Paramedicus onafhankelijk voorschrijven in nood- en spoedeisende zorg

Dit onderzoek heeft tot doel het paramedisch onafhankelijk voorschrijven (PIP) binnen de spoedeisende en urgente gezondheidszorg te onderzoeken, en tegelijkertijd eventuele facilitators of belemmeringen voor de implementatie en levering ervan te onderzoeken. De nood- en spoedeisende zorg van de NHS wordt momenteel geconfronteerd met een ongekend niveau van vraag. Gevorderde paramedici kunnen de uitdagingen helpen het hoofd bieden, door autonome zorg op hoog niveau te bieden, zowel in de ambulancediensten, op de spoedeisende hulpafdelingen (ED's) als in de spoedeisende zorgdiensten.

Sinds 2018 kunnen geavanceerde paramedici PIP adopteren en er wordt verwacht dat dit hun vermogen zal vergroten om zelfstandig patiëntenzorg te verlenen in een reeks omgevingen. Er is echter zeer weinig eerder onderzoek gedaan om PIP te evalueren. Het is daarom onduidelijk of en hoe PIP patiënten en NHS-diensten ten goede komt, en of er verbeteringen nodig zijn om het potentieel ervan te maximaliseren. Er kunnen zich ook verschillende potentiële problemen voordoen, waaronder het onvermogen om bepaalde medicijnen voor te schrijven die bekend staan ​​als gecontroleerde medicijnen (waaronder pijnmedicatie en sedativa), variatie in de training en opleiding op het gebied van voorschrijven, naast zorgen over de paraatheid van de organisatie en de ondersteuning voor PIP in ambulancediensten.

Het hier beschreven onderzoek is het sluitstuk van een groter doctoraatsonderzoek met gemengde methoden. Eerder werk omvatte onder meer een systematisch literatuuronderzoek, uitgevoerd in 2021-2022, dat zich richtte op het synthetiseren van de bevindingen van de zeer beperkte hoeveelheid onderzoek naar PIP en de grotere hoeveelheid onderzoeksgegevens over onafhankelijk voorschrijven door andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die werkzaam zijn in spoedeisende zorg en spoedeisende zorg. Tussen oktober 2022 en januari 2023 werden ook semi-gestructureerde interviews gehouden met de belangrijkste belanghebbenden en deskundigen op het gebied van PIP (n=15), om hun opvattingen op hoger niveau over PIP te verkennen. Tot de deelnemers behoorden senior NHS-leiders en -directeuren uit een reeks omgevingen waar PIP wordt gebruikt. Deze omvatten ambulancetrusts en spoedeisende hulpafdelingen en spoedeisende zorgdiensten. Tot de deelnemers behoorden ook leiders uit het hoger onderwijs die betrokken waren bij het aanbieden van PIP-onderwijs, en nationale leiders van Health Education England en het College of Paramedics.

Om de onderzoeksvraag en doelstellingen te beantwoorden, als onderdeel van een convergent ontwerp met gemengde methoden, zal case study-onderzoek nu worden uitgevoerd in twee verschillende spoedeisende en spoedeisende zorgomgevingen waar paramedici PIP gebruiken. Hiertoe behoren paramedische, geavanceerde klinische beoefenaars in de spoedeisende geneeskunde (ACP-EM) binnen een spoedeisende hulpomgeving en paramedische beoefenaars in een geïntegreerde spoedeisende zorgdienst.

Gedurende de periode van gegevensverzameling van zes tot acht maanden zal een reeks gegevens worden verzameld. Deze omvatten kwantitatieve gegevens in de vorm van gegevens over de voorschrijffrequentie voor alle voorschrijvende paramedici die op elke locatie werkzaam zijn, observatie door niet-deelnemers van de voorschrijfpraktijk door paramedici op elke locatie, semi-gestructureerde casestudy-interviews met een reeks medewerkers op de locatie, documentaire analyse van relevante documenten en observatie van relevante bijeenkomsten of evenementen.

Observatie zonder deelnemers en informele reflectieve gesprekken:

In elke casestudylocatie zullen in totaal 4-6 voorschrijvende paramedici worden gerekruteerd en geobserveerd met behulp van niet-deelnemerobservatie. Dit zal naar verwachting gebeuren tijdens 4-6 diensten van 10 uur per deelnemer. Observaties en veldnotities zullen gericht zijn op het verzamelen van gegevens over alle voorschrijfactiviteiten die worden ondernomen.

Tijdens deze diensten zullen er op gepaste tijdstippen ook informele reflectieve gesprekken worden gevoerd met elke aangeworven paramedicus, om opkomende kwesties rond de waargenomen voorschrijfactiviteit te bespreken en te onderzoeken, of om hierover vragen te stellen. Deze gesprekken zullen ook worden gebruikt om de onderzoeksdoelen op een naturalistische manier met de deelnemers te bespreken en hun opvattingen en percepties hierover te verkrijgen.

