Impact van neutrofiele lymfocyten- en monocyten-lymfocytenratio op het resultaat van patiënten met chronische nierziekte

Chronische nierziekte (CKD) is een wereldwijd probleem voor de volksgezondheid. Met de achteruitgang van de nierfunctie kunnen patiënten met terminale nierziekte (ESKD) kiezen voor hemodialyse (HD), peritoneale dialyse (PD) of niertransplantatie als niervervangende therapie om hun kwaliteit van leven te verbeteren. Wereldwijd is de ZvH nog steeds de belangrijkste niervervangende therapie.

Met de voortdurende ontwikkeling en optimalisatie van dialysetechnologie wordt de overlevingstijd van onderhoudshemodialysepatiënten (MHD) geleidelijk verlengd. Maar zelfs in ontwikkelde landen blijft het sterftecijfer van MHD-patiënten hoog. Volgens gegevens van het United States Renal Data System (USRDS) in 2019 bedroeg het MHD-sterftecijfer in 2017 167 per 1.000 patiëntjaren.

Studies hebben aangetoond dat 30-50% van de MHD-patiënten een chronische ontstekingstoestand heeft. Aanhoudende ontsteking kan leiden tot een verscheidenheid aan complicaties, met name hart- en vaatziekten, ondervoeding en bloedarmoede, waardoor de mortaliteit van MHD-patiënten toeneemt.

Hoewel minder dan 5% van de MHD-patiënten direct aan een ontsteking overlijdt, kan ontsteking een wisselwerking hebben met verschillende risicofactoren en heeft het een belangrijke invloed op de prognose van MHD-patiënten. Studies hebben aangetoond dat ontsteking nauw verband houdt met risicofactoren voor overlijden, zoals myocardiale hypertrofie, ventriculaire disfunctie, atherosclerose, energieverbruik van eiwitten, bloedarmoede en nierbotziekte.

Daarom heeft de ontwikkeling van ontstekingsgerelateerde indicatoren een belangrijke klinische waarde voor het beoordelen van de prognose van MHD-patiënten en het begeleiden van vroege interventie.

Verstoorde functies van polymorfonucleaire leukocyten [PMNL's] leiden tot een verhoogd risico op bacteriële infecties en vormen een hoofdoorzaak van het verhoogde risico op morbiditeit en mortaliteit bij CKD-patiënten.

Na chemotactische beweging naar de infectiebron nemen PMNL's de binnendringende micro-organismen op door fagocytose en doden ze met giftige zuurstofradicalen gevormd tijdens de oxidatieve uitbarsting en proteolytische enzymen die intracellulair vrijkomen uit granula.

Verstoringen van een van die cruciale PMNL-functies verhogen het risico op bacteriële infecties. De vatbaarheid van CKD-patiënten voor infecties als gevolg van verminderde fagocytose wordt veroorzaakt door factoren zoals uremische toxines, ijzerstapeling, bloedarmoede bij nierziekte en bio-incompatibiliteit met dialysatoren.

Neutrofielen van ZvH-patiënten vertonen significant verhoogde niveaus van productie van reactieve zuurstofspecies (ROS), degranulatie en vorming van extracellulaire basale neutrofielen (NET), wat wijst op spontane activering.

Verder vergelijkbaar met PMNL's van patiënten met acute infecties. Monocyten zijn van het beenmerg afgeleide cellen die 1-3 dagen in het bloed circuleren voordat ze differentiëren tot weefselmacrofagen of dendritische cellen. In een recensie in dit speciale nummer beschrijven Girndt et al.

richt zich op de verschillen van uremische monocyten in de expressie van oppervlaktemoleculen, de productie van cytokines en mediatoren, en in hun functie in vergelijking met monocyten van gezonde personen.

Op basis van hun CD14/CD16-expressieprofiel kunnen drie afzonderlijke populaties van monocyten worden onderscheiden: Mo1 ("klassieke monocyten" die alleen CD14 tot expressie brengen), Mo2 ("tussenliggende monocyten", CD14++/CD16+) en Mo3 ("niet-klassieke monocyten" , CD14+/CD16++). De Mo2-populatie heeft uitgesproken pro-inflammatoire eigenschappen. Hun aandeel is een belangrijke voorspeller van het sterfterisico bij ZvH-patiënten [35].

De bijdrage van monocyten aan de ontregelde immuunrespons bij uremie kan gebaseerd zijn op veranderde kenmerken van de individuele cellen of op een verandering in de relatieve aantallen van de drie verschillende populaties. Monocyten spelen een belangrijke rol bij zowel aangeboren immuniteit als antigeenpresentatie voor specifieke cellulaire immuunafweer.

