hands4health: Vícesložkový zásah do hygieny rukou v primárních zdravotnických zařízeních v Burkině Faso a Mali (h4h)

Celkový projekt bude následovat multicentrický klastrově randomizovaný kontrolovaný pokus (cRCT). Před touto studií byl k hodnocení infrastruktury WASH zařízení primární zdravotní péče (PHCF) ve studovaných regionech použit nástroj Facility and Evaluation Tool for WASH in Institutions (FACET). Z těchto PHCF byl identifikován dílčí vzorek, který splňuje určitá kritéria pro zařazení (viz Způsobilost).

Tento dílčí vzorek byl předán místním spolupracovníkům z Terre des hommes (Tdh), kteří pečlivě vyhodnotili bezpečnostní situaci v okolí zařízení. Spolupracovníci Tdh pak vybrali 24 zařízení, u kterých je největší pravděpodobnost, že budou ještě přístupná pro sběr dat v průběhu příštího roku. Těchto 24 PHCF pak bude rozděleno do dvou ramen (intervence vs. kontrola) se stratifikovanou randomizací pomocí počítačem generovaného randomizačního kódu poskytnutého statistikem, který není zapojen do žádných terénních aktivit. Intervenční rameno obdrží celý intervenční balíček (viz vícesložková intervence ve zdravotnických zařízeních). Kontrolní rameno po dobu zásahu (9 měsíců) nedostane nic. Poté obdrží stejný intervenční balíček s potenciálními zlepšeními identifikovanými v bývalé intervenční skupině.

Ve vybraných PHCF budou všichni zdravotničtí pracovníci přítomní v den sběru dat, kteří splňují kritéria pro zařazení, požádáni o účast ve studii. Naším cílem je mít co nejvíce HCW ve všech modulech 1 a 3, jak je to možné. U Modulu 2 bude dodrženo pouze maximálně 10 HCW na zařízení.

V cRCT a v celém projektu budou použity následující moduly k posouzení účinnosti vícesložkového zásahu h4h: (i) Modul 1: Kombinovaný průzkum RANAS a KAP, (ii) Modul 2: Strukturované pozorování mytí rukou, (iii) Modul 3: Mikrobiologická analýza vzorků oplachu rukou, (iv) Modul 4: Deníkový přístup k předem definovaným zdravotním výsledkům, (v) Modul 5: Diskuse ve skupinách (FGD) a (vi) Modul 6: Rozhovory s klíčovými informátory (KII) .

Švýcarská TPH zhodnotila, jak zdravotník rozumí hygieně a očekávané pozitivní a negativní dopady intervence s Gravit'eau, s diskusními skupinami (FGD) v 18 zařízeních v Mali a 9 zařízeních v Burkině Faso (další zařízení se stále prošetřují) . Místní spolupracovníci z Tdh a regionálních ministerstev zdravotnictví byli zapojeni již od úvodního setkání studie a pravidelně jsou konzultováni na setkáních, která se konají jednou za dva týdny, a na dalších workshopech ToC vedených Skat Foundation. Metody sběru dat pro každý modul budou popsány podrobněji:

Modul 1: Kombinovaný průzkum RANAS a KAP: Průzkum bude vyvíjen prostřednictvím přístupu RANAS a nebude zahrnovat pouze otázky týkající se postojů a přesvědčení, ale zaměří se také na základní psychologické faktory postulované modelem RANAS, které jsou důležitými předchůdci efektivní změny chování. V případě potřeby bude tento průzkum obohacen o další otázky k posouzení znalostí a praktik mytí rukou, které účastníci sami uvedli. Průzkum bude u HCW proveden celkem třikrát; jako základní průzkum před intervenčním balíčkem, přibližně dva měsíce po intervenci a přibližně rok po základním průzkumu se softwarem Open Data Kit (ODK) Central (verze 2022.3.1) na tabletech Android.

Modul 2: Strukturované pozorování mytí rukou: Strukturované pozorování mytí rukou je vnímáno jako metoda zlatého standardu pro hodnocení chování při mytí rukou. Data z modulu 1 a pozorování mohou být později kombinována prostřednictvím jedinečného ID účastníků studie. Pozorování budou prováděna s HCW třikrát ve stejných časových bodech jako průzkum v modulu 1.

Vyškolený pozorovatel z týmu Tdh nebo místního ministerstva zdravotnictví, který běžně pracuje ve zdravotnických zařízeních s jinou funkcí, navštíví zařízení pod záminkou své obvyklé funkce. Budou vybaveni pozorovacím nástrojem a budou sledovat zdravotnického pracovníka po dobu minimálně jedné hodiny ve špičce na jednotku PHCF pro návštěvy pacientů. Pozorovatel neprohlásí, že dodržuje postupy mytí rukou. Souhlas bude získán na úrovni zdravotnického zařízení od ředitele zdravotnického zařízení. Aby se pacienti necítili nepohodlně během citlivých procedur, jako je porod, budou sledovány pouze návštěvy pacientů obsahující fyzikální vyšetření, injekci a odběr krve a pacienti budou požádáni o jejich ústní souhlas, než s nimi vstoupí do místnosti.

Modul 3: Mikrobiologická analýza vzorků oplachu rukou: Vzorky HCW z oplachu rukou budou odebírány po průzkumu modifikovanou metodou rukavicové šťávy, jak je popsáno Pickeringem et al. 2010. Při odběru vzorků oplachování rukou bude ruka účastníka vložena do 69oz vaku Whirl-Pak (NASCO Corp., Fort Atkinson, WI) naplněného 350 ml čisté vody. Poté musí účastník potřást rukou ve vodě a třít si palec a prsty o sebe po dobu 15 sekund. Poté sběrač dat bude dalších 15 sekund masírovat účastníkovi ruku skrz tašku. Účastník obdrží papírový ručník na osušení ruky, jakmile ji vytáhne z tašky. Poté se postup opakuje s druhou rukou.