Korte veldnotities (of notities) worden in eerste instantie in het veld gemaakt met behulp van Microsoft OneNote op een Apple iPad Pro, en worden na de dienst uitgebreid. Zodra ze zijn geschreven, worden de volledige veldnotitiegegevens opgeslagen, beheerd en geanalyseerd binnen NVivo computer software.

Beoordeling van voorschrijfgegevens en relevante documentatie ter plaatse:

Met de hulp van onderzoekspersoneel en lokale medewerkers op elke locatie zal de onderzoeker geanonimiseerde gegevens over de voorschrijffrequentie van alle voorschrijvende paramedici op elke locatie van de afgelopen 12 maanden verzamelen en beoordelen. Frequentiegegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS om beschrijvende statistieken te genereren.

Er zal ook relevante locatiedocumentatie ter beoordeling worden opgevraagd, zoals onafhankelijk voorschrijfbeleid, paramedische functiebeschrijvingen en rolspecificaties, interne voorschrijfformules en organisatorische begeleiding voor paramedische voorschrijvers op de locatie. Alle relevante documenten worden in NVivo geïmporteerd en naast de veldnotitiegegevens gecodeerd en gecategoriseerd.

Casestudy-interviews:

Er zullen ook semi-gestructureerde casestudy-interviews worden gehouden met een aantal medewerkers op elke case-site, om hun standpunten en percepties met betrekking tot PIP te onderzoeken. Na het verkenningswerk en de betrokkenheid bij potentiële locaties wordt verwacht dat er tussen de 10 en 15 interviews per locatie zullen worden afgenomen gedurende de periode van gegevensverzameling van 6 tot 8 maanden. Er werd samengewerkt met locatiepersoneel en deskundige adviseurs van het College of Paramedics Medicines and Prescribeing Special Interest Group om het potentiële scala aan interviewdeelnemers te bespreken. Hiertoe behoren dus senior- en junior-artsen, onafhankelijke voorschrijfleiders binnen de organisatie, klinische managers, klinische directeuren en andere gezondheidszorgprofessionals op de locatie, inclusief verpleegkundigen en niet-voorschrijvende paramedici.

Hoewel dit betrokkenheidswerk is gebruikt als onderdeel van het onderzoeksontwerpproces, zal er in het veld aanvullend werk worden ondernomen om potentiële deelnemers te identificeren, door aanbevelingen te vragen aan de geworven voorschrijvende paramedici en aan eventuele geworven interviewdeelnemers. Alle potentiële deelnemers die worden geïdentificeerd door de gerekruteerde voorschrijvende paramedici of interviewdeelnemers, zullen worden gecontacteerd door lokale medewerkers, zoals klinische en onderzoeksmanagers, via hun e-mailadres van de organisatie. Lokale sitemedewerkers of onderzoekspersoneel wordt gevraagd een introductie-e-mail naar hen te sturen, die een deelnemersinformatieblad en een toestemmingsformulier zal bevatten. Potentiële deelnemers aan het interview wordt gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen en per e-mail terug te sturen naar de onderzoeker als zij willen deelnemen. Lokale medewerkers sturen met tussenpozen van twee weken maximaal twee herinneringsmails naar potentiële deelnemers. Medewerkers die weigeren deel te nemen, ontvangen geen verdere herinneringsmails.

Verwacht wordt dat de interviews 15 tot 30 minuten zullen duren en zullen worden afgenomen wanneer het personeel niet direct betrokken is bij de patiëntenzorg. Dit kan tijdens rustpauzes, tussen patiëntengevallen of tijdens toedieningstijd zijn. De sollicitatiegesprekken zullen ofwel face-to-face op locatie plaatsvinden, ofwel via videoconferenties zoals Microsoft Teams, om flexibel met het personeel om te kunnen gaan. Dit omvat onder meer de mogelijkheid om deelnemers te interviewen die niet ter plaatse zijn, wanneer het hen uitkomt. Er zal toestemming worden gevraagd aan de deelnemers om de interviews op te nemen, om transcriptie en analyse te vergemakkelijken. Zodra dit proces is voltooid, worden de opnames verwijderd. Zowel voor face-to-face als online interviews worden audio-opnames gemaakt op een iPad Pro. Audiogegevens worden gesynchroniseerd en opgeslagen op een beveiligd Universitair OneDrive-account en niet lokaal op het apparaat. Verder is het toestel beveiligd met een complex wachtwoord en Face ID-technologie. Alleen de onderzoeker heeft toegang tot dit apparaat, zowel in het veld als wanneer het niet in gebruik en opgeslagen is, en zijn thuisadres.

Interviews worden begeleid door een gids voor interviewonderwerpen, opgesteld rond de onderzoeksvraag en -doelstellingen. Het interview zal echter door de deelnemers worden geleid, aangezien de focus en de inhoud waarschijnlijk zullen variëren, afhankelijk van de specifieke rol van de deelnemers. Interviews met artsen kunnen zich bijvoorbeeld meer richten op medische ondersteuning voor PIP, terwijl interviews met locatiemanagers zich kunnen richten op organisatorische ondersteuning voor PIP. De topicgids voor het interview is gebaseerd op de topicgids en interviewgegevens uit de belangrijkste interviews met belanghebbenden die eerder zijn afgenomen.

