Point-of-care-echografie en co-loading bij patiënten met door de wervelkolom geïnduceerde hypotensie en hartziekten

Oudere patiënten (leeftijd> 70 jaar) met een proximale femurfractuur die gepland waren voor orthopedisch chirurgisch herstel onder spinale anesthesie werden gerecruteerd. De medische geschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram (ECG) en röntgenonderzoek werden uitgevoerd tijdens de preoperatieve beoordeling en aangevuld met specifieke onderzoeken (bijv. troponine, pro-BNP-waarden, coronaire angiografie, myocardiale perfusiescintigrafie, echocardiografisch onderzoek of stresstests) volgens de aanbevelingen van cardiologen. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten of hun surrogaten.

Op basis van een cardiologisch consult werd de initiële screening van patiënten gebruikt om de patiënten te identificeren die stadium B of C van de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) waren en bij wie de hartziektestatus werd gecompenseerd. Patiënten met tachycardie (hartslag > 100 slagen/min), atriumfibrilleren of linkerbundeltakblok op ECG en patiënten bij wie de diagnose matige tot ernstige of ernstige tricuspidalis- of mitralisklepregurgitatie, ernstige aorta- of mitralisklepstenose, ernstige pulmonale hypertensie, rechterhart mislukkingen werden niet gerekruteerd. Bij patiënten die aan de bovenstaande criteria voldeden, werd voorafgaand aan de spinale anesthesie een TTE-onderzoek gepland.

Basismetingen van de bloeddruk. Bij alle deelnemers werd de cardiovasculaire medicatie behalve bètablokkers niet gegeven op de dag van de operatie. Medicijnen met een gestandaardiseerd doseringstijdstip eenmaal per dag (bijv. angiotensine-converting-enzymremmer) werden 24 uur vóór de operatie stopgezet. Bij aankomst in de operatiekamer (preparatieruimte) werd standaard niet-invasieve monitoring (continu ECG, niet-invasieve bloeddrukmetingen om de drie minuten en SPO2) toegepast. Voorafgaand aan de plaatsing van 20/18G intraveneuze en verblijfskatheters in de radiale slagader werden drie opeenvolgende MAP-metingen geregistreerd, en hun gemiddelde werd als referentiewaarde gebruikt.

Preoperatief echocardiografisch onderzoek. Na basislijn-MAP-metingen en voorafgaand aan de inductie van de spinale anesthesie werd een volledig TTE-onderzoek uitgevoerd met de volgende weergaven: parasternale lange (LAX) en korte as (SAX), apicale 4-kamer (4CH), inclusief ook de "RV-gerichte view", apicale 2-kamer (2CH), apicale 3-kamer (3CH) en subcostale IVC (SUB-IVC). 13,14 Alle gegevens werden opgeslagen voor offline analyse. De artsen die de gegevens analyseerden, waren allemaal competent bij TTE. De LV-EF werd geschat met behulp van de Simpson-schijfmethode door metingen uit te voeren van LV-volumes in de 2CH- en 4CH-weergaven. In suboptimale beelden werden ultrasone contrastmiddelen gebruikt om de definitie van de endocardiale grens te verbeteren. (SonoVue: Bracco, Milaan, Italië en Optison: GE, Helthcare, VS).

