Korte gedragsmatige lerarenopleiding voor gedragsproblemen (PAINT-T)

INLEIDING EN RATIONALE

Gedragsproblemen, zoals onoplettend, impulsief, hyperactief, oppositioneel en/of agressief gedrag, komen veel voor bij kinderen en adolescenten en zijn een van de meest voorkomende redenen voor verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg. Als de problemen niet worden behandeld, kunnen ze verergeren, uitgroeien tot stoornissen en kinderen het risico geven op daaropvolgende negatieve gevolgen, zoals schooluitval, criminaliteit, middelengebruik en/of depressie. Idealiter zou de behandeling de escalatie van problemen moeten voorkomen, de behoefte aan lange en intensieve behandelingen (waaronder antipsychotica of andere medicatie) moeten verminderen en de maatschappelijke kosten moeten verlagen.

Gedragsgerichte lerarenopleidingen zijn een veelbelovende interventie om de gedragsproblemen van kinderen op school te behandelen. In Nederland zijn er momenteel geen korte en individuele lerarenopleidingsinterventies beschikbaar voor deze groep kinderen. Bestaande programma's zijn zelfhulpinterventies, lange programma's die niet zijn afgestemd op de behoeften van de individuele leerkracht en het kind, of programma's die zich richten op peer-support. Er is dus dringend behoefte aan korte, toegankelijke en individueel toegesneden lerarenopleidingen.

Om aan deze behoefte tegemoet te komen, zullen de onderzoekers een kort, individueel op maat gemaakt trainingsprogramma voor gedragsleraren evalueren, gebaseerd op effectieve trainingselementen die in ons eerdere werk zijn geïdentificeerd. Uit ons vorige project bleek dat de effecten van een korte lerarenopleiding op gedragsproblemen veelbelovend waren, terwijl de uitval van leraren laag was. Leraren waren vooral positief over de korte duur van de training en de focus van het programma op het afstemmen van de inhoud van het programma op de individuele problemen die leraren en/of het kind ervaren.

DOELSTELLINGEN

Hoofddoel:

• Het onderzoeken van de effectiviteit op korte termijn van een kort, individueel op maat gemaakt trainingsprogramma voor gedragsleraren over de ernst van vier dagelijks beoordeelde doelgedragingen in specifieke klassituaties.

Secundaire doelstellingen:

• Om de effectiviteit van de lerarenopleiding op de korte termijn te onderzoeken op secundaire uitkomstmaten: de ernst van dezelfde vier dagelijks beoordeelde doelgedragingen in andere klassituaties, gedragsproblemen van het kind op school en thuis, het aantal gedragsproblemen van het kind op school, school die door de leraar als lastig wordt beoordeeld, en de beperkingen van het kind in de schoolsituatie, de kwaliteit van de leraar-leerlingrelatie, het gevoel van effectiviteit van leraren en de gedragsmanagementstrategieën van leraren.
• Het onderzoeken van de effectiviteit op langere termijn van de lerarenopleiding op de primaire en secundaire resultaten.

STUDIEONTWERP

De onderzoekers zullen een tweearmige, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren. Leraren worden willekeurig toegewezen (eenvoudige randomisatie) aan (a) drie sessies van een korte lerarenopleiding met practice as usual (PAU), of (b) alleen PAU. De randomisatie zal worden uitgevoerd door een gemaskerde onderzoeksassistent, die niet betrokken is bij het onderzoek, aan de hand van een door de computer gegenereerde gerandomiseerde lijst.

De onderzoekers zullen de proef inbedden in de Nederlandse reguliere geestelijke gezondheidszorg en Nederlandse scholengemeenschappen. Aan het onderzoek zullen meerdere scholengemeenschappen en minimaal twee GGZ-centra in Nederland deelnemen.

In de interventieconditie worden primaire en secundaire uitkomstmaten beoordeeld vóór randomisatie (T0), één week na voltooiing van de training (T1) en drie maanden na T1 (T2). In de PAU-conditie zullen primaire en secundaire uitkomstmaten worden beoordeeld vóór randomisatie (T0) en 8 weken na T0 (T1). T2 is niet van toepassing op de PAU-conditie, omdat de korte lerarenopleiding na T1 indien nodig in de PAU-conditie kan worden gegeven. Indien T1 in een schoolvakantieperiode valt, wordt de meting uitgevoerd in de eerste week na de schoolvakantie.

TIJDSSPANNE

November 2023: start met de werving, screening en inclusie van leraren en kinderen, start met het uitvoeren van interventies.

