Srovnání analgetických účinků skalpového nervového bloku a intravenózních aplikací ibuprofenu pod vedením indexu úrovně nocicepce (NoL) u pacientů podstupujících elektivní supratentoriální kraniotomii

Incize pokožky hlavy je silný nociceptivní stimul, který může zhoršit rychlé změny v hemodynamické a sympatické aktivitě. Řízení hemodynamické stability je v neuroanestezii zásadní a může být pro neurochirurgické anesteziology náročné. Dobrá anestetická technika může zlepšit hemodynamické reakce snížením výskytu komplikací, jako je intrakraniální hypertenze, krvácení a delší doba rekonvalescence. Stabilní hemodynamika poskytuje nejen snadno proveditelné operační pole, ale také zabraňuje závažným komplikacím, jako je krvácení, ruptura aneuryzmatu a mozková ischemie. U pacientů s poruchou autoregulace mozku může i malé zvýšení systémového arteriálního krevního tlaku způsobit neočekávané skoky v průtoku krve mozkem a intrakraniálním tlaku.

Neurochirurgické operace zahrnují kroky se spoustou bolestivých podnětů, jako je intubace, zavedení hlavičky a kraniotomie. U těchto pacientů, u kterých může být narušena autoregulace, je extrémně důležité monitorovat bolest a poskytnout adekvátní analgezii, stejně jako poskytnout dostatečnou hloubku anestezie, aby byla hemodynamika stabilní.

Kraniotomie sestává z kroků, jako je přišpendlení hlavy za účelem stabilizace hlavy, provedení kožního řezu, řezání lebeční kosti a odstranění tvrdé pleny a dosažení mozkového parenchymu. Tento proces, který končí řezem dura-mater, který výzkumníci definují jako časné intraoperační období, je časový úsek, ve kterém je pozorován nejbolestivější stimul, a proto zvýšení hladiny vazoaktivních látek způsobuje zvýšení srdeční frekvence a krevní tlak. U 86 % pacientů jsou bolesti somatického původu, případně postihující měkké tkáně a perikraniální svaly. Bolest v tomto procesu je obecně střední až silná bolest.

Bylo hlášeno, že bolest po kraniotomii je menší než bolest po bederní laminektomii pro herniaci bederní ploténky. Bylo však prokázáno, že po kraniotomii se může objevit středně silná až silná bolest, zejména v prvních 2 hodinách po operaci, a to je častější, než se dříve myslelo. Zvýšená spotřeba kyslíku a uvolňování katecholaminů způsobené pooperační bolestí mohou predisponovat k intrakraniálním hematomům tím, že způsobují mozkovou hyperémii a zvýšený intrakraniální tlak. Pro zmírnění bolesti při kraniotomii se používá lokální anestetická infiltrace nebo systémová analgetika, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky a opioidy. Pokud je pacient při vědomí a po kraniotomii pociťuje bolest, měla by být poskytnuta účinná analgezie.

Rutinní analgetický přístup v intraoperačním a pooperačním období supratentoriální kraniotomie zahrnuje rutinní použití paracetamolu, opioidů, blokády skalpového nervu s prokázanou účinností a intravenózního (IV) ibuprofenu, který poskytuje dobré výsledky snížením dávek opioidů u středně silné až silné bolesti . Existují studie porovnávající léky, jako jsou opioidy, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), ketamin, IV lidokain, gabapentin v prevenci sympatické odpovědi, ke které dochází při vstupu do špičaté čepice a v prevenci bolesti po kraniotomii a mezi nimi je blokáda skalpového nervu akceptována jako nejúčinnější analgetický přístup.

Operace supratentoriální kraniotomie, která vyžaduje přísnou hemodynamickou kontrolu, vyžaduje účinné analgetické metody. V této studii se výzkumníci zaměřili na prokázání vlivu blokády skalpového nervu a IV aplikací ibuprofenu, které se běžně aplikují, na optimalizaci pacientova procesu od indukce po časné pooperační období. Kromě toho budou vyšetřovatelé zkoumat srovnání hemodynamických a analgetických účinků blokády skalpového nervu a intravenózní aplikace ibuprofenu pod vedením monitoru bolesti a jejich příspěvek ke snížení spotřeby opioidů, která má vedlejší účinky, jako je pooperační nevolnost/zvracení, zpomalení GI motilita, respirační deprese.

