Comparación de los efectos analgésicos del bloqueo del nervio del cuero cabelludo y las aplicaciones intravenosas de ibuprofeno bajo la guía del índice de nivel de nocicepción (NoL) en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva

La incisión del cuero cabelludo es un poderoso estímulo nociceptivo que puede exacerbar cambios rápidos en la actividad hemodinámica y simpática. El manejo de la estabilidad hemodinámica es esencial en la neuroanestesia y puede ser un desafío para los anestesiólogos de neurocirugía. Una buena técnica anestésica puede mejorar las respuestas hemodinámicas al reducir la incidencia de complicaciones como hipertensión intracraneal, sangrado y mayor tiempo de recuperación. La hemodinámica estable no solo proporciona un campo quirúrgico fácil de realizar, sino que también previene complicaciones graves como sangrado, ruptura de aneurisma e isquemia cerebral. En pacientes con alteración de la autorregulación cerebral, incluso un pequeño aumento en la presión arterial sistémica puede causar picos inesperados en el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.

Las operaciones de neurocirugía incluyen pasos con muchos estímulos dolorosos como la intubación, la inserción de un alfiler en la cabeza y la craneotomía. En estos pacientes en los que la autorregulación puede verse afectada, es extremadamente importante controlar el dolor y proporcionar una analgesia adecuada, así como proporcionar suficiente profundidad de anestesia para mantener estable la hemodinámica.

La craneotomía consiste en los pasos de clavar la cabeza para estabilizarla, hacer una incisión en la piel, cortar el hueso del cráneo y extirpar la duramadre y llegar al parénquima cerebral. Este proceso, que finaliza con la incisión de la duramadre, que los investigadores definen como el período intraoperatorio precoz, es el período de tiempo en el que se observa el estímulo más doloroso y, por tanto, el aumento del nivel de agentes vasoactivos provoca un aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial. En el 86% de los pacientes hay dolor de origen somático, posiblemente involucrando partes blandas y músculos pericraneales. El dolor en este proceso es generalmente de moderado a intenso.

Se ha informado que el dolor después de la craneotomía es menor que el dolor después de la laminectomía lumbar por hernia de disco lumbar. Sin embargo, se ha demostrado que puede ocurrir dolor de moderado a intenso después de la craneotomía, especialmente en las primeras 2 horas posteriores a la operación, y esto es más común de lo que se pensaba anteriormente. El aumento del consumo de oxígeno y la liberación de catecolaminas causado por el dolor posoperatorio pueden predisponer a los hematomas intracraneales al causar hiperemia cerebral y aumento de la presión intracraneal. La infiltración de anestésicos locales o los analgésicos sistémicos, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los opioides, se utilizan para paliar el dolor de la craneotomía. Si el paciente está consciente y siente dolor después de la craneotomía, debe proporcionarse una analgesia eficaz.

El abordaje analgésico de rutina en el intraoperatorio y postoperatorio de la craneotomía supratentorial incluye el uso rutinario de paracetamol, opioides, bloqueo nervioso del cuero cabelludo con eficacia comprobada e ibuprofeno intravenoso (IV), que da buenos resultados al reducir las dosis de opioides en el dolor moderado a severo . Existen estudios que comparan fármacos como los opiáceos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la ketamina, la lidocaína intravenosa, la gabapentina en la prevención de la respuesta simpática que se produce al entrar en el capuchón con púas y en la prevención del dolor poscraneotomía y entre estos, el bloqueo de los nervios del cuero cabelludo se acepta como el enfoque analgésico más efectivo.

La cirugía de craneotomía supratentorial, que requiere un estricto control hemodinámico, necesita métodos analgésicos efectivos. En este estudio, los investigadores intentaron mostrar el efecto del bloqueo nervioso del cuero cabelludo y las aplicaciones de ibuprofeno IV, que se aplican de forma rutinaria, en la optimización del proceso del paciente desde la inducción hasta el período postoperatorio temprano. Además, los investigadores examinarán la comparación de los efectos analgésicos y hemodinámicos del bloqueo nervioso del cuero cabelludo y las aplicaciones de ibuprofeno intravenoso bajo la guía de un monitor de dolor, y su contribución a la reducción del consumo de opioides, que tiene efectos secundarios como náuseas/vómitos posoperatorios, enlentecimiento de la motilidad GI, depresión respiratoria.