November 2023-juli 2025: voortdurende contacten met deelnemende GGZ-organisaties en scholensamenwerkingen; rekrutering, screening en inclusie van leraren en kinderen; interventies uitvoeren en metingen uitvoeren; supervisie van therapeuten; getrouwheidscontroles; andere projectmanagementactiviteiten.

Juli 2025-februari 2028: gegevenscontroles en -analyse, verspreiding van resultaten.

STUDIEBEVOLKING

Deelnemers zijn Nederlandse basisschoolleraren van kinderen die storend gedrag vertonen in de klas van groep 1 tot en met groep 8. De leerkrachten werken op een reguliere basisschool, een basisschool voor speciaal onderwijs of een school voor speciaal onderwijs. De leraren (1) hebben op school hulp gezocht bij het omgaan met het storende gedrag van het kind, of (2) hebben een kind in de klas waarvan de verzorgers hulp zochten bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg voor het storende gedrag van hun kind dat op school vertoonde. Om de generaliseerbaarheid van de resultaten te vergroten, streven de onderzoekers ernaar een diverse steekproef van de Nederlandse populatie van kinderen met storend gedrag te omvatten, dus uit een breed leeftijdsbereik (4-13 jaar), van beide geslachten, en van alle culturele en sociaal-economische achtergronden.

BEOORDELING VAN DE STEEKPROEFGROOTTE

In ons eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (met zeer ervaren therapeuten en geen actieve interventies in de controlegroep) vonden de onderzoekers grote kortetermijneffecten op de dagelijkse beoordeling van gedragsproblemen in de interventiegroep vergeleken met de wachtlijst (bereik van Cohen's d van .86 tot . 98 ;). Voor de huidige studie schatten de onderzoekers het kortetermijneffect van de korte lerarenopleiding in vergelijking met PAU op onze primaire uitkomstmaat op zijn minst klein tot middelgroot (d = .35), omdat minder ervaren therapeuten de training zullen verzorgen en kinderen in beide aandoeningen actieve interventies of ondersteuning kunnen krijgen.

De onderzoekers voerden een poweranalyse uit (gebaseerd op één primaire uitkomst) met behulp van G*Power-software. Gebaseerd op de effectgrootte van d = .35, twee groepen en twee herhaalde maten, met r = .60 tussenmetingsrelatie, een macht van .80 en alpha = .05, de onderzoekers hebben 27 deelnemers per groep nodig, wat resulteert in een totaal van 54 deelnemers. De onderzoekers hebben de steekproefomvang met 10% vergroot, omdat de onderzoekers over geneste gegevens beschikken, wat resulteert in 30 deelnemers per groep, wat leidt tot een totaal van 60 deelnemers.

BEHANDELING VAN ONDERWERPEN

Korte lerarenopleiding De korte lerarenopleiding bestaat uit drie sessies. De eerste twee sessies duren beide 120 minuten, de derde sessie een uur. Deze drie sessies worden gespreid over maximaal zes weken. Tussen de sessies door wordt aan docenten gevraagd wat materiaal te lezen en het plan uit te voeren zoals dat tijdens de sessie is gemaakt.

Het lerarenopleidingsprogramma maakt gebruik van de gedragstechnieken die in een microtrial van onze groep en in de bredere literatuur als effectief zijn geïdentificeerd voor gedragsproblemen. Het programma combineert technieken voor stimuluscontrole en contingentiebeheer die afzonderlijk de gedragsproblemen in de vorige microtrial verminderden.

In de screeningsfase geeft de docent aan welke vier dagelijks voorkomende doelgedragingen in welke specifieke situaties hij het liefst in de training aan de orde wil stellen. Deze gedragingen en situaties worden naar de trainer gestuurd.

Het programma bestaat uit vier stappen. Ten eerste zal er psycho-educatie worden gegeven over executieve functieproblemen en motivatieproblemen die kunnen voorkomen bij kinderen met gedragsproblemen. Ten tweede zullen de trainer en de docent met behulp van functionele analyses beslissen welke van de beschikbare technieken het meest afgestemd zijn op het eerste doelgedrag in een specifieke situatie die individuele docenten ervaren met hun leerling. Ten derde maken trainer en docent een actieplan voor het doelgedrag in de specifieke situaties waarin deze technieken aan bod komen en aan de docent worden uitgelegd. Ten vierde wordt het actieplan geoefend door middel van rollenspellen en krijgt de leerkracht de opdracht dit plan zo snel mogelijk in de klas te implementeren. In de tweede sessie worden de stappen herhaald voor een tweede probleemgedrag. In de derde sessie evalueren de trainer en de docent beide plannen en bespreken ze hoe de gedragstechnieken die blijken te werken kunnen worden gehandhaafd en gegeneraliseerd.

