Comparação dos efeitos analgésicos do bloqueio do nervo do couro cabeludo e aplicações de ibuprofeno intravenoso sob a orientação do índice de nível de nocicepção (NoL) em pacientes submetidos à craniotomia supratentorial eletiva

A incisão do couro cabeludo é um poderoso estímulo nociceptivo que pode exacerbar mudanças rápidas na atividade hemodinâmica e simpática. O manejo da estabilidade hemodinâmica é essencial na neuroanestesia e pode ser um desafio entre os anestesiologistas da neurocirurgia. Uma boa técnica anestésica pode melhorar as respostas hemodinâmicas, reduzindo a incidência de complicações como hipertensão intracraniana, sangramento e maior tempo de recuperação. A hemodinâmica estável não só proporciona um campo cirúrgico de fácil execução, mas também previne complicações graves como sangramento, ruptura de aneurisma e isquemia cerebral. Em pacientes com autorregulação cerebral prejudicada, mesmo um pequeno aumento na pressão arterial sistêmica pode causar picos inesperados no fluxo sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana.

As operações de neurocirurgia incluem etapas com muitos estímulos dolorosos, como intubação, inserção de uma fixação na cabeça e craniotomia. Nesses pacientes em que a autorregulação pode estar prejudicada, é extremamente importante monitorar a dor e fornecer analgesia adequada, bem como fornecer profundidade suficiente da anestesia para manter a hemodinâmica estável.

A craniotomia consiste nas etapas de fixar a cabeça para estabilizar a cabeça, fazer uma incisão na pele, cortar o osso do crânio e remover a dura-máter e atingir o parênquima cerebral. Esse processo, que termina com a incisão da dura-máter, que os pesquisadores definem como intraoperatório precoce, é o período de tempo em que se observa o estímulo mais doloroso e, consequentemente, o aumento do nível de agentes vasoativos provoca um aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial. Em 86% dos pacientes, há dor de origem somática, possivelmente envolvendo tecidos moles e músculos pericranianos. A dor neste processo é geralmente dor moderada a intensa.

Foi relatado que a dor após a craniotomia é menor do que a dor após a laminectomia lombar para hérnia de disco lombar. No entanto, foi demonstrado que dor moderada a alta pode ocorrer após a craniotomia, especialmente nas primeiras 2 horas de pós-operatório, e isso é mais comum do que se pensava. O aumento do consumo de oxigênio e a liberação de catecolaminas causados ​​pela dor pós-operatória podem predispor a hematomas intracranianos por causar hiperemia cerebral e aumento da pressão intracraniana. A infiltração de anestésico local ou analgésicos sistêmicos, como anti-inflamatórios não esteroides e opioides, são usados ​​para aliviar a dor da craniotomia. Se o paciente estiver consciente e sentir dor após a craniotomia, deve-se fornecer analgesia eficaz.

A abordagem analgésica de rotina no intraoperatório e pós-operatório de craniotomia supratentorial inclui o uso rotineiro de paracetamol, opioides, bloqueio do nervo do couro cabeludo com eficácia comprovada e ibuprofeno intravenoso (IV), que apresenta bons resultados ao reduzir as doses de opioides na dor moderada a intensa . Existem estudos que comparam drogas como opioides, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), cetamina, lidocaína IV, gabapentina na prevenção da resposta simpática que ocorre ao entrar na tampa pontiaguda e na prevenção da dor pós-craniotomia e entre estes, o bloqueio do nervo do couro cabeludo é aceito como a abordagem analgésica mais eficaz.

A cirurgia de craniotomia supratentorial, que requer controle hemodinâmico rígido, necessita de métodos analgésicos eficazes. Neste estudo, os pesquisadores tiveram como objetivo mostrar o efeito do bloqueio do nervo do couro cabeludo e aplicações IV de ibuprofeno, que são rotineiramente aplicadas, na otimização do processo do paciente desde a indução até o pós-operatório imediato. Além disso, os investigadores examinarão a comparação dos efeitos hemodinâmicos e analgésicos do bloqueio do nervo do couro cabeludo e aplicações IV de ibuprofeno sob a orientação do monitor de dor, e sua contribuição para a redução do consumo de opioides, que tem efeitos colaterais como náuseas/vômitos pós-operatórios, lentificação da Motilidade gastrointestinal, depressão respiratória.

