Gondozási pont Ultrahang és társterhelés gerincvelői hipotenzióban és szívbetegségben szenvedő betegeknél

Idős (70 év feletti) betegeket vettek fel, akiknek proximális combcsonttörése volt, amelyet spinális érzéstelenítésben ortopédiai műtétre terveztek. A betegek anamnézisét, fizikális vizsgálatát, elektrokardiogramját (EKG) és röntgen kiértékelését a preoperatív felmérés során végezték el, amelyeket speciális vizsgálatokkal (pl. troponin, pro-BNP szint, koszorúér angiográfia, szívizom perfúziós szcintigráfia, echokardiográfiás vizsgálat, ill. stressztesztek) a kardiológus szaktanácsadó ajánlása szerint. Tájékozott beleegyezést szereztek a betegektől vagy helyettesítőiktől.

A kardiológiai konzultáció alapján a kezdeti betegszűrés során azonosították azokat a betegeket, akik az American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) B vagy C stádiumában voltak, és a szívbetegség állapota kompenzált volt. Tachycardiában (szívfrekvencia > 100 ütés/perc), pitvarfibrillációban vagy bal oldali köteg ágblokkban szenvedő betegek EKG-n, valamint azok, akiknél közepesen súlyos vagy súlyos tricuspidalis vagy mitralis billentyű regurgitációt, súlyos aorta- vagy mitralis szűkületet, súlyos pulmonális hipertóniát, jobb szívet diagnosztizáltak kudarcot nem vettek fel. Azoknál a betegeknél, akik megfeleltek a fenti kritériumoknak, a spinális érzéstelenítés előtt TTE-vizsgálatot végeztek.

Kiindulási vérnyomásmérés. A szív- és érrendszeri gyógyszereket a béta-blokkolók kivételével minden résztvevőnél nem adták meg a műtét napján. Szabványos adagolási idejű gyógyszerek naponta egyszer (pl. angiotenzin konvertáló enzim gátló) kezelését 24 órával a műtét előtt abbahagyták. A műtőbe (előkészítő terület) érkezéskor standard non-invazív monitorozást (folyamatos EKG, hárompercenkénti non-invazív vérnyomásmérés és SPO2) alkalmaztunk. A 20/18G intravénás és indwelling radialis artéria katéterek elhelyezése előtt három egymást követő MAP mérést rögzítettünk, és ezek átlagát használtuk referenciaértékként.

Preoperatív echokardiográfiás vizsgálat. A kiindulási MAP mérések után és a spinális érzéstelenítés bevezetése előtt teljes TTE-vizsgálatot végeztünk, amely a következő nézeteket foglalta magában: parasternális hosszú (LAX) és rövid tengely (SAX), apikális 4-kamrás (4CH), beleértve az "RV-fókuszált" nézet", apikális 2-kamrás (2CH), apikális 3-kamrás (3CH) és subcostalis IVC (SUB-IVC). 13,14 Minden adat mentve lett off-line elemzéshez. Az adatokat elemző orvosok mind kompetensek voltak a TTE-nél. Az LV-EF-t a Simpson-féle lemezes módszerrel becsülték meg, az LV térfogatának mérésével a 2CH és 4CH nézetben. A szuboptimális képeken ultrahang kontrasztanyagokat használtunk az endokardiális határ meghatározásának javítására. (SonoVue: Bracco, Milánó, Olaszország és Optison: GE, Helthcare, USA).