Trainers die de korte lerarenopleiding verzorgen zijn psychologen met een masterdiploma psychologie of pedagogische wetenschappen, professionals in de geestelijke gezondheidszorg op hbo-niveau met een postmaster cognitieve gedragstraining, of andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg van scholen die (1) ervaring hebben met het ondersteunen van docenten en (2) kennis hebben over gedragstherapie en psychopathologie, blijkend uit een afgeronde hbo-opleiding inclusief (of aanvullend) minimaal 150 uur onderwijs over gedragstherapie en psychopathologie.

De trainers moeten deelnemen aan een eendaagse training verzorgd door twee deskundigen op het gebied van gedragsmatige ouder- en lerarenopleiding, waarbij hen wordt gevraagd de materialen aandachtig te lezen en een video in te dienen waarin zij bepaalde aspecten van de training demonstreren. Zij krijgen op deze video feedback van de experts of onderzoekers.

Practice as usual PAU kan elke ondersteuning of behandeling omvatten zoals deze regelmatig wordt geboden door centra voor geestelijke gezondheidszorg, scholen, scholengemeenschappen en/of andere organisaties, met uitzondering van farmacologische behandeling voor gedragsproblemen van kinderen en/of training/ondersteuning van gedragsleraren. PAU kan ook impliceren dat er geen ondersteuning of behandeling is. Er zijn geen criteria voor professionals die PAU aanbieden.

METHODEN

Demografische informatie over het kind en de verzorgers wordt verzameld met een zelf samengestelde vragenlijst (gerapporteerd door de verzorgers) met vragen over de leeftijd en het geslacht van het kind en de verzorgers, de opleidingsachtergrond van de verzorgers en (mogelijke) psychische stoornissen van het kind. Ook beantwoordt de leerkracht een zelf samengestelde vragenlijst met vragen over leeftijd, geslacht en opleidingsachtergrond.

MODERATOREN

Als kandidaat-moderators van behandelingseffecten zullen de onderzoekers onderzoeken:

• Klas grootte;
• Behandelverwachting van de docent, gemeten met de Nederlandse vertaling van de Credibility and Expectancy-scale van de door de docent beoordeelde Credibility and Expectancy Questionnaire (CEQ);
• Door ouders gerapporteerde kindbeloningsresponsiviteit en strafgevoeligheid, zoals gemeten met de Reward Responsiveness Scale en de Punishment Sensitivity Schale of the Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire for Children (SPSRQ-C);
• Differentiële gevoeligheid, zoals gemeten met de Nederlandse vertaling van de door zorgverleners beoordeelde Hoog Sensitieve Kindschaal (HSC);
• Emotieregulatie, zoals gemeten met de subschaal emotieregulatie van de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF-2);
• Ernst van gedragsproblemen van het kind in de klas op T0 (intensiteitsschaal van de Nederlandse vertaling van de Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory-Revised; SESBI-R);
• Kwaliteit van de leraar-leerlingrelatie (TSRS) op T0;
• Door de leraar gerapporteerde frequentie van het gebruik van ondersteunende en niet-ondersteunende managementstrategieën (TSQ) op T0.

STUDIEPROCEDURES

Leraren worden geworven via:

(1) Schoolsamenwerkingen, waarbij leraren hulp zoeken voor gedragsproblemen van een van hun leerlingen; (2) Centra voor geestelijke gezondheidszorg, waar de verzorger(s) van het kind en/of de betrokken artsen kunnen aangeven dat er hulp nodig is bij gedragsproblemen van het betreffende kind op school.

1. Rekrutering via scholenamenwerkingen:

   Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die op scholen werken, zullen leraren die hulp zoeken bij gedragsproblemen van een kind over het onderzoek informeren. Als een leerkracht geïnteresseerd is om aan het onderzoek deel te nemen, neemt de zorgverlener of de leerkracht contact op met de verzorger(s) van het kind en informeert de leerkracht over het onderzoek. Tot de verzorgers kunnen behoren ouders met ouderlijke rechten of wettelijke voogden over het kind. Zorgverleners en docenten die geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek moeten toestemming geven om hun contactgegevens met de onderzoeker te delen via de gezondheidszorgprofessional van de school. De onderzoekers zullen deze contactgegevens gebruiken om docenten en zorgverleners verder te informeren over het onderzoek. Als een leerkracht mee wil doen en de zorgverleners daar ook mee instemmen, wordt hen beiden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven. Beide verzorgers (indien aanwezig) van het kind moeten toestemming geven. Als het kind 12 jaar of ouder is, moet het kind ook geïnformeerde toestemming geven. Standaard hebben leerkrachten, verzorgers en kinderen van 12 jaar of ouder minimaal 14 dagen de tijd om te beslissen over deelname en om eventuele vragen aan de onderzoekers te stellen.