Om de functie van het rechterventrikel (RV) te beoordelen, werden de "RV-gerichte weergave" en de SUB-IVC-weergaven verkregen. De FAC (tweedimensionaal surrogaat voor RV-EF) werd berekend met de volgende formule: 13 100 × (RV-gebied eind-diastolisch - RV-gebied eind-systolisch) / RV-gebied eind-diastolisch). De beoordeling en snelheid van de tricuspidalisregurgitatie werden beoordeeld volgens relevante richtlijnen.14 De LV-vuldrukken werden geschat aan de hand van de E/Em-ratio (E=pieksnelheid van de mitralisstroom in de vroege diastole, Em=het gemiddelde van de pieksnelheden in de vroege diastole van de laterale en septale mitralisannulus).11,15 Het slagvolume (SV) en de daaropvolgende slagvolume-index (SVI=SV/m2) van de LV werden beoordeeld met behulp van geautomatiseerde metingen van LV-volumes, volgens de formule SV = EDV-ESV, waarbij EDV = einddiastolisch LV-volume, en ESV = eindsystolisch LV-volume. Uit deze gegevens hebben we waarden afgeleid voor de beoordeling van het hartminuutvolume (CO) =SV x HR, en SVR =MAP x 80/CO, (MAP=gemiddelde arteriële bloeddruk, HR=hartslag).13 De IVC-metingen omvatten de maximale IVC-diameter aan het einde van de uitademing (dIVCmax), de IVCCI tijdens spontane, rustige ademhaling [(IVC maximale diameter - IVC minimale diameter)/IVC maximale diameter], en de verhouding tussen dIVCmax en IVCCI . 14 Alle gegevens werden digitaal opgeslagen en opgeslagen voor offline, postoperatieve analyse. Alle metingen werden twee keer herhaald (door een arts die niet op de hoogte was van de hemodynamische status van de patiënt) en hun rekenkundig gemiddelde werd voor de analyse genomen.

Protocol voor spinale anesthesie. Volgens de afdelingsrichtlijnen voor vasten mochten alle patiënten heldere vloeistoffen en vast voedsel ontvangen tot respectievelijk 2 en 8 uur vóór de inleiding tot spinale anesthesie. Er werd geen pre-spinale anesthesie vloeistoflading gegeven.

Echogeleide fascia iliaca of supra-inguinale fascia iliaca zenuwblokkades werden uitgevoerd vóór spinale anesthesie om pijn van de patiënt tijdens plaatsing in laterale positie te voorkomen. Voorafgaand aan de zenuwblokkade werd tien tot 20 mg propofol toegediend. Tijdens de operatie werden geen aanvullende sedatie/analgetica (bijvoorbeeld propofol- of remifentanilinfusie) toegediend.

Spinale anesthesie werd geïntroduceerd met een enkele intrathecale injectie van ropivacaïne (0,75% oplossing), variërend van 12 tot 18 mg (gemiddelde dosis 15 mg), afhankelijk van de leeftijd, kwetsbaarheid en BMI van de patiënt, met behulp van een naald van 22 of 25 gauge. De intrathecale injectie werd uitgevoerd in de tussenruimtes L2-L3, L3-L4 of L4-L5. Na subarachnoïdale injecties keerden alle patiënten onmiddellijk terug naar rugligging, behalve degenen met een hemi-artroplastiek aan de heup. Spinale anesthesie werd gevolgd door een continue intraveneuze infusie van 1,5 ml/kg/uur Lactaat Ringer-oplossing. De sensorische blokkade werd elke 10 minuten na de injectie beoordeeld (speldenpriktest) tot het einde van de operatie. De maximale dermatomale omvang van het sensorische blok werd gemeten. Spinale anesthesie werd gevolgd door een bolus van 5 mgr/kg en een continu intraveneus infuus van 1,5 ml/kg/uur Lactaat Ringer-oplossing.

Intraoperatieve bloeddrukmetingen en follow-up van patiënten. Na inductie van de spinale anesthesie werden continue, invasieve bloeddrukmetingen uitgevoerd en patiënten met MAP ≤ 65 mmHg, of met een verlaging ≥ 25% van de preoperatieve uitgangswaarden, werden als hypotensief beschouwd (tijdsinterval van lage MAP: 30 seconden, beoordelingsperiode van een lage MAP: vanaf de inductie van de spinale anesthesie tot het einde van de operatie). Zodra de patiënten hypotensie ervaarden (die aan de bovengenoemde criteria voldeden), werden de patiënten behandeld volgens het klinische oordeel van de behandelend anesthesioloog.

De verblijfsduur (LOS) in de PACU werd ook geschat en gedefinieerd als de tijd vanaf de opname van de patiënt tot het moment van ontslag uit de PACU. Patiënten die hemodynamisch stabiel waren tijdens de intraoperatieve periode, maar hypotensie in de PACU ervaarden, werden niet in aanmerking genomen in de statistische analyse.