Porównanie działania przeciwbólowego blokady nerwu skóry głowy i podania dożylnego ibuprofenu pod kontrolą wskaźnika poziomu nocycepcji (NoL) u pacjentów poddawanych elektywnej kraniotomii nadnamiotowej

Nacięcie skóry głowy jest silnym bodźcem nocyceptywnym, który może zaostrzyć szybkie zmiany w aktywności hemodynamicznej i współczulnej. Zarządzanie stabilnością hemodynamiczną ma zasadnicze znaczenie w neuroanestezji i może stanowić wyzwanie dla anestezjologów neurochirurgii. Dobra technika znieczulenia może poprawić reakcje hemodynamiczne poprzez zmniejszenie częstości występowania powikłań, takich jak nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, krwawienia i dłuższy czas rekonwalescencji. Stabilna hemodynamika zapewnia nie tylko łatwe do wykonania pole operacyjne, ale także zapobiega poważnym powikłaniom, takim jak krwawienie, pęknięcie tętniaka czy niedokrwienie mózgu. U pacjentów z upośledzoną autoregulacją mózgową nawet niewielki wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego może spowodować nieoczekiwane skoki mózgowego przepływu krwi i ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Operacje neurochirurgiczne obejmują etapy z wieloma bodźcami bolesnymi, takimi jak intubacja, wszczepienie szpilki głową i kraniotomia. U tych pacjentów, u których autoregulacja może być zaburzona, niezwykle ważne jest monitorowanie bólu i zapewnienie odpowiedniej analgezji oraz odpowiedniej głębokości znieczulenia, aby utrzymać stabilną hemodynamikę.

Kraniotomia składa się z takich etapów jak unieruchomienie głowy w celu ustabilizowania głowy, wykonanie nacięcia skóry, przecięcie kości czaszki oraz usunięcie opony twardej i dotarcie do miąższu mózgu. Proces ten, zakończony nacięciem opony twardej, który badacze określają jako wczesny okres śródoperacyjny, jest okresem, w którym obserwuje się najbardziej bolesny bodziec, a co za tym idzie wzrost poziomu czynników wazoaktywnych powoduje wzrost tętno i ciśnienie krwi. U 86% pacjentów występuje ból pochodzenia somatycznego, prawdopodobnie obejmujący tkanki miękkie i mięśnie okołoczaszkowe. Ból w tym procesie jest na ogół bólem umiarkowanym do silnego.

Donoszono, że ból po kraniotomii jest mniejszy niż ból po laminektomii lędźwiowej z powodu przepukliny dysku lędźwiowego. Wykazano jednak, że po kraniotomii może wystąpić ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego, zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po operacji, i jest to zjawisko częstsze niż wcześniej sądzono. Zwiększona konsumpcja tlenu i uwalnianie amin katecholowych spowodowana bólem pooperacyjnym może predysponować do krwiaków śródczaszkowych, powodując przekrwienie mózgu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe. W celu złagodzenia bólu po kraniotomii stosuje się miejscowe znieczulenie nasiękowe lub ogólnoustrojowe leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i opioidy. Jeżeli pacjent jest przytomny i odczuwa ból po kraniotomii, należy zastosować skuteczną analgezję.

Rutynowe postępowanie przeciwbólowe w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym kraniotomii nadnamiotowej obejmuje rutynowe stosowanie paracetamolu, opioidów, blokady nerwu czaszkowego o udowodnionej skuteczności oraz dożylnego (IV) ibuprofenu, co daje dobre efekty poprzez zmniejszenie dawek opioidów w bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego . Istnieją badania porównujące leki takie jak opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), ketamina, lidokaina dożylna, gabapentyna w zapobieganiu reakcji współczulnej, która pojawia się po wejściu do czepka kolczastego oraz w zapobieganiu bólowi po kraniotomii i wśród nich blokada nerwów skóry głowy jest akceptowana jako najskuteczniejsza metoda przeciwbólowa.

Operacja kraniotomii nadnamiotowej, wymagająca ścisłej kontroli hemodynamicznej, wymaga skutecznych metod przeciwbólowych. W tym badaniu badacze mieli na celu wykazanie wpływu blokady nerwów skóry głowy i aplikacji ibuprofenu dożylnie, które są rutynowo stosowane, na optymalizację procesu pacjenta od indukcji do wczesnego okresu pooperacyjnego. Ponadto badacze zbadają porównanie efektów hemodynamicznych i przeciwbólowych blokad nerwów skóry głowy i aplikacji ibuprofenu dożylnie pod kontrolą monitora bólu oraz ich wkład w zmniejszenie spożycia opioidów, które ma skutki uboczne, takie jak pooperacyjne nudności/wymioty, spowolnienie Ruchliwość przewodu pokarmowego, depresja oddechowa.

