Badanie ultrasonograficzne i obciążenie przyłóżkowe u pacjentów z niedociśnieniem wywołanym przez kręgosłup i chorobami serca

Do badania włączono pacjentów w podeszłym wieku (wiek > 70 lat) ze złamaniem bliższej części kości udowej, zakwalifikowanych do leczenia ortopedycznego w znieczuleniu rdzeniowym. W trakcie oceny przedoperacyjnej przeprowadzono wywiad lekarski, badanie fizykalne, elektrokardiogram (EKG) i ocenę RTG pacjentów, a następnie uzupełniono je określonymi badaniami (np. oznaczenie troponiny, stężenie pro-BNP, koronarografia, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, badanie echokardiograficzne lub testy wysiłkowe) zgodnie z zaleceniami konsultantów kardiologicznych. Świadomą zgodę uzyskano od pacjentów lub ich zastępców.

Na podstawie konsultacji kardiologicznych przeprowadzono wstępne badanie przesiewowe w celu zidentyfikowania pacjentów w stopniu B lub C według American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), u których choroba serca została wyrównana. Pacjenci z tachykardią (częstość akcji serca > 100 uderzeń/min), migotaniem przedsionków lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG oraz pacjenci, u których zdiagnozowano umiarkowaną do ciężkiej lub ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej lub mitralnej, ciężkie zwężenie aorty lub mitralnej, ciężkie nadciśnienie płucne, prawe serce niepowodzenia nie zostali zatrudnieni. Pacjenci spełniający powyższe kryteria zostali zakwalifikowani do badania TTE przed znieczuleniem rdzeniowym.

Podstawowe pomiary ciśnienia krwi. U wszystkich uczestników w dniu operacji nie podano leków na układ sercowo-naczyniowy, z wyjątkiem beta-blokerów. Leki o standaryzowanym czasie dawkowania raz dziennie (np. inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę) odstawiono na 24 godziny przed zabiegiem chirurgicznym. Po przybyciu na salę operacyjną (strefa przygotowań) zastosowano standardowy monitoring nieinwazyjny (ciągłe EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi co trzy minuty i SPO2). Przed założeniem cewników dożylnych 20/18G na stałe do tętnicy promieniowej zarejestrowano trzy kolejne pomiary MAP, a ich średnią przyjęto jako wartość referencyjną.

Przedoperacyjne badanie echokardiograficzne. Po wyjściowych pomiarach MAP, a przed wprowadzeniem do znieczulenia rdzeniowego, wykonano pełne badanie TTE, które obejmowało projekcje: przymostkową długą (LAX) i krótką oś (SAX), wierzchołkową 4-jamową (4CH), w tym także „skoncentrowaną na RV widok”, wierzchołkowy 2-komorowy (2CH), wierzchołkowy 3-komorowy (3CH) i podżebrowy IVC (SUB-IVC). 13,14 Wszystkie dane zostały zapisane do analizy off-line. Wszyscy lekarze, którzy analizowali dane, byli kompetentni w TTE. LV-EF oszacowano metodą krążków Simpsona, wykonując pomiary objętości LV w projekcjach 2CH i 4CH. W przypadku obrazów suboptymalnych zastosowano ultradźwiękowe środki kontrastowe w celu poprawy uwidocznienia granicy wsierdzia. (SonoVue: Bracco, Mediolan, Włochy i Optison: GE, Helthcare, USA).

