Сравнение обезболивающих эффектов блокады скальпового нерва и внутривенного введения ибупрофена под контролем индекса уровня ноцицепции (NoL) у пациентов, перенесших плановую супратенториальную краниотомию

Разрез скальпа является мощным ноцицептивным стимулом, который может усугубить быстрые изменения гемодинамической и симпатической активности. Управление гемодинамической стабильностью имеет важное значение в нейроанестезии и может быть сложной задачей для нейрохирургов-анестезиологов. Хорошая техника анестезии может улучшить гемодинамические реакции за счет снижения частоты осложнений, таких как внутричерепная гипертензия, кровотечение и более длительное время восстановления. Стабильная гемодинамика не только обеспечивает удобное операционное поле, но и предотвращает серьезные осложнения, такие как кровотечение, разрыв аневризмы, ишемию головного мозга. У пациентов с нарушением церебральной ауторегуляции даже небольшое повышение системного артериального давления может вызвать неожиданные всплески мозгового кровотока и внутричерепного давления.

Нейрохирургические операции включают этапы с большим количеством болезненных раздражителей, таких как интубация, введение булавки для головы и трепанация черепа. У этих пациентов, у которых может быть нарушена ауторегуляция, чрезвычайно важно контролировать боль и обеспечивать адекватную анальгезию, а также обеспечивать достаточную глубину анестезии для поддержания стабильной гемодинамики.

Краниотомия состоит из таких этапов, как закрепление головы булавкой для стабилизации головы, разрез кожи, рассечение кости черепа, удаление твердой мозговой оболочки и достижение паренхимы головного мозга. Этот процесс, заканчивающийся разрезом твердой мозговой оболочки, который исследователи определяют как ранний интраоперационный период, является периодом времени, в котором наблюдается наиболее болевой раздражитель, и, соответственно, повышение уровня вазоактивных веществ вызывает увеличение частота сердечных сокращений и артериальное давление. У 86% больных отмечаются боли соматического генеза, возможно с вовлечением мягких тканей и перикраниальных мышц. Боль в этом процессе, как правило, от умеренной до сильной.

Сообщалось, что боль после краниотомии меньше, чем боль после поясничной ламинэктомии по поводу грыжи поясничного диска. Однако было показано, что после краниотомии может возникать умеренная или сильная боль, особенно в первые 2 часа после операции, и это встречается чаще, чем считалось ранее. Повышенное потребление кислорода и выброс катехоламинов, вызванные послеоперационной болью, могут предрасполагать к внутричерепным гематомам, вызывая гиперемию головного мозга и повышение внутричерепного давления. Для облегчения боли при краниотомии используются инфильтрационные местные анестетики или системные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды. Если пациент находится в сознании и чувствует боль после краниотомии, следует обеспечить эффективное обезболивание.

Рутинный обезболивающий подход в интраоперационном и послеоперационном периоде супратенториальной краниотомии включает рутинное применение парацетамола, опиоидов, блокады скальпового нерва с доказанной эффективностью и внутривенного (в/в) ибупрофена, что дает хорошие результаты за счет снижения доз опиоидов при умеренной и сильной боли. . Имеются исследования, сравнивающие такие препараты, как опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кетамин, внутривенный лидокаин, габапентин в профилактике симпатического ответа, возникающего при введении шипастого колпачка, и в профилактике посттрепанационной боли и среди них блокада нерва скальпа признана наиболее эффективным обезболивающим подходом.

Хирургия супратенториальной краниотомии, требующая жесткого гемодинамического контроля, нуждается в эффективных методах обезболивания. В этом исследовании исследователи стремились показать влияние блокады скальпового нерва и внутривенных аппликаций ибупрофена, которые обычно применяются, на оптимизацию процесса у пациента от индукции до раннего послеоперационного периода. Кроме того, исследователи изучат сравнение гемодинамических и обезболивающих эффектов блокады скальпового нерва и внутривенного введения ибупрофена под контролем монитора боли, а также их вклад в снижение потребления опиоидов, которые имеют побочные эффекты, такие как послеоперационная тошнота/рвота, замедление моторики ЖКТ, угнетение дыхания.

