Échographie au point de service et co-chargement chez les patients souffrant d'hypotension induite par la colonne vertébrale et de maladies cardiaques

Des patients âgés (> 70 ans) présentant une fracture du fémur proximal devant subir une réparation chirurgicale orthopédique sous anesthésie rachidienne ont été recrutés. Les antécédents médicaux des patients, l'examen physique, l'électrocardiogramme (ECG) et l'évaluation radiographique ont été réalisés lors de l'évaluation préopératoire et complétés par des examens spécifiques (par exemple, troponine, taux de pro-BNP, angiographie coronarienne, scintigraphie de perfusion myocardique, examen échocardiographique ou tests d'effort) selon les recommandations des cardiologues consultants. Le consentement éclairé a été obtenu des patients ou de leurs substituts.

Sur la base d'une consultation en cardiologie, le dépistage initial des patients a été utilisé pour identifier les patients de stade B ou C de l'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) dont le statut de maladie cardiaque était compensé. Patients présentant une tachycardie (fréquence cardiaque > 100 battements/min), une fibrillation auriculaire ou un bloc de branche gauche à l'ECG et ceux ayant reçu un diagnostic de régurgitation tricuspide ou mitrale modérée à sévère ou sévère, de sténose aortique ou mitrale sévère, d'hypertension pulmonaire sévère, de cœur droit l’échec n’a pas été recruté. Les patients qui remplissaient les critères ci-dessus devaient subir un examen ETT avant la rachianesthésie.

Mesures de base de la pression artérielle. Chez tous les participants, les médicaments cardiovasculaires, à l'exception des bêtabloquants, n'ont pas été administrés le jour de l'intervention chirurgicale. Médicaments à dose standardisée une fois par jour (par ex. inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) ont été arrêtés 24 heures avant l'intervention chirurgicale. À l'arrivée en salle d'opération (zone de préparation), une surveillance non invasive standard (ECG continu, mesures non invasives de la pression artérielle toutes les trois minutes et SPO2) a été appliquée. Avant la mise en place de cathéters d'artère radiale intraveineuse et à demeure 20/18G, trois mesures consécutives de MAP ont été enregistrées et leur moyenne a été utilisée comme valeur de référence.

Examen échocardiographique préopératoire. Après les mesures de base de la MAP et avant l'induction de la rachianesthésie, un examen ETT complet a été réalisé qui comprenait les vues suivantes : parasternal long (LAX) et court axe (SAX), apical à 4 chambres (4CH), incluant également le « RV-focalisé vue", apicale à 2 chambres (2CH), apicale à 3 chambres (3CH) et IVC sous-costale (SUB-IVC). 13,14 Toutes les données ont été enregistrées pour une analyse hors ligne. Les médecins qui ont analysé les données étaient tous compétents en TTE. Le LV-EF a été estimé par la méthode des disques de Simpson en effectuant des mesures des volumes LV dans les vues 2CH et 4CH. Dans les images sous-optimales, des agents de contraste échographiques ont été utilisés pour améliorer la définition des limites endocardiques. (SonoVue : Bracco, Milan, Italie et Optison : GE, Helthcare, États-Unis).

