hands4health: een uit meerdere componenten bestaande interventie op het gebied van handhygiëne in eerstelijnsgezondheidszorginstellingen in Burkina Faso en Mali (h4h)

Het totale project zal een multi-center cluster-randomized controlled trial (cRCT) design volgen. Voorafgaand aan dit onderzoek is de Facility and Evaluation Tool for WASH in Institutions (FACET) gebruikt om de WASH-infrastructuur van de eerstelijnsgezondheidszorg (PHCF's) in de onderzoeksregio's te beoordelen. Van deze PHCF's werd een deelmonster geïdentificeerd dat aan bepaalde opnamecriteria voldoet (zie geschiktheid).

Dit deelmonster werd overhandigd aan de lokale medewerkers van Terre des Hommes (Tdh), die de veiligheidssituatie rond de faciliteiten zorgvuldig beoordeelden. De Tdh-medewerkers kozen vervolgens 24 faciliteiten waarvan het meest waarschijnlijk is dat ze binnen een jaar nog steeds toegankelijk zijn voor gegevensverzameling. Deze 24 PHCF's zullen vervolgens worden verdeeld in twee takken (interventie versus controle) met gestratificeerde randomisatie met behulp van door de computer gegenereerde randomisatiecode die wordt verstrekt door een statisticus die niet betrokken is bij veldactiviteiten. De interventietak krijgt het volledige interventiepakket (zie meercomponenteninterventie in zorginstellingen). De controle-arm krijgt tijdens de ingreep (9 maanden) niets. Daarna krijgen ze hetzelfde interventiepakket met mogelijke verbeteringen die in de voormalige interventiegroep zijn geïdentificeerd.

In de gekozen PHCF's zullen alle gezondheidswerkers (HCW's) aanwezig op de dag van gegevensverzameling die voldoen aan de inclusiecriteria worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. We streven ernaar om zoveel mogelijk HCW's in alle modules 1 en 3 te hebben. Voor module 2 worden maximaal 10 HCW's per voorziening geobserveerd.

De volgende modules zullen worden gebruikt in de cRCT en het totale project om de effectiviteit van de h4h-interventie met meerdere componenten te beoordelen: (i) Module 1: Gecombineerde RANAS- en KAP-enquête, (ii) Module 2: Gestructureerde observaties van handen wassen, (iii) Module 3: Microbiologische analyse van handspoelmonsters, (iv) Module 4: Dagboekbenadering voor vooraf gedefinieerde gezondheidsuitkomsten, (v) Module 5: Focusgroepdiscussies (FGD's) en (vi) Module 6: Interviews met sleutelinformanten (KII's) .

De Zwitserse TPH beoordeelde het begrip van de gezondheidswerker over hygiëne en de verwachte positieve en negatieve effecten van de interventie met Gravit'eau met focusgroepdiscussies (FGD's) in 18 faciliteiten in Mali en 9 faciliteiten in Burkina Faso (meer faciliteiten worden nog onderzocht) . Lokale medewerkers van Tdh en de regionale ministeries van volksgezondheid waren vanaf de startbijeenkomst van het onderzoek betrokken en worden regelmatig geraadpleegd in tweewekelijkse bijeenkomsten en aanvullende ToC-workshops onder leiding van Skat Foundation. De gegevensverzamelingsmethoden voor elke module zullen in meer detail worden beschreven:

Module 1: Gecombineerde RANAS- en KAP-enquête: De enquête zal worden ontwikkeld via de RANAS-benadering en zal niet alleen vragen over houding en overtuiging bevatten, maar ook gericht zijn op de onderliggende psychologische factoren die door het RANAS-model worden gepostuleerd en die belangrijke voorlopers zijn voor effectieve gedragsverandering. Indien nodig zal deze enquête worden verrijkt met aanvullende vragen om de kennis en zelfgerapporteerde handenwaspraktijken van de deelnemers te beoordelen. De enquête zal in totaal drie keer aan HCW's worden afgenomen; als nulmeting voor het interventiepakket, ongeveer twee maanden na de interventie en ongeveer een jaar na de nulmeting met de software Open Data Kit (ODK) Central (versie 2022.3.1) op Android-tablets.