Sáčky Whirl-Pak obsahující vzorky budou uchovávány na ledu v izolačním boxu a zpracovány do 4 hodin od odběru vzorků. Membránová filtrace bude použita k detekci jednotek tvořících kolonie (CFU) E. Coli a celkových koliformních bakterií. V polní laboratoři bude obsah sáčků procházet přes celulózový filtr o průměru 47 mm a 0,45 µm. Filtrační papír se poté umístí na růstové médium a inkubuje se při 35 °C ± 0,5 °C po dobu 24 hodin pro E. coli a celkové koliformní bakterie (45). Plánujeme filtrovat 100 ml na sáček, abychom detekovali CFU E. Coli a celkové koliformní bakterie. Přesné množství ml bude stanoveno během pilotáže, protože použitý objem závisí na stupni bakteriální kontaminace na rukou. Kompaktní suché plotny budou použity pro detekci E.coli a celkových koliformních bakterií.

Spodní detekční limit CFU se vypočte vydělením 1 CFU/destičku objemem filtrátu a jeho následným vynásobením celkovým objemem Whirl-Pak 350 ml. Horní detekční limit bude vypočítán vydělením 500 CFU/destičku objemem filtrátu a následným vynásobením objemem Whirl-Pak. Pro statistickou analýzu budou CFU na ruku normalizovány a transformovány log10.

Modul 4: Diářový přístup k předem definovaným zdravotním výsledkům: Dlouhé údaje o zdravotních výsledcích pacientů souvisejících s hygienou a nepřítomnosti HCW souvisejících s onemocněním budou shromažďovány během 9 měsíců po intervenci v obou větvích studie z kontrolovaných skupin randomizovaných soud s deníkovým přístupem. Pokaždé, když dojde k předem definovanému zdravotnímu výsledku na úrovni zařízení, bude tento výsledek zaznamenán v deníku ředitelem PHCF (nebo někým, kdo byl ředitelem jmenován). Aby byla tato data plně anonymní, nebudou zaznamenávána žádná jména pacientů ani data narození. U každého zdravotního výsledku ředitel uvede, kdy k němu došlo, případně jak dlouho to trvalo, případně počet dnů léčby, je-li znám důvod výsledku, a pokud se jednalo o infekci, výsledek (vyléčení, smrt, neznámý) . K těmto zdravotním výsledkům dochází buď přímo ve zdravotnickém zařízení, pokud zařízení nabízí lůžkovou péči, nebo jsou hlášeny, pokud pacienti svůj výsledek nahlásí po návštěvě (např. telefonátem nebo opakovanou návštěvou zařízení). Deník se skládá z jedné tabulky za měsíc, která obsahuje všechny různé zdravotní výsledky a podkategorie. V důsledku toho mohou HCW sledovat tyto výsledky s minimálním administrativním úsilím. Místní studijní tým stále diskutuje o tom, zda bude použita papírová tabulka, která se bude sbírat jednou měsíčně, nebo zda tým případně pošle odpovědnému lékaři jednou měsíčně mobilní průzkum k vyplnění údajů.

Modul 5: Diskusní skupiny: FGD budou použity k zachycení společných norem a přesvědčení HCWs. Tento nástroj nabízí mnoho náhledů v kratším čase ve srovnání s jinými kvalitativními metodami, jako je zúčastněné pozorování. Data bude sbírat malý místní tým se zkušenostmi s kvalitativním sběrem dat a pokud to bezpečnostní situace dovolí, na podzim 2023 švýcarský doktorand TPH. Tým, který bude obsahovat alespoň jednoho moderátora a jednoho pozorovatele/poznámku, bude před sběrem dat proškolen doktorandem. Během studie bude použit terénní výzkumný časopis, aby bylo možné pořizovat strukturované poznámky a pozorování FGD. Diskuse budou nahrávány a poté přepsány do místního jazyka a přeloženy do francouzštiny nebo angličtiny pro další analýzu.

Terénní poznámky, poznámky z pozorování a přepisy fokusních skupin budou analyzovány pomocí rámcové metody se softwarem MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Německo) nebo NVivo (QSR International, Melbourne, Austrálie).

Modul 6: Rozhovory s klíčovými informátory: KII budou spolupracovat s dalšími zainteresovanými stranami mimo zdravotnická zařízení, kteří mají vliv na oblasti intervence projektu. Někteří z těchto klíčových informátorů budou identifikováni pomocí analýzy Theory of Change, zatímco jiní budou navrženi místními partnery. Jednotliví dotazovaní byli vybráni jako nástroj k získání poznatků těchto zainteresovaných stran, jako jsou lidé z ministerstva zdravotnictví nebo starosta, aby jejich postavení neovlivňovalo svobodu projevu ostatních účastníků. KII lze dodatečně použít k dalšímu dotazování na otázky nebo témata, která se objevila během FGD. Formát pohovoru lze dále použít i na úrovni zdravotnického zařízení v případě, že není k dispozici dostatek účastníků pro FGD. KII se uskuteční na podzim 2023.

Tazatelé absolvují stejné školení jako pro Diskusní skupiny. Rozhovory budou nahrávány a poté přepsány do místního jazyka a přeloženy do francouzštiny nebo angličtiny pro další analýzu. V některých případech mohou být rozhovory prováděny na dálku (online) ze Švýcarska, pokud je to vhodné, ve francouzštině. Budou zvukově zaznamenány, přepsány a v případě potřeby přeloženy pro další analýzu.

Jako přepisy FGD budou rozhovory analyzovány pomocí rámcové metody se softwarem MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Německo) nebo NVivo (QSR International, Melbourne, Austrálie).