2. Rekrutering via centra voor geestelijke gezondheidszorg:

Artsen van de deelnemende GGZ-centra, die betrokken zijn bij de behandeling van een kind dat op school gedragsproblemen vertoont, zullen de verzorger(s) van het kind informeren over het onderzoek. Als de zorgverleners geïnteresseerd zijn in deelname van de leerkracht van hun kind aan het onderzoek, neemt de arts of zorgverleners vervolgens contact op met de leerkracht en informeert hem of haar over het onderzoek. Geïnteresseerde zorgverleners en docenten kunnen via de arts toestemming geven om hun contactgegevens met de onderzoeker te delen. De onderzoekers zullen deze contactgegevens gebruiken om docenten en zorgverleners verder te informeren over het onderzoek. Als leraren willen meedoen en de zorgverleners het ook eens zijn, wordt hen beiden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven. Aan beide verzorgers (indien aanwezig) van het kind wordt toestemming gevraagd. Als het kind 12 jaar of ouder is, wordt het kind ook gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven. Standaard hebben leerkrachten, verzorgers en kinderen van 12 jaar of ouder minimaal 14 dagen de tijd om te beslissen over deelname en om eventuele vragen te stellen aan de onderzoekers.

Voor docenten duurt het invullen van de vragenlijsten op T1 en T2 maximaal 30 minuten. Op T0 worden voor de beoogde moderatieanalyses aanvullende vragenlijsten afgenomen (10 minuten extra, totaal maximaal 40 minuten). De telefoontjes naar de docent duren elk twee tot drie minuten, op vier aaneengesloten dagen per meetmoment.

Voor zorgverleners duren de vragenlijsten op T1 en T2 maximaal 15 minuten. Op T0 worden voor de beoogde moderatieanalyses aanvullende vragenlijsten afgenomen (10 minuten extra, totaal maximaal 25 minuten).

STATISTISCHE ANALYSE

PRIMAIRE EN SECUNDAIRE STUDIEPARAMETERS

De gegevens zullen worden geanalyseerd op een ‘intention-to-treat’-basis. Verschillen in demografische variabelen tussen de onderzoeksarmen zullen worden geanalyseerd met ANOVA's (continue variabelen) of chi-kwadraattoetsen (categorische variabelen). Om de effecten van de interventie op de primaire en secundaire uitkomsten te onderzoeken, zullen de onderzoekers analyses op meerdere niveaus uitvoeren (gemengde modellering). Bij gemengde modelanalyses wordt rekening gehouden met ontbrekende gegevens (Twisk et al., 2013). De onderzoekers testen een multilevelmodel met drie niveaus: uitkomsten (niveau 1), genest in kinderen (niveau 2), genest in trainers (niveau 3). Voor trainers (niveau 3) zullen de onderzoekers testen of het opnemen van het niveau zal resulteren in een betere modelfit. Indien dit niet het geval is, wordt er geen rekening gehouden met het niveau.

MODERATOREN

Om de invloed van kandidaat-matigende variabelen op de behandeleffecten te beoordelen, zullen de onderzoekers deze variabelen als interactie-effecten opnemen in de multilevel-analyse.

ETHISCHE OVERWEGINGEN

Het risico op lichamelijke of geestelijke schade veroorzaakt door de studie is zeer laag en niet hoger te verwachten dan wat verwacht mag worden in de dagelijkse praktijk van de leraar of in het dagelijkse schoolleven van de leerlingen. De onderzoekers zullen uitsluitend gebruik maken van conventionele methoden en interventies. Het onderzoek is ingebed in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en samenwerking tussen scholen.

De kinderen worden niet direct bij het onderzoek betrokken. Zij zullen niet aanwezig zijn tijdens de korte lerarenopleidingen en alle maatregelen zullen door ouders of leerkrachten gerapporteerde maatregelen zijn.

Leraren, verzorgers en/of kinderen van 12 jaar of ouder kunnen op elk moment en om welke reden dan ook besluiten de studie te verlaten als zij dat zonder enige gevolgen willen.

