikkels, zoals intubatie, het inbrengen van een head-pinning en craniotomie. Bij deze patiënten bij wie de autoregulatie mogelijk is aangetast, is het uiterst belangrijk om de pijn te bewaken en adequate analgesie te bieden, evenals voldoende diepte van anesthesie om de hemodynamica stabiel te houden.

Craniotomie bestaat uit de volgende stappen: het vastzetten van het hoofd om het hoofd te stabiliseren, het maken van een huidincisie, het doorsnijden van het schedelbot en het verwijderen van de dura-mater en het bereiken van het hersenparenchym. Dit proces, dat eindigt met de dura-mater-incisie, die de onderzoekers definiëren als de vroege intra-operatieve periode, is de tijdsperiode waarin de meest pijnlijke stimulus wordt waargenomen, en dienovereenkomstig veroorzaakt de toename van het niveau van vasoactieve middelen een toename van hartslag en bloeddruk. Bij 86% van de patiënten is er pijn van somatische oorsprong, mogelijk met betrekking tot zacht weefsel en pericraniale spieren. Pijn in dit proces is over het algemeen matige tot ernstige pijn.

Er is gemeld dat de pijn na een craniotomie minder is dan de pijn na een lumbale laminectomie voor een lumbale hernia. Het is echter aangetoond dat matige tot hevige pijn kan optreden na craniotomie, vooral in de eerste 2 uur na de operatie, en dit komt vaker voor dan eerder werd gedacht. Verhoogd zuurstofverbruik en catecholamine-afgifte veroorzaakt door postoperatieve pijn kan predisponeren voor intracraniale hematomen door hersenhyperemie en verhoogde intracraniale druk te veroorzaken. Lokale anesthesie-infiltratie of systemische analgetica zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en opioïden worden gebruikt voor pijnstilling bij craniotomie. Als de patiënt bij bewustzijn is en pijn voelt na craniotomie, moet effectieve analgesie worden gegeven.

Routinematige analgetische benadering in de intraoperatieve en postoperatieve periode van supratentoriale craniotomie omvat het routinematige gebruik van paracetamol, opioïden, zenuwblokkade van de hoofdhuid met bewezen effectiviteit, en intraveneus (IV) ibuprofen, dat goede resultaten geeft door de opioïdedoses te verlagen bij matige tot ernstige pijn . Er zijn onderzoeken waarin geneesmiddelen zoals opioïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), ketamine, IV-lidocaïne, gabapentine worden vergeleken bij het voorkomen van de sympathische respons die optreedt bij het binnendringen van de puntkap en bij het voorkomen van post-craniotomiepijn en onder deze wordt hoofdhuidzenuwblokkade geaccepteerd als de meest effectieve analgetische benadering.

Supratentoriale craniotomiechirurgie, die strakke hemodynamische controle vereist, heeft effectieve analgetische methoden nodig. In deze studie wilden de onderzoekers het effect aantonen van hoofdhuidzenuwblokkade en intraveneuze ibuprofen-applicaties, die routinematig worden toegepast, op de optimalisatie van het proces van de patiënt vanaf de inductie tot de vroege postoperatieve periode. Daarnaast zullen de onderzoekers de hemodynamische en analgetische effecten van hoofdhuidzenuwblokkade en intraveneuze ibuprofen-toepassingen onder begeleiding van een pijnmonitor vergelijken, en hun bijdrage aan het verminderen van opioïdenconsumptie, die bijwerkingen heeft zoals postoperatieve misselijkheid/braken, vertraging van de GI-motiliteit, ademhalingsdepressie.

Het is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie. Randomisatie van de patiënten in 3 groepen zal worden uitgevoerd met behulp van de methode met gesloten envelop. De groep waarin IV ipurofen werd toegediend, heette Ibuprofen Group (Groep I), de groep waarin de hoofdhuidzenuwblokkade werd aangebracht Block Group (Groep), en de groep waarin IV ibuprofen en hoofdhuidzenuwblokkade samen werden aangebracht, heette Ibuprofen+ Blokgroep (IB-groep). De in het onderzoek geïncludeerde patiënten en de praktiserende anesthesioloog weten niet welke patiënt in welke groep zit.

