脊柱诱发性低血压和心脏病患者的护理点超声和联合负荷

招募了计划在脊髓麻醉下进行骨科手术修复的股骨近端骨折的老年患者（年龄>70岁）。 术前评估期间对患者进行病史、体格检查、心电图 (ECG) 和 X 线评估，并辅以特定检查（例如肌钙蛋白、BNP 前体水平、冠状动脉造影、心肌灌注闪烁扫描、超声心动图检查或压力测试）按照心脏病专家的建议。 获得了患者或其代理人的知情同意。

根据心脏病学咨询，初步患者筛查用于确定那些处于美国心脏协会/美国心脏病学会 (AHA/ACC) B 期或 C 期且心脏病状态得到补偿的患者。 心电图出现心动过速（心率>100次/分）、心房颤动或左束支传导阻滞的患者，以及诊断为中重度或重度三尖瓣或二尖瓣关闭不全、严重主动脉或二尖瓣狭窄、严重肺动脉高压、右心病的患者失败者不予录用。 符合上述标准的患者在脊髓麻醉前安排进行 TTE 检查。

基线血压测量。 所有参与者在手术当天均未服用除β受体阻滞剂外的心血管药物。 每天一次标准化剂量时间的药物（例如 术前24小时停用血管紧张素转换酶抑制剂。 到达手术室（准备区）后，采用标准无创监测（连续心电图、每三分钟无创血压测量和 SPO2）。 在放置20/18G静脉和留置桡动脉导管之前，记录连续3次MAP测量，并将其平均值作为参考值。

术前超声心动图检查。 在基线 MAP 测量之后和脊髓麻醉诱导之前，进行了完整的 TTE 检查，其中包括以下视图：胸骨旁长轴 (LAX) 和短轴 (SAX)、心尖 4 腔 (4CH)，还包括“RV 聚焦”视图”，心尖 2 腔 (2CH)、心尖 3 腔 (3CH) 和肋下 IVC (SUB-IVC)。 13,14 所有数据均保存用于离线分析。 分析数据的医生都是 TTE 的主管人员。 LV-EF 是通过在 2CH 和 4CH 视图中执行 LV 体积测量，通过椎间盘辛普森方法估计的。 在次优图像中，使用超声造影剂来改善心内膜边界清晰度。 （SonoVue：意大利米兰布拉科；Optison：美国 GE、Helthcare）。

为了评估右心室 (RV) 的功能，获取了“RV 聚焦视图”和 SUB-IVC 视图。 FAC（RV-EF 的二维替代）通过以下公式计算：13 100 ×（RV 舒张末期面积 - RV 收缩末期面积）/ RV 舒张末期面积）。 根据相关指南评估三尖瓣反流分级和速度。14 左室充盈压通过 E/Em 比值估算（E=舒张早期二尖瓣血流峰值速度，Em=舒张早期外侧和间隔二尖瓣环峰值速度的平均值）。11,15 根据公式 SV = EDV-ESV，其中 EDV = 舒张末期 LV 容量，ESV =左心室收缩末容积。 根据这些数据，我们得出心输出量 (CO) 评估值 = SV x HR，以及 SVR = MAP x 80/CO，（MAP = 平均动脉血压，HR = 心率）13 IVC 测量包括呼气末 IVC 最大直径 (dIVCmax)、自主、安静呼吸期间的 IVCCI [(IVC 最大直径 - IVC 最小直径)/IVC 最大直径]，以及 dIVCmax 与 IVCCI 的比率。 14 所有数据均以数字方式保存和存储，以供离线术后分析。 所有测量均重复两次（由不了解患者血流动力学状态的医生进行），并取其算术平均值进行分析。

脊髓麻醉方案。 根据部门禁食指南，所有患者在脊髓麻醉诱导前 2 小时和 8 小时之前都可以接受透明液体和固体食物。 未给予脊髓麻醉前液体负荷。

腰麻前进行超声引导下髂筋膜或腹股沟上髂筋膜神经阻滞，以防止患者侧卧位时的疼痛。 在神经阻滞之前给予 10 至 20 mg 异丙酚。 手术期间未给予额外的镇静/镇痛药（例如异丙酚或瑞芬太尼输注）。

根据患者的年龄、虚弱程度和 BMI，使用 22 或 25 号针头单次鞘内注射罗哌卡因（0.75% 溶液），剂量范围为 12 至 18 mg（平均剂量 15 mg），进行脊髓麻醉。 在L2-L3、L3-L4或L4-L5间隙中进行鞘内注射。 蛛网膜下腔注射后，除髋关节置换术患者外，所有患者均立即恢复仰卧位。 脊髓麻醉后连续静脉输注 1.5 ml/kg/h 乳酸林格氏液。 注射后每 10 分钟评估一次感觉阻滞（针刺试验）直至手术结束。 测量感觉阻滞的最大头侧皮节范围。 脊髓麻醉后推注 5 mgr/kg 并连续静脉输注 1.5 ml/kg/h 乳酸林格氏溶液。

术中血压测量和患者随访。 脊髓麻醉诱导后，进行连续的有创血压测量，MAP ≤ 65 mmHg 或较术前基线值降低 ≥ 25% 的患者被视为低血压（低 MAP 的时间间隔：30 秒，评估周期低 MAP 的发生：从椎管内麻醉诱导到手术结束）。 一旦患者出现低血压（满足上述标准），则根据主治麻醉师的临床判断对患者进行治疗。

还估计了 PACU 的住院时间 (LOS)，并将其定义为从患者入院到从 PACU 出院的时间。 术中血流动力学稳定但在 PACU 中出现低血压的患者不纳入统计分析。