Module 2: Gestructureerde observaties van handen wassen: Gestructureerde observaties van handen wassen worden gezien als een gouden standaardmethode om het gedrag van handen wassen te beoordelen. Gegevens uit module 1 en de waarnemingen kunnen later worden gecombineerd via een unieke ID van de studiedeelnemers. De observaties worden drie keer afgenomen met HCW's op dezelfde tijdstippen als de enquête in Module 1.

Een getrainde waarnemer van een Tdh-team of het lokale ministerie van volksgezondheid, die normaliter werkzaam is in de zorginstellingen met een andere functie, zal de instelling bezoeken onder het mom van hun gebruikelijke functie. Ze zullen worden uitgerust met een observatietool en zullen tijdens de piekuren minimaal een uur per PHCF-eenheid een zorgmedewerker volgen voor patiëntenbezoeken. De waarnemer zal niet verklaren dat hij/zij zich aan de handwaspraktijken houdt. Toestemming wordt op zorginstellingsniveau verkregen van de directeur van de zorginstelling. Om te voorkomen dat patiënten zich ongemakkelijk voelen tijdens gevoelige procedures, zoals een bevalling, worden alleen patiëntbezoeken met lichamelijk onderzoek, injectie en bloedafname geobserveerd en wordt de patiënten om hun mondelinge toestemming gevraagd voordat ze met hen een kamer betreden.

Module 3: Microbiologische analyse van handspoelmonsters: Handspoelmonsters van HCW's zullen na het onderzoek worden verzameld met een aangepaste handschoensapmethode zoals beschreven door Pickering et al. 2010. Voor het verzamelen van handspoelmonsters wordt de hand van de deelnemer in een 69-oz Whirl-Pak-zak (NASCO Corp., Fort Atkinson, WI) gevuld met 350 ml schoon water gestoken. Vervolgens schudt de deelnemer haar/zijn hand in het water en wrijft haar/zijn duim en vingers gedurende 15 seconden tegen elkaar. Daarna masseert de dataverzamelaar de hand van de deelnemer nog 15 seconden door de tas. De deelnemer krijgt een papieren handdoek om de hand af te drogen zodra deze uit de tas is gehaald. Daarna wordt de procedure herhaald met de andere hand.

De Whirl-Pak-zakken met de monsters worden op ijs bewaard in een isolatiebox en binnen 4 uur na monstername verwerkt. Membraanfiltratie zal worden gebruikt om kolonievormende eenheden (CFU's) van E.Coli en totale coliformen te detecteren. In een veldlaboratorium wordt de inhoud van de zakken door een cellulosefilter van 0,45 µm met een diameter van 47 mm gevoerd. Het filtreerpapier wordt vervolgens op groeimedia geplaatst en geïncubeerd bij 35°C ± 0,5°C gedurende 24 uur voor E.Coli en totale coliformen (45). We zijn van plan om 100 ml per zak te filteren om CFU's van E.Coli en totale coliformen te detecteren. De exacte hoeveelheid ml wordt tijdens de pilot vastgesteld, aangezien het gebruikte volume afhankelijk is van de mate van bacteriële besmetting van de handen. Compacte droge platen zullen worden gebruikt voor de detectie van E.coli en totale colibacteriën.

De onderste detectielimiet van CFU's wordt berekend door 1 CFU/plaat te delen door het filtraatvolume en dit vervolgens te vermenigvuldigen met het totale Whirl-Pak-volume van 350 ml. De bovenste detectielimiet wordt berekend door 500 CFU's/plaat te delen door het filtraatvolume en dit vervolgens te vermenigvuldigen met het Whirl-Pak-volume. Voor de statistische analyse worden de CFU's per hand genormaliseerd en log10 getransformeerd.