Это проспективное рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Рандомизация пациентов на 3 группы будет проводиться методом закрытых конвертов. Группа, в которой внутривенно вводили ипурофен, была названа «Группа ибупрофена» (группа I), группа, в которой применялась блокада скальпового нерва, «Группа блокады» (группа), а группа, в которой внутривенно применялся ибупрофен и блокада скальпового нерва, была названа «Ибупрофен+». Блок-группа (IB Group). Пациенты, включенные в исследование, и практикующий анестезиолог не знают, какой пациент входит в какую группу.

Фентанил (1-2 мкг/кг) и пропофол (2-3 мг/кг) будут использоваться для индукции анестезии. В качестве миорелаксанта будет использоваться рокуроний (0,6 мг/кг). Поддержание анестезии будет обеспечиваться инфузией пропофола и ремифентанила, поддерживая биспектральный индекс (BISTM) между 40-60 и индекс уровня ноцицепции (NoL) (PMD-200TM) между 10-25. Глубина нервно-мышечного блока у пациентов будет контролироваться с помощью метода «четырехкратный поезд» (TOF). В качестве компонентов мультимодальной анальгезии 1 г парацетамола и 1,5 г сульфата магния будут вводиться внутривенно всем пациентам после индукции. Инфузии пропофола и ремифентанила прекращают после окончания хирургической процедуры. Пациенты, которые имеют соответствующий уровень сознания и могут выполнять простые команды, будут экстубированы после того, как значение BIS превысит 80, а процент TOF превысит 90.

В отделении премедикации 800 мг ибупрофена в 100 мл физиологического раствора вводят группам I и IB, а 100 мл физиологического раствора без ибупрофена вводят в группу B в виде 30-минутной внутривенной инфузии. После окончания инфузии пациентов переводят на операционный стол. После завершения мониторинга будет произведена индукция и интубация.

После интубации проводится блокада нерва скальпа с помощью 20 мл 0,5% бупивакаина в группе B и группе IB, а в местах блокады в группе I будет вводиться 20 мл физиологического раствора. Стабилизация головы будет достигнута с помощью шипованной головки. 5 минут после завершения заявки на блокировку. Обычные физиологические растворы, содержащие или не содержащие ибупрофен, и инъекторы, используемые в блокаде, будут приготовлены анестезиологами, а практикующий анестезиолог не будет знать о содержании применяемого вещества.

Если значение NoL превысит 25 на всех этапах хирургического процесса, в качестве анальгетика экстренной помощи будет введено внутривенно болюсно 0,5 мкг/кг ремифентанила.

Демографические характеристики пациента, такие как имя, фамилия, пол, возраст, вес, сопутствующие заболевания, оценка Американского общества анестезиологов (ASA), будут записаны в форме сбора данных. В интраоперационном процессе регистрируют показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), значения NoL, значения BIS до интубации, после интубации, до запирания головы, после запирания головы, до хирургического разреза, после хирургического разреза, до краниотомии, после краниотомии, перед разрезом твердой мозговой оболочки и после разреза твердой мозговой оболочки.

В ходе интраоперационного процесса будет зарегистрировано время, когда необходимы спасательные анальгетики.

Для анализа данных будет использоваться программа SPSS 11.5. Среднее ± стандартное отклонение и медиана (минимум-максимум) будут использоваться для количественных переменных, а количество пациентов (в процентах) — для качественных переменных. H-критерий Крускала-Уоллиса будет использоваться для определения того, существует ли разница между категориями качественной переменной с более чем двумя категориями с точки зрения количественных переменных, поскольку предположения о нормальном распределении не предусмотрены. Хи-квадрат и точные критерии Фишера будут использоваться, когда требуется связь между двумя качественными переменными. Чтобы посмотреть на различия до и после одного и того же измерения, если предоставлены предположения о нормальном распределении, будет использоваться парный t-критерий, в противном случае будет использоваться критерий знака Уилкоксона. Уровень статистической значимости примем равным 0,05.