A jobb kamra (RV) funkciójának felméréséhez az "RV-fókuszált nézet" és a SUB-IVC nézeteket szereztük be. A FAC-t (az RV-EF kétdimenziós helyettesítője) a következő képlettel számítottuk ki: 13 100 × (RV-Area end-diastolés - RV-Area end-systolic) / RV-Area end-diastolés). A tricuspidalis regurgitáció osztályozását és sebességét a vonatkozó irányelvek szerint értékeltük.14 A bal kamrai töltési nyomásokat az E/Em arány alapján becsültük (E = mitrális áramlás csúcssebessége korai diastoleban, Em = csúcssebesség átlaga a laterális és septalis mitralis annulus korai diasztoléjában).11,15 Az LV lökettérfogatát (SV) és az azt követő lökettérfogat-indexet (SVI=SV/m2) az LV térfogatának automatizált mérésével határoztuk meg az SV = EDV-ESV képlet szerint, ahol EDV = végső diasztolés LV térfogat és ESV = vége szisztolés LV térfogat. Ezekből az adatokból származtattuk a perctérfogat (CO) =SV x HR és SVR =MAP x 80/CO, (MAP = átlagos artériás vérnyomás, HR = pulzusszám) értékeléséhez szükséges értékeket.13 Az IVC mérések tartalmazták az IVC maximális átmérőjét a kilégzés végén (dIVCmax), az IVCCI-t spontán, csendes, légzés közben [(IVC maximális átmérő - IVC minimális átmérő) / IVC maximális átmérő], valamint a dIVCmax és az IVCCI arányát. . 14 Minden adatot elmentünk és digitálisan tárolunk off-line, posztoperatív elemzéshez. Minden mérést kétszer megismételtünk (egy olyan orvos által, aki nem volt tisztában a betegek hemodinamikai állapotával), és ezek számtani átlagát vettük az elemzéshez.

Spinális érzéstelenítési protokoll. Az osztályok koplalási irányelveinek megfelelően minden beteg tiszta folyadékot és szilárd táplálékot kaphatott 2, illetve 8 órával a spinális érzéstelenítés megkezdése előtt. Prespinalis anesztézia folyadékterhelést nem adtak.

Ultrahanggal vezérelt fascia iliaca vagy supra-inguinalis fascia iliaca idegblokkokat végeztünk a spinális érzéstelenítés előtt, hogy megelőzzük a betegek fájdalmát az oldalsó pozícióban történő elhelyezés során. Az idegblokkok előtt 10-20 mg propofolt adtunk be. További szedációt/fájdalomcsillapítót (pl. propofol vagy remifentanil infúzió) nem adtak be a műtét során.

A spinális érzéstelenítést ropivakain (0,75%-os oldat) egyszeri intratekális injekciójával vezették be, 12-18 mg (átlagos dózis 15 mg) között, a betegek életkorától, gyengeségétől és BMI-értékétől függően, 22-es vagy 25-ös tűvel. Az intratekális injekciót az L2-L3, L3-L4 vagy L4-L5 inter-space-ben végeztük. A subarachnoidális injekciók után minden beteg azonnal visszafeküdt, kivéve a csípő-félízületi műtéten átesetteket. A spinális érzéstelenítést 1,5 ml/kg/óra Ringer-laktát oldat folyamatos intravénás infúziója követte. A szenzoros blokkot az injekció beadása után 10 percenként értékeltük (tűszúrási teszt) a műtét végéig. Megmértük a szenzoros blokk maximális fejhaladó dermatomális kiterjedését. A spinális érzéstelenítést 5 mgr/ttkg bolus és 1,5 ml/kg/h Ringer-laktát oldat folyamatos intravénás infúziója követte.

Intraoperatív vérnyomásmérés és betegkövetés. A spinális érzéstelenítés indukciója után folyamatos, invazív vérnyomásméréseket végeztek, és a MAP ≤ 65 Hgmm vagy a kiindulási preoperatív értékek ≥ 25%-os csökkenése esetén hipotenzisnek tekintették (alacsony MAP időintervalluma: 30 másodperc, értékelési időszak alacsony MAP esetén: a spinális érzéstelenítéstől a műtét végéig). Amint a betegek hipotenziót tapasztaltak (a fenti kritériumoknak megfelelve), a betegeket a kezelő aneszteziológus klinikai megítélése szerint kezelték.

A PACU-ban való tartózkodás hosszát (LOS) szintén megbecsülték, és a betegek felvételétől a PACU-ból való elbocsátásig eltelt időként határozták meg. Azokat a betegeket, akik hemodinamikailag stabilak voltak az intraoperatív időszakban, de a PACU-ban hipotenziót tapasztaltak, nem vették figyelembe a statisztikai elemzésben.