Es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego. La aleatorización de los pacientes en 3 grupos se realizará mediante el método de sobre cerrado. El grupo en el que se administró ibuprofeno IV se denominó Ibuprofen Group (Grupo I), el grupo en el que se aplicó bloqueo nervioso del cuero cabelludo Block Group (Grupo) y el grupo en el que se aplicaron juntos ibuprofeno IV y bloqueo nervioso del cuero cabelludo se denominó Ibuprofen+ Grupo de bloques (Grupo IB). Los pacientes incluidos en el estudio y el anestesiólogo practicante no saben qué paciente está incluido en qué grupo.

Para la inducción de la anestesia se utilizará fentanilo (1-2 μg/kg) y propofol (2-3 mg/kg). Se utilizará rocuronio (0,6 mg/kg) como relajante muscular. El mantenimiento anestésico se realizará con infusión de propofol y remifentanilo, manteniendo el índice biespectral (BISTM) entre 40-60 y el índice de nivel de nocicepción (NoL) (PMD-200TM) entre 10-25. Las profundidades del bloqueo neuromuscular de los pacientes se controlarán con un tren de cuatro (TOF). Como componentes de la analgesia multimodal, se administrará 1 g de paracetamol y 1,5 g de sulfato de magnesio como infusión IV a todos los pacientes después de la inducción. Las infusiones de propofol y remifentanilo se suspenderán una vez finalizado el procedimiento quirúrgico. Los pacientes que tienen el nivel de conciencia adecuado y pueden ejecutar comandos simples serán extubados después de que el valor de BIS esté por encima de 80 y el porcentaje de TOF esté por encima de 90.

En la unidad de premedicación se administrarán 800 mg de ibuprofeno en 100 ml de suero fisiológico al Grupo I y al Grupo IB, y 100 ml de suero fisiológico sin ibuprofeno al Grupo B en infusión IV de 30 minutos. Una vez terminada la infusión, los pacientes serán llevados a la mesa de operaciones. Una vez finalizada la monitorización, se realizará la inducción y la intubación.

Después de la intubación, se aplicará un bloqueo nervioso del cuero cabelludo con 20 ml de bupivacaína al 0,5 % al grupo B y al grupo IB, y se inyectarán 20 ml de solución salina normal en los sitios de bloqueo en el grupo I. La estabilización de la cabeza se logrará con una cabeza con púas 5 minutos después de que se complete la solicitud de bloqueo. Las soluciones salinas normales que contengan o no ibuprofeno y los inyectores utilizados en el bloque serán preparados por los técnicos de anestesia y se mantendrá al anestesista en ejercicio desconociendo el contenido de la sustancia aplicada.

Si el valor de NoL se eleva por encima de 25 en todas las etapas del proceso quirúrgico, se administrará un bolo IV de 0,5 mcg/kg de remifentanilo como analgésico de rescate.

Las características demográficas como el nombre del paciente, apellido, sexo, edad, peso, comorbilidades, puntaje de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) se registrarán en el formulario de recolección de datos. En el proceso intraoperatorio, la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), el valor NoL, los parámetros del valor BIS se registrarán antes de la intubación, después de la intubación, antes de la intubación, después de la intubación, antes de la incisión quirúrgica, después de la incisión quirúrgica, antes de la craneotomía, después de la craneotomía, antes de la incisión de la duramadre y después de la incisión de la duramadre.

En el proceso intraoperatorio se registrarán los momentos en que se necesiten analgésicos de rescate.

En el análisis de los datos se utilizará el programa SPSS 11.5. Se utilizará la media±desviación estándar y la mediana (mínimo-máximo) para las variables cuantitativas, y el número de pacientes (porcentaje) para las variables cualitativas. Se utilizará la prueba H de Kruskal Wallis para determinar si existe diferencia entre las categorías de una variable cualitativa con más de dos categorías en cuanto a variables cuantitativas, ya que no se proporcionan los supuestos de distribución normal. Se utilizarán las pruebas Chi-cuadrado y exacta de Fisher cuando se desee la relación entre dos variables cualitativas. Para observar las diferencias de antes y después de la misma medición, si se proporcionan supuestos de distribución normal, se utilizará la prueba de la t pareada; de lo contrario, se utilizará la prueba del signo de Wilcoxon. El nivel de significación estadística se tomará como 0,05.