Bij patiënten met chronisch nierfalen en bij patiënten die worden behandeld met onderhoudshemodialyse, zijn deze cellen grotendeels ontregeld.

Monocyten en macrofagen dragen sterk bij aan de pathogenese van atherosclerose. Deze cellen dringen de vaatwand binnen op plaatsen van endotheliale laesies en nemen deel aan de vorming van schuimcellen, de afzetting van lipiden in de intima en de groei van de atheromateuze plaque. Macrofagen in vasculaire plaques brengen ontstekingsmarkers tot expressie.

Deze waarnemingen vormden de aanleiding voor de studie van een verband tussen de activatie van circulerende monocyten in het bloed van dialysepatiënten en hun risico op atherosclerotische vasculaire ziekte. Onderzoekers vonden veel aanwijzingen dat een dergelijke relatie bestaat. Studies bij dialysepatiënten beschreven correlaties tussen monocyt-expressie van IL-1 en IL-1RA en cardiovasculaire gebeurtenissen.

De relatieve frequentie van CD14++/16+ Mo2-cellen houdt verband met deze morbiditeit in verschillende cohorten met CKD, waaronder HD-, PD- en CKD-patiënten stadia 1-5 [37,35,33].

Een hoge expressie van ACE op monocyten lijkt geassocieerd te zijn met hart- en vaatziekten bij HD- en PD-patiënten.

Bovendien is de intensiteit van de vastlegging van monocyten tijdens een dialysesessie als surrogaat voor het activeringsniveau van dit celtype ook voorspellend voor cardiovasculaire gebeurtenissen.

Aangezien veel van de morfologische en functionele veranderingen van monocyten worden gevonden bij zowel CKD 3-5- als dialysepatiënten, kan uremische toxiciteit een van de belangrijke oorzakelijke factoren zijn.

Hemodialyse accentueert echter enkele van de monocytafwijkingen. Dit kan het gevolg zijn van ontstekingsactivering door bloed-membraaninteracties, en biocompatibiliteitsproblemen kunnen een rol spelen.

Verder kan dialyse verschillende maar niet alle vastgehouden opgeloste stoffen uit het bloed van uremische patiënten verwijderen. Het is dus redelijk om verschillende dialysemodaliteiten (HDF, high cut-off dialyse) te testen als ze de disfunctie van monocyten beïnvloeden. Al deze aspecten zijn behandeld in klinische of experimentele studies.

Recente studies hebben aangetoond dat de verhoudingen van verschillende bloedcelcomponenten nieuwe ontstekingsmarkers zijn, die een goede voorspellende waarde hebben in de uitkomst van CKD, hart- en vaatziekten, reumatische aandoeningen, enz. tot lymfocytenratio (MLR), Eerdere studies hebben inconsistente conclusies over de voorspellende waarde van NLR en MLR op de mortaliteit van ZvH-patiënten. Xiang et al. suggereerde dat hogere MLR een sterke en onafhankelijke voorspeller was van mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire en overweldigde NLR onder ZvH-patiënten.

Deze studie veronderstelde dat de combinatie van NLR en MLR een nieuwe indicator zou kunnen vormen voor het voorspellen van de mortaliteit van ZvH-patiënten. Daarom werden in de studie NLR en MLR opgenomen in een scoresysteem voor ontstekingen en werd de waarde van de ontstekingsscore onderzocht bij het voorspellen van mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit bij ZvH-patiënten.

Naast neutrofielen en lymfocyten spelen monocyten een sleutelrol bij ontstekingen en staan ​​ze bekend als een centrale factor in de pathogenese van atherosclerose. Patiënten met ESRD vertonen een algemene expansie van circulerende monocyten met verhoogde basale productie van cytokines en reactieve zuurstofspecies (ROS), die bijdragen aan de heersende oxidatieve stress en systemische ontsteking in deze populatie. Aan de andere kant gaat dit soort spontane activering gepaard met een verminderde fagocytische capaciteit van monocyten en een verminderde antigeenpresentatiecapaciteit, wat leidt tot defecte functies van T- en B-cellen; de verminderde expressie van co-stimulerende moleculen draagt ​​ook bij aan dit fenomeen. Bevindingen uit epidemiologische studies geven aan dat een verhoogd aantal monocyten onafhankelijk gerelateerd is aan mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit bij ZvH-patiënten.