Voor debriefing kunnen leraren, verzorgers en kinderen van 12 jaar of ouder die meer willen weten over de resultaten van het onderzoek, deze informatie opvragen bij de onderzoekers nadat het onderzoek is afgerond. Het gaat hier uitsluitend om informatie op groepsniveau. De onderzoekers zullen docenten en zorgverleners in de informatiebrief informeren over de mogelijkheid om deze informatie op te vragen.

ADMINISTRATIEVE ASPECTEN, TOEZICHT EN PUBLICATIE

BEHANDELING EN OPSLAG VAN GEGEVENS EN DOCUMENTEN

Digitale gegevens, zowel ruwe als verwerkte/geanalyseerde gegevens, worden opgeslagen in een studiespecifieke, sterk beveiligde map binnen het Accare-netwerk. Deze studiespecifieke map is alleen toegankelijk voor onderzoekers die betrokken zijn bij dit onderzoek.

Alle telefoon- en vragenlijstgegevens en verwerkte audiobestanden (die worden gebruikt om de integriteit van de behandeling te beoordelen, zie hieronder voor meer details) worden opgeslagen in één gepseudonimiseerd bestand, dat vergezeld gaat van een 'leesmij'-tekstbestand dat een codeboek bevat waarin de betekenis van alle variabelen. Het bestand bevat afzonderlijke pagina's ('tabbladen') voor alle verschillende uitkomstvariabelen op alle verschillende tijdstippen. Er wordt een apart logboekbestand aangemaakt waarin alle beslissingen worden gedocumenteerd die tijdens het proces worden genomen, van ruwe tot gepubliceerde gegevens. Oude versies van al deze documenten worden opgeslagen en de documentnamen bevatten hun datum om versiebeheer te garanderen.

Het beheer van de gegevens en de toegangsrechten liggen bij de hoofdonderzoekers van het onderzoeksproject.

Toegangsrechten worden gecontroleerd door de hoofdonderzoekers van het onderzoeksproject. Ruwe gegevens met identificeerbare informatie zoals het aparte log met patiëntidentificatienummer en studiecode worden strikt gescheiden gehouden van de verwerkte gegevens (in een aparte map) en zijn alleen toegankelijk voor de begeleiders, onderzoeksassistenten en promovendus. De verwerkte, gepseudonimiseerde gegevens worden beschikbaar gesteld voor collega-onderzoekers en beschikbaar gesteld (beperkte toegang) voor hergebruik. Verzoeken tot hergebruik van gegevens na afronding van het onderzoeksproject worden beoordeeld door hoofdonderzoekers BvdH, TD en ML, die nagaan of de onderzoeksvraag binnen de reikwijdte van de geïnformeerde toestemming valt.

Nadat het onderzoeksproject is voltooid (d.w.z. na het verzamelen van de gegevens, de gegevensanalyse en het publiceren van artikelen) worden alle geanonimiseerde (d.w.z. de link met identificeerbare informatie wordt verwijderd) digitale gegevens overgebracht naar een studiespecifieke map voor de lange termijn. opslag binnen het Accare-netwerk. De map is alleen toegankelijk voor de hoofdonderzoekers en voor bevoegd personeel na goedkeuring van de hoofdonderzoekers. Deze dataopslagomgeving maakt een zorgvuldig toegangsbeheer mogelijk en is alleen toegankelijk met gebruikersnaam en wachtwoord. Er wordt dagelijks automatisch een back-up gemaakt van de gegevensopslag.

Alle onderzoeksgegevens worden bewaard gedurende 15 jaar nadat de gegevensverzameling is voltooid (dat wil zeggen dat de laatste onderzoeksbeoordeling voor de laatste patiënt is uitgevoerd). Ruwe audiobestanden, die mogelijk persoonlijke informatie bevatten, worden gedurende 15 jaar bewaard in een gecodeerde map.

TOEZICHT EN KWALITEITSBORGING

Niet toepasbaar.

INERVENTIE INTEGRITEIT

De integriteit van de interventie zal worden beoordeeld aan de hand van een aangepaste versie van de procedures van Abikoff. Alle interventiesessies worden op audio opgenomen. Voor iedere trainer wordt de eerste sessie gecontroleerd en krijgt hij of zij feedback over de integriteit en betrouwbaarheid van de interventie door een cognitief gedragstherapeut met ruime ervaring in de opleiding van gedragsleraren.

Verder zullen audiobanden van een subset van willekeurig geselecteerde sessies tijdens het onderzoek door onafhankelijke beoordelaars worden beoordeeld op interventie-integriteit en betrouwbaarheid. Bovendien moeten de trainers na elke sessie een betrouwbaarheidschecklist invullen waarin hen wordt gevraagd welke onderwerpen aan bod zijn gekomen.