Conventionele biventriculaire versus linkerbundeltakstimulatie op uitkomsten bij patiënten met hartfalen (RECOVER-HF)

Hartfalen (HF) is een snel groeiend probleem voor de volksgezondheid met een geschatte prevalentie van meer dan 37,7 miljoen individuen wereldwijd. In de ontwikkelde wereld treft deze ziekte ongeveer 2,0% van de volwassen bevolking. In de Verenigde Staten zal het totale percentage van de bevolking met HF naar verwachting stijgen van 2,4% in 2012 tot 3,0% in 2030. In de Russische Federatie is de prevalentie van chronisch HF (CHF) 10,2%. De belangrijkste oorzaak van CHF is een coronaire hartziekte, die goed is voor ongeveer 70,0%, en de overige 30,0% zijn niet-ischemische hartziekten. Meer dan 2 decennia onderzoek heeft de rol van cardiale resynchronisatietherapie (CRT) vastgesteld bij medisch refractaire, milde tot ernstige systolische HF met abnormale QRS-duur en -morfologie. De verlenging van QRS (120 ms of meer) komt voor bij 14,0% tot 47,0% van de HF-patiënten en de ventriculaire geleidingsstoornis, meestal linkerbundeltakblok (LBBB), is aanwezig bij ongeveer een derde van de HF, wat leidt tot mechanische dyssynchronie van ventrikels. Prospectieve gerandomiseerde studies van patiënten met zowel ischemisch HF (IHF) als niet-ischemisch HF (NIHF) hebben aangetoond dat CRT zich vertaalt in klinische voordelen op de lange termijn, zoals verbeterde kwaliteit van leven, verhoogde functionele capaciteit, vermindering van ziekenhuisopname voor HF, en totale sterfte. Deze patiënten kwalificeerden zich als responders op CRT. CRT is echter effectief bij 70,0% van de patiënten en de overige 30,0% niet reageren op de apparaattherapie. In feite leidt biventriculaire CRT tot de samensmelting van twee fronten van niet-fysiologische excitatiegolven en laat een significante residuele dissynchronie achter.

Zijn bundelstimulatie (HBP) is een mogelijk alternatief voor biventriculaire CRT. Tijdens HBP is er een fysiologische elektromechanische synchronie door geleiding te vergemakkelijken via het oorspronkelijke His-Purkinje-systeem. HBP bevordert een hogere elektrische ventriculaire resynchronisatie dan biventriculaire CRT. Studies hebben aangetoond dat HBP, evenals conventionele biventriculaire CRT, de hartfunctie verbetert, wat leidt tot een afname van het aantal HF ziekenhuisopnames. De belangrijkste onopgeloste problemen die het gebruik van HBP beperken, zijn de lage amplitude van het intracardiale signaal, hoge stimulatiedrempels en problemen die verband houden met de implantatie van geleidingsdraden in het gebied van de His-bundel, wat uiteindelijk het risico op herimplantatie vergroot.

In 2017 hebben W. Huang et al. was een pionier op het gebied van linkerbundeltakstimulatie (LBBP) en toonde aan dat het klinische voordelen opleverde bij patiënten met HF en LBBB, met als doel pacing van de proximale linkerbundeltak (LBB) samen met LV-myocardvangst. Tijdens selectieve stimulatie wordt alleen LBB vastgelegd zonder het nabijgelegen myocardium, terwijl bij niet-selectieve LBBP het septale myocardium wordt vastgelegd. LBBP met lood iets distaal van de His-bundel geïmplanteerd en diep in het linkerventrikel (LV) septum geschroefd, is ideaal voor de LBB-capture. LBBP is naar voren gekomen als een alternatief voor HBP vanwege stimulatie van LBB buiten de blokkade, een stabiele stimulatiedrempel en een smalle QRS bij patiënten met bradycardie. In klinische gevallen van W. Huang et al. werd voor het eerst aangetoond dat LBBP zou kunnen leiden tot volledige correctie van LBBB en verbetering van de hartfunctie bij patiënten met LBBB en HF. In een andere observationele studie, W. Zhang et al. toonde aan dat LBBP een nieuwe methode van CRT zou kunnen zijn. Vervolgens hebben verschillende casusrapporten en observationele onderzoeken de werkzaamheid en veiligheid van LBBP aangetoond bij patiënten met indicaties voor implantatie van een CRT-apparaat.

Bovenstaande studies tonen aan dat LBBP klinisch haalbaar is bij patiënten met HF en LBBB. Er zijn echter nog weinig gegevens over CRT met LBBP bij patiënten met HF en verminderde LVEF. Er zijn ook weinig studies over directe vergelijking van veranderingen in klinische, speckle-tracking-echocardiografie en andere laboratorium- en instrumentele parameters tussen patiënten met conventionele biventriculaire CRT en CRT met LBBP.

CRT induceert omgekeerde remodellering van het aangetaste hart, verbetert de LV systolische en diastolische functie en de vuldruk van het linkerhart. Het meten van fibrose en het hermodelleren van biomarkers die het patroon van actieve processen in HF vertegenwoordigen, kan nuttig zijn.

De relatie tussen veranderingen in het biomarkerniveau en het omgekeerde remodelleringsproces bij patiënten met LBBP wordt momenteel slecht begrepen. En er zijn geen publicaties over de correlatie van het niveau van biomarkers als MR-proANP, GDF-15, galectin-3, ST2, MR-proADM en PINP met klinische en instrumentele indicatoren van patiënten met LBBP in de beschikbare literatuur. Dit schept alle voorwaarden voor het bestuderen van de associatie van de bovenstaande biomarkers met het omgekeerde remodelleringsproces bij patiënten met CRT die LBBP gebruiken.