Fentanyl (1-2 μg/kg) en propofol (2-3 mg/kg) zullen worden gebruikt voor anesthesie-inductie. Rocuronium (0,6 mg/kg) wordt gebruikt als spierverslapper. De anesthesie wordt onderhouden met propofol en remifentanil infusie, waarbij de bispectrale index (BISTM) tussen 40-60 en de nociceptieniveau (NoL)-index (PMD-200TM) tussen 10-25 wordt gehouden. De diepten van de neuromusculaire blokkades van de patiënten worden gecontroleerd met train-of-four (TOF). Als componenten van multimodale analgesie zullen 1 g paracetamol en 1,5 g magnesiumsulfaat als intraveneuze infusie worden toegediend aan alle patiënten na inductie. Propofol- en remifentanil-infusies worden stopgezet na het einde van de chirurgische ingreep. Patiënten die het juiste bewustzijnsniveau hebben en eenvoudige commando's kunnen uitvoeren, worden geëxtubeerd nadat de BIS-waarde hoger is dan 80 en het TOF-percentage hoger is dan 90.

In de premedicatie-eenheid zal 800 mg ibuprofen in 100 ml normale zoutoplossing worden toegediend aan Groep I en Groep IB, en 100 ml normale zoutoplossing zonder ibuprofen zal worden toegediend aan Groep B als een 30 minuten durende IV-infusie. Na het infuus worden de patiënten naar de operatietafel gebracht. Nadat de monitoring is voltooid, wordt inductie gemaakt en geïntubeerd.

Na intubatie wordt een hoofdhuidzenuwblokkade met 20 ml 0,5% bupivacaïne aangebracht op groep B en groep IB, en wordt 20 ml normale zoutoplossing geïnjecteerd op de blokkades in groep I. Hoofdstabilisatie wordt bereikt met een puntige kop 5 minuten nadat de blokaanvraag is voltooid. Normale zoutoplossingen die al dan niet ibuprofen bevatten en de injectoren die in het blok worden gebruikt, worden bereid door de anesthesiemedewerkers en de praktiserende anesthesist wordt niet op de hoogte gehouden van de inhoud van de aangebrachte substantie.

Als de NoL-waarde in alle stadia van het chirurgische proces boven de 25 komt, wordt een intraveneuze bolus van 0,5 mcg/kg remifentanil toegediend als nood-analgeticum.

Demografische kenmerken zoals de naam, achternaam, geslacht, leeftijd, gewicht, co-morbiditeit, score van de American Society of Anesthesiologists (ASA) van de patiënt worden vastgelegd in het gegevensverzamelingsformulier. In het intraoperatieve proces worden hartslag (HR), systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP), NoL-waarde, BIS-waardeparameters geregistreerd vóór intubatie, na intubatie, vóór head-pinning, na head-pinning, vóór chirurgische incisie, na chirurgische incisie, vóór craniotomie, na craniotomie, vóór incisie in dura mater en na incisie in dura mater.

Tijdens het intra-operatieve proces worden de tijden geregistreerd waarop nood-analgetica nodig zijn.

Het programma SPSS 11.5 zal worden gebruikt bij de analyse van de gegevens. Gemiddelde ± standaarddeviatie en mediaan (minimum-maximum) worden gebruikt voor kwantitatieve variabelen en het aantal patiënten (percentage) voor kwalitatieve variabelen. De Kruskal Wallis H-test zal worden gebruikt om te bepalen of er een verschil is tussen de categorieën van een kwalitatieve variabele met meer dan twee categorieën in termen van kwantitatieve variabelen, aangezien de aannames van normale verdeling niet worden gegeven. Chi-kwadraat- en Fisher-exact-testen worden gebruikt wanneer de relatie tussen twee kwalitatieve variabelen gewenst is. Om de voor-na-verschillen van dezelfde meting te bekijken, wordt de Paired-t-test gebruikt als aannames voor normale verdeling worden gegeven, anders wordt de Wilcoxon Sign-test gebruikt. Het statistisch significantieniveau wordt genomen als 0,05.