Pour évaluer la fonction du ventricule droit (RV), la « vue centrée sur le RV » et les vues SUB-IVC ont été acquises. Le FAC (substitut bidimensionnel pour RV-EF) a été calculé par la formule suivante : 13 100 × (RV-Area fin-diastolique - RV-Area fin-systolique) / RV-Area fin-diastolique). Le degré et la vitesse de la régurgitation tricuspide ont été évalués conformément aux lignes directrices pertinentes.14 Les pressions de remplissage du VG ont été estimées par le rapport E/Em (E = vitesse maximale du flux mitral au début de la diastole, Em = la moyenne des vitesses maximales au début de la diastole de l'anneau mitral latéral et septal).11,15 Le volume systolique (SV) et l'indice de volume systolique ultérieur (SVI = SV / m2) du VG ont été évalués à l'aide de mesures automatisées des volumes du VG, selon la formule SV = EDV-ESV, où EDV = volume diastolique final du VG et ESV = volume systolique final du VG. À partir de ces données, nous avons dérivé des valeurs pour l'évaluation du débit cardiaque (CO) = SV x HR et SVR = MAP x 80/CO (MAP = pression artérielle moyenne, HR = fréquence cardiaque).13 Les mesures de la VCI comprenaient le diamètre maximal de la VCI à la fin de l'expiration (dIVCmax), l'IVCCI pendant une respiration spontanée et calme [(diamètre maximal de la VCI - diamètre minimal de la VCI)/diamètre maximal de la VCI] et le rapport entre le dIVCmax et l'IVCCI. . 14 Toutes les données ont été enregistrées et stockées numériquement pour une analyse postopératoire hors ligne. Toutes les mesures ont été répétées deux fois (par un médecin qui ne connaissait pas l'état hémodynamique des patients) et leur moyenne arithmétique a été prise pour l'analyse.

Protocole de rachianesthésie. Conformément aux directives départementales de jeûne, tous les patients étaient autorisés à recevoir des liquides clairs et des aliments solides jusqu'à 2 et 8 heures avant l'induction à la rachianesthésie, respectivement. Aucune charge de liquide d'anesthésie pré-rachidienne n'a été administrée.

Des blocs nerveux du fascia-iliaque ou du fascia-iliaque supra-inguinal guidés par échographie ont été réalisés avant la rachianesthésie pour prévenir la douleur des patients lors du placement en position latérale. Dix à 20 mg de propofol ont été administrés avant les blocs nerveux. Aucun sédatif/analgésique supplémentaire (par exemple, perfusion de propofol ou de rémifentanil) n'a été administré pendant l'opération.

La rachianesthésie a été introduite avec une injection intrathécale unique de ropivacaïne (solution à 0,75 %) comprise entre 12 et 18 mg (dose moyenne 15 mg) selon l'âge, la fragilité et l'IMC des patients, à l'aide d'une aiguille de calibre 22 ou 25. L'injection intrathécale a été réalisée dans les espaces inter-L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Après les injections sous-arachnoïdiennes, tous les patients sont immédiatement revenus en décubitus dorsal, à l'exception de ceux ayant subi une hémi-arthroplastie de hanche. La rachianesthésie a été suivie d'une perfusion intraveineuse continue de 1,5 ml/kg/h de solution de Lactate Ringer. Le bloc sensoriel a été évalué toutes les 10 minutes après l'injection (test par piqûre d'épingle) jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale. L’étendue dermatomale céphalique maximale du bloc sensoriel a été mesurée. La rachianesthésie a été suivie d'un bolus de 5 mgr/kg et d'une perfusion intraveineuse continue de 1,5 ml/kg/h de solution de Lactate Ringer.

Mesures peropératoires de la tension artérielle et suivi des patients. Après l'induction de la rachianesthésie, des mesures continues et invasives de la pression artérielle ont été prises et les patients avec une MAP ≤ 65 mmHg, ou avec une réduction ≥ 25 % des valeurs préopératoires de base, ont été considérés comme hypotendus (intervalle de temps de MAP faible : 30 secondes, période d'évaluation de faible MAP : de l'induction de la rachianesthésie à la fin de l'intervention chirurgicale). Une fois que les patients ont présenté une hypotension (remplissant les critères ci-dessus), les patients ont été traités selon le jugement clinique de l'anesthésiologiste traitant.

La durée du séjour (LOS) en PACU a également été estimée et définie comme le temps écoulé entre l'admission des patients et le moment de leur sortie de la PACU. Les patients qui étaient hémodynamiquement stables pendant la période peropératoire, mais qui présentaient une hypotension à la PACU, n'ont pas été pris en compte dans l'analyse statistique.