Module 4: Dagboekbenadering voor vooraf gedefinieerde gezondheidsresultaten: Longitudinale gegevens over hygiënegerelateerde gezondheidsresultaten van patiënten en ziektegerelateerde afwezigheid van HCW's zullen worden verzameld gedurende 9 maanden na de interventie in beide onderzoeksarmen van de cluster-gerandomiseerde gecontroleerde proef met een dagboekbenadering. Elke keer dat er op instellingsniveau een vooraf gedefinieerde gezondheidsuitkomst plaatsvindt, wordt deze uitkomst in een dagboek gerapporteerd door de directeur van de PHCF (of iemand die door de directeur is aangesteld). Er worden geen patiëntnamen of geboortedata geregistreerd om deze gegevens volledig anoniem te houden. Voor elke gezondheidsuitkomst zal de directeur rapporteren wanneer het is gebeurd, indien van toepassing hoe lang het heeft geduurd, indien van toepassing het aantal dagen behandeling, indien bekend de reden voor het resultaat en indien het een infectie was het resultaat (hersteld, overlijden, onbekend) . Deze gezondheidsuitkomsten vinden direct plaats in de zorginstelling, als de instelling intramurale zorg biedt, of worden gerapporteerd als de patiënten hun uitkomst na een bezoek melden (bijvoorbeeld door de instelling te bellen of opnieuw te bezoeken). Het dagboek bestaat uit één tabel per maand met alle verschillende gezondheidsuitkomsten en subcategorieën. Hierdoor kunnen de HCW's deze uitkomsten met minimale administratieve inspanning bijhouden. Het lokale onderzoeksteam bespreekt nog of een papieren tafel, die eens per maand wordt verzameld, zal worden gebruikt, of dat het team de verantwoordelijke arts eens per maand een mobiele enquête stuurt om de gegevens in te vullen.

Module 5: Focusgroepdiscussies: De FGD's zullen worden gebruikt om de gemeenschappelijke normen en overtuigingen van de HCW's vast te leggen. Deze tool biedt veel inzichten in kortere tijd in vergelijking met andere kwalitatieve methodes zoals participatieve observatie. De data worden verzameld door een klein lokaal team met ervaring in kwalitatieve dataverzameling en als de veiligheidssituatie het toelaat, in het najaar van 2023 door de Zwitserse TPH-promovendus. Het team met minimaal één moderator en één waarnemer/notulist wordt voorafgaand aan de dataverzameling getraind door de promovendus. Tijdens het onderzoek zal een veldonderzoeksdagboek worden gebruikt om gestructureerde aantekeningen en observaties van de FGD's te maken. De discussies worden op audio opgenomen en vervolgens getranscribeerd in de lokale taal en vertaald naar het Frans of Engels voor verdere analyse.

Veldnotities, observatienotities en focusgroeptranscripten zullen worden geanalyseerd met behulp van de raamwerkmethode met de software MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Duitsland) of NVivo (QSR International, Melbourne, Australië).

Module 6: Interviews met sleutelinformanten: De KII's gaan in gesprek met andere belanghebbenden buiten de zorginstellingen die invloed hebben op de interventiegebieden van het project. Sommige van deze sleutelinformanten zullen zijn geïdentificeerd via de Theory of Change-analyse, terwijl andere zullen zijn voorgesteld door lokale partners. Individuele geïnterviewden werden gekozen als instrument om de inzichten van deze belanghebbenden te verkrijgen, zoals mensen van het ministerie van Volksgezondheid of de burgemeester, zodat hun status geen invloed heeft op de vrijheid van meningsuiting van andere deelnemers. De KII's kunnen aanvullend worden gebruikt om vragen of onderwerpen die tijdens de FGD's aan de orde zijn gekomen, verder te informeren. Verder kan het format van interviewen ook gebruikt worden op het niveau van de zorginstelling, in het geval dat er niet genoeg deelnemers beschikbaar zijn voor een FGD. De KII's vinden plaats in het najaar van 2023.

Interviewers krijgen dezelfde training als voor de focusgroepdiscussies. De interviews worden op audio opgenomen en vervolgens getranscribeerd in de lokale taal en vertaald naar het Frans of Engels voor verdere analyse. In sommige gevallen kunnen interviews op afstand (online) worden gehouden vanuit Zwitserland, in het Frans, indien van toepassing. Ze worden opgenomen, getranscribeerd en indien nodig vertaald voor verdere analyse.

Zoals de FGD-transcripten, zullen de interviews worden geanalyseerd met behulp van de raamwerkmethode met de software MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Duitsland) of NVivo (QSR International, Melbourne, Australië).