Aby ocenić funkcję prawej komory (RV), uzyskano „widok skupiony na RV” i widok SUB-IVC. FAC (2-wymiarowy substytut RV-EF) obliczono za pomocą następującego wzoru: 13 100 × (obszar końcoworozkurczowy RV – obszar końcowo-skurczowy RV) / obszar końcoworozkurczowy RV). Stopień i prędkość niedomykalności zastawki trójdzielnej oceniano zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.14 Ciśnienia napełniania LV oceniano na podstawie stosunku E/Em (E = szczytowa prędkość przepływu mitralnego we wczesnym rozkurczu, Em = średnia szczytowych prędkości we wczesnym rozkurczu bocznego i przegrodowego pierścienia mitralnego).11,15 Objętość wyrzutową (SV) i późniejszy wskaźnik objętości wyrzutowej (SVI=SV/m2) LV oceniano za pomocą automatycznych pomiarów objętości LV, według wzoru SV = EDV-ESV, gdzie EDV=końcoworozkurczowa objętość LV, a ESV= końcowoskurczowa objętość LV. Z tych danych uzyskaliśmy wartości do oceny rzutu serca (CO) = SV x HR i SVR =MAP x 80/CO (MAP = średnie ciśnienie tętnicze krwi, HR = częstość akcji serca).13 Pomiary IVC obejmowały maksymalną średnicę IVC na końcu wydechu (dIVCmax), IVCCI podczas spontanicznego, spokojnego oddychania [(maksymalna średnica IVC – minimalna średnica IVC)/maksymalna średnica IVC] oraz stosunek dIVCmax-do-IVCCI . 14 Wszystkie dane zapisano i przechowywano cyfrowo do analizy pooperacyjnej w trybie off-line. Wszystkie pomiary powtarzano dwukrotnie (przez lekarza nieświadomego stanu hemodynamicznego pacjentów), a do analizy brano ich średnią arytmetyczną.

Protokół znieczulenia kręgosłupa. Zgodnie z wydziałowymi wytycznymi dotyczącymi postu, wszyscy pacjenci mogli otrzymywać klarowne płyny i pokarm stały odpowiednio do 2 i 8 godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia rdzeniowego. Nie podano dawki płynu przed znieczuleniem rdzeniowym.

Przed znieczuleniem rdzeniowym wykonano blokadę nerwu powięzi biodrowej lub powięzi biodrowej pod kontrolą USG, aby zapobiec bólowi pacjenta podczas ułożenia na boku. Przed blokadą nerwów podawano od 10 do 20 mg propofolu. Podczas operacji nie podano dodatkowych leków uspokajających/przeciwbólowych (np. wlewu propofolu lub remifentanylu).

Znieczulenie podpajęczynówkowe wprowadzano poprzez pojedyncze dooponowe wstrzyknięcie ropiwakainy (0,75% roztwór) w dawce od 12 do 18 mg (średnia dawka 15 mg) w zależności od wieku, słabości i BMI pacjenta, przy użyciu igły nr 22 lub 25. Iniekcję dokanałową wykonywano w przestrzeniach między L2-L3, L3-L4 lub L4-L5. Po wstrzyknięciu podpajęczynówkowym wszyscy pacjenci natychmiast powrócili do pozycji leżącej, z wyjątkiem tych, którzy przeszli alloplastykę stawu biodrowego. Po znieczuleniu rdzeniowym podano ciągły wlew dożylny 1,5 ml/kg/h roztworu Ringera z mleczanem. Blokadę czucia oceniano co 10 minut po wstrzyknięciu (test nakłucia szpilką) aż do zakończenia operacji. Mierzono maksymalny zasięg dermatomowy bloku czucia w obrębie głowy. Po znieczuleniu rdzeniowym podano bolus 5 mgr/kg i ciągły wlew dożylny 1,5 ml/kg/h roztworu Ringera z mleczanem.

Śródoperacyjne pomiary ciśnienia krwi i kontrola pacjentów. Po indukcji znieczulenia rdzeniowego wykonywano ciągłe, inwazyjne pomiary ciśnienia krwi i pacjentów z MAP ≤ 65 mmHg lub redukcją o ≥ 25% wartości wyjściowych przed operacją uznawano za hipotensyjnych (przedział czasowy niskiego MAP: 30 sekund, okres oceny niskiego MAP: od wprowadzenia znieczulenia rdzeniowego do zakończenia operacji). Gdy u pacjenta wystąpiło niedociśnienie (spełniające powyższe kryteria), leczenie było prowadzone zgodnie z oceną kliniczną anestezjologa prowadzącego.

Oszacowano także długość pobytu (LOS) w OIT, którą zdefiniowano jako czas od przyjęcia pacjenta do chwili jego wypisu z PACU. W analizie statystycznej nie uwzględniono pacjentów, którzy byli stabilni hemodynamicznie w okresie śródoperacyjnym, ale u których wystąpiło niedociśnienie w PACU.