Observaties van de vergadering:

Tijdens de dataverzamelingsperiode zal ook worden gezocht naar mogelijkheden om relevante bijeenkomsten te observeren. Bijvoorbeeld vergaderingen over geneesmiddelenbeheer/beheer. Er wordt ook verwacht dat een deel van deze bijeenkomsten online zal plaatsvinden. De aanpak voor het verzamelen van gegevens tijdens deze bijeenkomsten zal dezelfde zijn als voor de observaties van niet-deelnemers, waarbij korte aantekeningen of aantekeningen worden gemaakt die na de bijeenkomst zullen worden uitgebreid via meer gedetailleerde veldnotities. Om dit proces te vergemakkelijken, zal de onderzoeker verzoeken om een ​​audio-opname van de bijeenkomst. Indien dit wordt toegestaan, worden de audio-opnamen verwijderd zodra de gedetailleerde veldnotities zijn geschreven, wederom met behulp van automatische transcriptiesoftware, gecombineerd met nauwkeurigheidscontroles door de onderzoeker.

Gegevensanalyse:

De volledige veldnotities van observaties en informele gesprekken met voorschrijvende paramedici, geobserveerde bijeenkomsten en transcripties van case study-interviews, naast relevante uittreksels uit locatiedocumenten, zullen worden gebruikt om gegevens uit alle bronnen te trianguleren en om een ​​gedetailleerde of ‘dikke beschrijving’ van het onderzoek te produceren. setting en haar deelnemers. Veldnotitiegegevens zullen worden gebruikt ter ondersteuning van de voortdurende beoordeling door de onderzoeker en hun begeleidingsteam, om ervoor te zorgen dat in elk geval gegevensverzadiging is bereikt. Indien nodig zullen aanvullende observatiediensten met de deelnemers worden onderhandeld,

Gegevens uit deze bronnen zullen worden gecodeerd en gecategoriseerd binnen de NVivo-computersoftware, om een ​​proces van concept mapping te vergemakkelijken, waarbij wordt onderzocht of en hoe elk gecodeerd item tot een bepaalde categorie behoort, waarbij de overeenkomsten en verschillen met andere gecategoriseerde gegevens worden opgemerkt. inclusief gegevens van andere casestudysites. Het op deze manier coderen en categoriseren van de gegevens zal een inductieve benadering voor het genereren van thema's of typologieën vergemakkelijken. NVivo-software zal worden gebruikt om deze onderzoeksgegevens op te slaan en te beheren en zal het data-analyseproces van codering, categorisering, concept mapping en het genereren van thema's of typologieën in de dataset vergemakkelijken. Alle onderzoeksgegevens worden geanonimiseerd voordat ze naar Nvivo worden overgedragen en deelnemers krijgen een unieke identificatie toegewezen (deelnemernummer en basisgegevens van hun rol, bijvoorbeeld het voorschrijven van paramedicus-1).

Er zal triangulatie van gegevens binnen elke locatie worden uitgevoerd, waarbij gegevens uit de begeleide gesprekken, casestudy-interviews, observaties van niet-deelnemers, observaties van vergaderingen, documentaire analyses en voorschrijfgegevens worden geanalyseerd en vergeleken om convergerende onderzoekslijnen te ontwikkelen. Er zal ook een cross-case analyse van casestudylocaties worden uitgevoerd om te beoordelen of en hoe de gegevens van elk geval elkaar repliceren of contrasteren. Case study data-analyse zal worden geproduceerd met behulp van zowel een verhalende vorm als het gebruik van matrices, waarbij gegevens in een visuele matrix van categorieën worden geplaatst om analyse en de identificatie van patronen, inzichten of concepten te vergemakkelijken.

Als onderdeel van een convergent ontwerp met gemengde methoden zullen de kwantitatieve casestudygegevens, in de vorm van voorschrijffrequentiestatistieken en de kwalitatieve gegevens uit veldnotities, worden geïntegreerd door middel van narratieve analyse, gezamenlijke weergaven en het gebruik van matrices, om de integratie van de casestudygegevens te vergemakkelijken. met de eerdere onderzoekswerkpakketten van een kritische narratieve beoordeling en interviews met belangrijke belanghebbenden. NVivo-software zal worden gebruikt om alle onderzoeksgegevens tijdens het onderzoek op te slaan en te beheren en om het data-analyseproces te vergemakkelijken.

Adam Bedson, Clinical Doctoral Research Fellow, (NIHR302127) wordt voor dit onderzoeksproject gefinancierd door Health Education England (HEE) / National Institute for Health Research (NIHR). De standpunten die in gerelateerde publicaties/outputs worden uitgedrukt, zijn die van de auteurs en niet noodzakelijkerwijs die van het NIHR, de NHS of het Britse ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg.