Vliv poměru neutrofilních lymfocytů a monocytových lymfocytů na výsledky pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je celosvětovým problémem veřejného zdraví. S poklesem renálních funkcí mohou pacienti s terminálním onemocněním ledvin (ESKD) zvolit hemodialýzu (HD), peritoneální dialýzu (PD) nebo transplantaci ledviny jako renální substituční terapii ke zlepšení kvality svého života. Celosvětově je HD stále nejdůležitější renální substituční terapií.

S neustálým vývojem a optimalizací dialyzační technologie se postupně prodlužuje doba přežití pacientů s udržovací hemodialýzou (MHD). Avšak i ve vyspělých zemích zůstává úmrtnost pacientů s MHD vysoká. Podle údajů z United States Renal Data System (USRDS) v roce 2019 byla úmrtnost na MHD v roce 2017 167 na 1 000 pacientoroků.

Studie ukázaly, že 30–50 % pacientů s MHD má chronický zánětlivý stav. Přetrvávající zánět může vést k řadě komplikací, zejména kardiovaskulárním onemocněním, podvýživě a anémii, čímž se zvyšuje mortalita pacientů s MHD.

Ačkoli méně než 5 % pacientů s MHD umírá přímo na zánět, zánět může interagovat s řadou rizikových faktorů a má důležitý dopad na prognózu pacientů s MHD. Studie zjistily, že zánět úzce souvisí s vysoce rizikovými faktory smrti, jako je hypertrofie myokardu, ventrikulární dysfunkce, ateroskleróza, spotřeba bílkovinné energie, anémie a onemocnění ledvin.

Proto má vývoj indikátorů souvisejících se zánětem důležitou klinickou hodnotu pro posouzení prognózy pacientů s MHD a vedení časné intervence.

Narušené funkce polymorfonukleárních leukocytů [PMNL] vedou ke zvýšenému riziku bakteriálních infekcí a představují hlavní příčinu zvýšeného rizika morbidity a mortality u pacientů s CKD.

Po chemotaktickém přesunu ke zdroji infekce PMNL pohlcují invazní mikroorganismy fagocytózou a zabíjejí je toxickými kyslíkovými radikály vytvořenými během oxidačního výbuchu a proteolytickými enzymy intracelulárně uvolněnými z granulí.

Poruchy kterékoli z těchto klíčových funkcí PMNL zvyšují riziko bakteriálních infekcí. Sklon pacientů s CKD k infekcím vyplývajícím ze snížené fagocytózy je způsoben faktory, jako jsou uremické toxiny, přetížení železem, anémie při onemocnění ledvin a bioinkompatibilita dialyzátoru.

Neutrofily od HD pacientů vykazují významně zvýšené hladiny produkce reaktivních forem kyslíku (ROS), degranulaci a tvorbu bazálních neutrofilních extracelulárních pastí (NET), což ukazuje na spontánní aktivaci.

Dále podobně jako PMNL od pacientů s akutními infekcemi. Monocyty jsou buňky odvozené z kostní dřeně, které cirkulují v krvi 1-3 dny, než se diferencují na tkáňové makrofágy nebo dendritické buňky. V přehledu v tomto zvláštním čísle Girndt et al.

se zaměřuje na rozdíly uremických monocytů v expresi povrchových molekul, produkci cytokinů a mediátorů a v jejich funkci ve srovnání s monocyty zdravých osob.

Na základě jejich profilu exprese CD14/CD16 lze rozlišit tři odlišné populace monocytů: Mo1 („klasické monocyty“ exprimující pouze CD14), Mo2 („intermediární monocyty“, CD14++/CD16+) a Mo3 („neklasické monocyty“ CD14+/CD16++). Populace Mo2 má výrazné prozánětlivé vlastnosti. Jejich podíl je důležitým prediktorem rizika mortality u HD pacientů [35].

Příspěvek monocytů k dysregulované imunitní odpovědi u urémie může být založen na změněných vlastnostech jednotlivých buněk nebo na změně relativního počtu tří různých populací. Monocyty hrají důležitou roli jak ve vrozené imunitě, tak v prezentaci antigenu pro specifickou buněčnou imunitní obranu.