Jde o prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studii. Randomizace pacientů do 3 skupin bude provedena metodou uzavřené obálky. Skupina, které byl podáván ipurofen IV, byla pojmenována skupina Ibuprofen (skupina I), skupina, ve které byl aplikován blok nervů na hlavě, skupina bloků (skupina), a skupina, ve které byly společně aplikovány IV ibuprofen a blokáda nervů na hlavě, byla pojmenována Ibuprofen+ Bloková skupina (IB Group). Pacienti zařazení do studie a praktikující anesteziolog nevědí, který pacient je zařazen do které skupiny.

K úvodu do anestezie bude použit fentanyl (1-2 μg/kg) a propofol (2-3 mg/kg). Rokuronium (0,6 mg/kg) bude použito jako svalový relaxant. Udržování anestezie bude zajištěno infuzí propofolu a remifentanilu, přičemž bispektrální index (BISTM) se udržuje mezi 40-60 a index nocicepce (NoL) (PMD-200TM) mezi 10-25. Hloubka neuromuskulárního bloku pacientů bude monitorována pomocí sledu čtyř (TOF). Jako složky multimodální analgezie bude všem pacientům po indukci podáván 1 g paracetamolu a 1,5 g síranu hořečnatého jako IV infuze. Infuze propofolu a remifentanilu budou ukončeny po ukončení chirurgického výkonu. Pacienti, kteří mají odpovídající úroveň vědomí a mohou provádět jednoduché příkazy, budou extubováni poté, co hodnota BIS bude vyšší než 80 a procento TOF bude vyšší než 90.

Na premedikační jednotce bude skupině I a skupině IB podáno 800 mg ibuprofenu ve 100 ml fyziologického roztoku a skupině B bude podáno 100 ml fyziologického roztoku bez ibuprofenu formou 30minutové IV infuze. Po skončení infuze budou pacienti převezeni na operační stůl. Po dokončení monitorování bude provedena indukce a intubována.

Po intubaci se skupině B a skupině IB aplikuje blokáda skalpového nervu s 20 ml 0,5% bupivakainu a do míst bloku ve skupině I se vstříkne 20 ml normálního fyziologického roztoku. Stabilizace hlavy se dosáhne hrotem hlavy 5 minut po dokončení aplikace bloku. Normální fyziologické roztoky obsahující nebo neobsahující ibuprofen a injektory použité v bloku budou připravovány anesteziologickými techniky a praktický anesteziolog nebude informován o obsahu aplikované látky.

Pokud hodnota NoL stoupne nad 25 ve všech fázích chirurgického procesu, bude jako záchranné analgetikum podán IV bolus 0,5 mcg/kg remifentanilu.

Do formuláře sběru dat budou zaznamenány demografické charakteristiky, jako je jméno, příjmení, pohlaví pacienta, věk, váha, přidružená onemocnění, skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA). V intraoperačním procesu budou zaznamenávány srdeční frekvence (HR), systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak (DBP), hodnota NoL, parametry hodnoty BIS před intubací, po intubaci, před přišpendlením hlavy, po přišpendlení hlavy, před chirurgickým řezem, po chirurgickém řezu, před kraniotomií, po kraniotomii, před řezem tvrdé pleny a po řezu tvrdé pleny.

V intraoperačním procesu budou zaznamenávány časy, kdy je potřeba záchranná analgetika.

Při analýze dat bude použit program SPSS 11.5. Pro kvantitativní proměnné bude použit průměr ± standardní odchylka a medián (minimum-maximum) a pro kvalitativní proměnné počet pacientů (procento). Kruskal Wallisův H test bude použit k určení, zda existuje rozdíl mezi kategoriemi kvalitativní proměnné s více než dvěma kategoriemi z hlediska kvantitativních proměnných, protože předpoklady normálního rozdělení nejsou poskytnuty. Chí-kvadrát a Fisherův exaktní test se použijí, pokud je požadován vztah mezi dvěma kvalitativními proměnnými. Abychom se podívali na rozdíly před a po u stejného měření, pokud jsou poskytnuty předpoklady normálního rozdělení, použije se test Paired-t, jinak se použije test Wilcoxon Sign. Hladina statistické významnosti bude brána jako 0,05.