É um estudo prospectivo, randomizado, controlado e duplo-cego. A randomização dos pacientes em 3 grupos será realizada pelo método de envelope fechado. O grupo em que foi administrado ipurofeno IV foi denominado Grupo Ibuprofeno (Grupo I), o grupo em que foi aplicado o bloqueio do nervo do couro cabeludo Grupo Bloqueio (Grupo) e o grupo em que o ibuprofeno IV e o bloqueio do nervo do couro cabeludo foram aplicados juntos foi denominado Ibuprofeno+ Grupo de Blocos (Grupo IB). Os pacientes incluídos no estudo e o anestesiologista praticante não sabem qual paciente está incluído em qual grupo.

Fentanil (1-2 μg/kg) e propofol (2-3 mg/kg) serão utilizados para a indução anestésica. Rocurônio (0,6 mg/kg) será utilizado como relaxante muscular. A manutenção da anestesia será fornecida com infusão de propofol e remifentanil, mantendo o índice bispectral (BISTM) entre 40-60 e o índice de nível de nocicepção (NoL) (PMD-200TM) entre 10-25. As profundidades dos bloqueios neuromusculares dos pacientes serão monitoradas com sequência de quatro (TOF). Como componentes da analgesia multimodal, 1 g de paracetamol e 1,5 g de sulfato de magnésio serão administrados como infusão IV a todos os pacientes após a indução. As infusões de propofol e remifentanil serão interrompidas após o término do procedimento cirúrgico. Os pacientes que apresentarem nível de consciência adequado e puderem realizar comandos simples serão extubados após o valor do BIS ficar acima de 80 e o percentual do TOF ficar acima de 90.

Na unidade de pré-medicação, 800 mg de ibuprofeno em 100 ml de solução salina normal serão administrados ao Grupo I e Grupo IB, e 100 ml de solução salina normal sem ibuprofeno serão administrados ao Grupo B como uma infusão IV de 30 minutos. Após o término da infusão, os pacientes serão levados para a mesa de operação. Após a conclusão do monitoramento, a indução será feita e intubada.

Após a intubação, um bloqueio do nervo do couro cabeludo com 20 ml de bupivacaína a 0,5% será aplicado no Grupo B e no Grupo IB, e 20 ml de solução salina normal serão injetados nos locais de bloqueio no Grupo I. A estabilização da cabeça será obtida com uma cabeça perfurada 5 minutos após a conclusão da aplicação do bloco. As soluções salinas normais contendo ou não ibuprofeno e os injetores utilizados no bloqueio serão preparados pelos técnicos de anestesia e o anestesista praticante será mantido alheio ao conteúdo da substância aplicada.

Se o valor de NoL subir acima de 25 em todas as fases do processo cirúrgico, um bolus IV de 0,5 mcg/kg de remifentanil será administrado como analgésico de resgate.

As características demográficas, como nome do paciente, sobrenome, sexo, idade, peso, comorbidades, pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA) serão registradas no formulário de coleta de dados. No processo intraoperatório, a frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), valor NoL, parâmetros de valor BIS serão registrados antes da intubação, após a intubação, antes da fixação da cabeça, após a fixação da cabeça, antes da incisão cirúrgica, após a incisão cirúrgica, antes da craniotomia, após a craniotomia, antes da incisão da dura-máter e após a incisão da dura-máter.

No intraoperatório serão registrados os momentos em que serão necessários analgésicos de resgate.

O programa SPSS 11.5 será utilizado na análise dos dados. Média±desvio padrão e mediana (mínimo-máximo) serão utilizados para variáveis ​​quantitativas, e o número de pacientes (percentual) para variáveis ​​qualitativas. Será utilizado o teste H de Kruskal Wallis para determinar se existe diferença entre as categorias de uma variável qualitativa com mais de duas categorias em termos de variáveis ​​quantitativas, uma vez que não são fornecidas as hipóteses de distribuição normal. Os testes qui-quadrado e exato de Fisher serão utilizados quando se deseja a relação entre duas variáveis ​​qualitativas. Para observar as diferenças antes e depois da mesma medição, se forem fornecidas suposições de distribuição normal, o teste t-pareado será usado; caso contrário, o teste do sinal de Wilcoxon será usado. O nível de significância estatística será considerado como 0,05.