U pacientů s chronickým selháním ledvin au pacientů léčených udržovací hemodialýzou jsou tyto buňky z velké části dysregulovány.

Monocyty a makrofágy významně přispívají k patogenezi aterosklerózy. Tyto buňky napadají cévní stěnu v místech endoteliálních lézí a podílejí se na tvorbě pěnových buněk, ukládání lipidů v intimě a růstu ateromatózního plátu. Makrofágy uvnitř vaskulárních plaků exprimují zánětlivé markery.

Tato pozorování podnítila studium vztahu mezi aktivací cirkulujících monocytů v krvi dialyzovaných pacientů a jejich rizikem aterosklerotického vaskulárního onemocnění. Vyšetřovatelé našli mnoho náznaků, že takový vztah existuje. Studie u dialyzovaných pacientů popsaly korelace mezi monocytární expresí IL-1 a IL-1RA a kardiovaskulárními příhodami.

Relativní frekvence CD14++/16+ buněk Mo2 souvisí s touto morbiditou v různých kohortách s CKD včetně pacientů s HD, PD a CKD ve stádiu 1–5 [37,35,33].

Zdá se, že vysoká exprese ACE na monocytech je spojena s kardiovaskulárním onemocněním u HD a PD pacientů.

Kromě toho je intenzita sekvestrace monocytů během dialýzy jako náhrada aktivační úrovně tohoto typu buněk prediktivní také pro kardiovaskulární příhody.

Vzhledem k tomu, že mnoho morfologických a funkčních změn monocytů se nachází jak u CKD 3-5, tak u dialyzovaných pacientů, může být uremická toxicita jedním z důležitých příčinných faktorů.

Hemodialýza však zvýrazňuje některé abnormality monocytů. To může být důsledkem zánětlivé aktivace prostřednictvím interakcí krevní membrány a roli mohou hrát problémy s biokompatibilitou.

Dále může dialýza odstranit několik, ale ne všechny, retenční soluty z krve uremických pacientů. Je proto rozumné testovat různé modality dialýzy (HDF, dialýza s vysokým cut-off), pokud ovlivňují dysfunkci monocytů. Všechny tyto aspekty byly řešeny v klinických nebo experimentálních studiích.

Nedávné studie zjistily, že poměry různých složek krevních buněk jsou novými zánětlivými markery, které mají dobrou prediktivní hodnotu ve výsledku CKD, kardiovaskulárních onemocnění, revmatických onemocnění atd., včetně poměru neutrofilů k lymfocytům (NLR), monocytů a poměr k lymfocytům (MLR) , Předchozí studie mají nekonzistentní závěry o prediktivní hodnotě NLR a MLR na mortalitu HD pacientů. Xiang a kol. naznačili, že vyšší MLR je silným a nezávislým prediktorem mortality ze všech příčin a kardiovaskulární mortality a překonal NLR u HD pacientů.

Tato studie předpokládala, že kombinace NLR a MLR by mohla tvořit nový ukazatel pro predikci mortality HD pacientů. Studie proto začlenila NLR a MLR do systému hodnocení zánětu a zkoumala hodnotu skóre zánětu při predikci mortality ze všech příčin a kardiovaskulární mortality u HD pacientů.

Kromě neutrofilů a lymfocytů hrají klíčovou roli při zánětu monocyty a jsou dobře známé jako centrální faktor v patogenezi aterosklerózy. Pacienti s ESRD vykazují obecnou expanzi cirkulujících monocytů se zvýšenou bazální produkcí cytokinů a reaktivních forem kyslíku (ROS), které přispívají k převládajícímu oxidativnímu stresu a systémovému zánětu v této populaci. Na druhé straně je tento druh spontánní aktivace doprovázen sníženou fagocytární kapacitou monocytů a zhoršenou schopností prezentace antigenu, což vede k defektním funkcím T a B buněk; k tomuto jevu přispívá i narušená exprese kostimulačních molekul. Nálezy z epidemiologických studií naznačují, že zvýšený počet monocytů nezávisle souvisí se všemi příčinami a kardiovaskulární mortalitou u HD pacientů.