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Randomizacja pacjentów do 3 grup zostanie przeprowadzona metodą zamkniętej koperty. Grupa, której podawano ipurofen dożylnie, została nazwana Grupą Ibuprofenową (Grupa I), grupa, w której zastosowano blokadę nerwu skóry głowy (Grupa), a grupa, w której zastosowano łącznie ibuprofen dożylny i blokadę nerwu skóry głowy, nazwano Ibuprofen+ Grupa blokowa (grupa IB). Pacjenci włączeni do badania oraz praktykujący anestezjolog nie wiedzą, który pacjent należy do jakiej grupy.

Do indukcji znieczulenia zostanie użyty fentanyl (1-2 μg/kg) i propofol (2-3 mg/kg). Rokuronium (0,6 mg/kg) będzie stosowane jako środek zwiotczający mięśnie. Podtrzymanie znieczulenia zapewnione będzie wlewem propofolu i remifentanylu, utrzymując wskaźnik bispektralny (BISTM) w przedziale 40-60 oraz wskaźnik poziomu nocycepcji (NoL) (PMD-200TM) w przedziale 10-25. Głębokość blokady nerwowo-mięśniowej pacjentów będzie monitorowana za pomocą metody TRAIN OF 4 (TOF). Jako składniki analgezji multimodalnej, 1 g paracetamolu i 1,5 g siarczanu magnezu zostaną podane we wlewie dożylnym wszystkim pacjentom po indukcji. Wlewy propofolu i remifentanylu zostaną wstrzymane po zakończeniu zabiegu chirurgicznego. Pacjenci, którzy mają odpowiedni poziom świadomości i potrafią wykonywać proste polecenia, będą ekstubowani po przekroczeniu wartości BIS powyżej 80 i odsetka TOF powyżej 90.

W oddziale premedykacji Grupa I i Grupa IB otrzymają 800 mg ibuprofenu w 100 ml soli fizjologicznej, a Grupie B 100 ml soli fizjologicznej bez ibuprofenu w postaci 30-minutowego wlewu dożylnego. Po zakończeniu wlewu pacjenci zostaną przewiezieni na stół operacyjny. Po zakończeniu monitorowania nastąpi indukcja i intubacja.

Po intubacji, w grupie B i grupie IB zostanie zaaplikowana blokada nerwu skóry głowy z 20 ml 0,5% bupiwakainy, aw miejsca blokady w grupie I zostanie wstrzyknięte 20 ml soli fizjologicznej. Stabilizację głowy uzyska się za pomocą nakłutej głowy 5 minut po zakończeniu aplikacji bloku. Roztwory soli fizjologicznej zawierające lub niezawierające ibuprofenu oraz iniektory stosowane w bloku będą przygotowywane przez techników anestezjologii, a praktykujący anestezjolog nie będzie świadomy zawartości aplikowanej substancji.

Jeśli wartość NoL wzrośnie powyżej 25 na wszystkich etapach procesu chirurgicznego, jako ratunkowy lek przeciwbólowy zostanie podany dożylny bolus 0,5 mcg/kg remifentanylu.

Dane demograficzne, takie jak imię, nazwisko, płeć, wiek, waga, choroby współistniejące, wynik Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) zostaną zapisane w formularzu zbierania danych. W procesie śródoperacyjnym przed intubacją, po intubacji, przed przypięciem głowy, po unieruchomieniu głowy, zostaną zarejestrowane parametry tętna (HR), skurczowego ciśnienia krwi (SBP), rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP), wartości NoL, wartości BIS, przed nacięciem chirurgicznym, po nacięciu chirurgicznym, przed kraniotomią, po kraniotomii, przed nacięciem opony twardej i po nacięciu opony twardej.

W procesie śródoperacyjnym rejestrowane będą czasy, w których potrzebne są doraźne środki przeciwbólowe.

Do analizy danych wykorzystany zostanie program SPSS 11.5. Średnia ± odchylenie standardowe i mediana (minimum-maksimum) zostaną użyte dla zmiennych ilościowych, a liczba pacjentów (procent) dla zmiennych jakościowych. Test Kruskala Wallisa H posłuży do określenia, czy istnieje różnica między kategoriami zmiennej jakościowej z więcej niż dwiema kategoriami w zakresie zmiennych ilościowych, ponieważ nie podano założeń o rozkładzie normalnym. Testy dokładne chi-kwadrat i Fishera będą stosowane, gdy pożądany jest związek między dwiema zmiennymi jakościowymi. Aby przyjrzeć się różnicom przed i po tym samym pomiarze, jeśli przyjęto założenia dotyczące rozkładu normalnego, zostanie zastosowany test sparowanych t, ​​w przeciwnym razie zostanie zastosowany test znaku Wilcoxona. Poziom istotności statystycznej zostanie przyjęty jako 0,05.