Ultrasonido en el punto de atención y carga conjunta en pacientes con hipotensión y enfermedades cardíacas inducidas por la columna

Se reclutaron pacientes de edad avanzada (edad>70 años) con fractura de fémur proximal programada para reparación quirúrgica ortopédica bajo anestesia espinal. Durante la evaluación preoperatoria se realizaron antecedentes médicos, exámenes físicos, electrocardiogramas (ECG) y evaluaciones radiológicas de los pacientes, complementados con exámenes específicos (p. ej., troponina, niveles de pro-BNP, angiografía coronaria, gammagrafía de perfusión miocárdica, examen ecocardiográfico o pruebas de esfuerzo) según las recomendaciones de los cardiólogos consultores. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes o sus sustitutos.

Con base en la consulta de cardiología, se utilizó el cribado inicial de pacientes para identificar a aquellos pacientes en estadio B o C de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) cuyo estado de enfermedad cardiaca estaba compensado. Pacientes con taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 latidos/min), fibrilación auricular o bloqueo de rama izquierda en el ECG y aquellos a quienes se les diagnosticó insuficiencia de la válvula tricúspide o mitral de moderada a grave o grave, estenosis aórtica o mitral grave, hipertensión pulmonar grave, corazón derecho fracaso no fueron reclutados. A los pacientes que cumplían los criterios anteriores se les programó un examen ETT antes de la anestesia espinal.

Mediciones basales de presión arterial. En todos los participantes, la medicación cardiovascular, excepto los betabloqueantes, no se administró el día de la cirugía. Medicamentos con tiempo de dosis estandarizado una vez al día (p. ej. inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) se suspendieron 24 horas antes de la cirugía. Al llegar al quirófano (área de preparación), se aplicó monitorización no invasiva estándar (ECG continuo, mediciones de presión arterial no invasivas cada tres minutos y SPO2). Antes de la colocación de catéteres intravenosos y permanentes de arteria radial 20/18G, se registraron tres mediciones de PAM consecutivas y su promedio se utilizó como valor de referencia.

Examen ecocardiográfico preoperatorio. Después de las mediciones basales de MAP y antes de la inducción de la anestesia espinal, se realizó un examen ETT completo que incluyó las siguientes vistas: eje paraesternal largo (LAX) y eje corto (SAX), apical de 4 cámaras (4CH), incluida también la vista "centrada en el VD". vista", 2 cámaras apical (2CH), 3 cámaras apical (3CH) y VCI subcostal (SUB-IVC). 13,14 Todos los datos se guardaron para su análisis fuera de línea. Todos los médicos que analizaron los datos eran competentes en TTE. La FE-VI se estimó mediante el método de discos de Simpson realizando mediciones de los volúmenes del VI en las vistas de 2 canales y 4 canales. En imágenes subóptimas se utilizaron agentes de contraste ecográfico para mejorar la definición del borde endocárdico. (SonoVue: Bracco, Milán, Italia y Optison: GE, Helthcare, EE. UU.).

Para evaluar la función del ventrículo derecho (VD), se adquirieron la "vista centrada en el VD" y las vistas SUB-IVC. El FAC, (sustituto bidimensional de la FE-VD) se calculó mediante la siguiente fórmula: 13 100 × (área diastólica final del área VD - sístólica final del área VD) / diastólica final del área VD). El grado y la velocidad de la insuficiencia tricuspídea se evaluaron de acuerdo con las directrices pertinentes.14 Las presiones de llenado del VI se estimaron mediante la relación E/Em (E=velocidad máxima del flujo mitral en la diástole temprana, Em=el promedio de las velocidades máximas en la diástole temprana del anillo mitral lateral y septal).11,15 El volumen sistólico (SV) y el índice de volumen sistólico posterior (SVI=SV/m2) del VI se evaluaron mediante mediciones automatizadas de los volúmenes del VI, de acuerdo con la fórmula SV = EDV-ESV, donde EDV=volumen diastólico final del VI y ESV= volumen sistólico final del VI. A partir de estos datos, derivamos valores para la evaluación del gasto cardíaco (CO) = SV x FC, y RVS = PAM x 80/CO, (PAM = presión arterial media, FC = frecuencia cardíaca).13 Las mediciones de IVC incluyeron el diámetro máximo de IVC al final de la espiración (dIVCmax), el IVCCI durante la respiración espontánea y silenciosa [(diámetro máximo de IVC - diámetro mínimo de IVC)/diámetro máximo de IVC] y la relación de dIVCmax-IVCCI. . 14 Todos los datos se guardaron y almacenaron digitalmente para su análisis postoperatorio fuera de línea. Todas las mediciones se repitieron dos veces (por un médico que desconocía el estado hemodinámico de los pacientes) y se tomó su media aritmética para el análisis.

Protocolo de anestesia espinal. Según las pautas de ayuno departamentales, a todos los pacientes se les permitió recibir líquidos claros y alimentos sólidos hasta 2 y 8 horas antes de la inducción a la anestesia espinal, respectivamente. No se administró ninguna carga de líquido anestésico preespinal.

Se realizaron bloqueos del nervio de la fascia iliaca o de la fascia iliaca suprainguinal guiados por ultrasonido antes de la anestesia espinal para prevenir el dolor de los pacientes durante la colocación en posición lateral. Se administraron de 10 a 20 mg de propofol antes de los bloqueos nerviosos. Durante la operación no se administraron sedantes/analgésicos adicionales (p. ej., infusión de propofol o remifentanilo).

La anestesia espinal se introdujo con una única inyección intratecal de ropivacaína (solución al 0,75%) que varía entre 12 y 18 mg (dosis promedio de 15 mg) según la edad, la fragilidad y el IMC de los pacientes, utilizando una aguja de calibre 22 o 25. La inyección intratecal se realizó en los espacios intermedios L2-L3, L3-L4 o L4-L5. Después de las inyecciones subaracnoideas, todos los pacientes volvieron inmediatamente a la posición supina, excepto aquellos con hemiartroplastia de cadera. La anestesia espinal fue seguida por una infusión intravenosa continua de 1,5 ml/kg/h de solución de Lactato Ringer. El bloqueo sensorial se evaluó cada 10 minutos después de la inyección (prueba de pinchazo) hasta el final de la cirugía. Se midió la extensión máxima del dermatoma cefálico del bloqueo sensorial. La anestesia espinal fue seguida por un bolo de 5 mg/kg y una infusión intravenosa continua de 1,5 ml/kg/h de solución de Lactato Ringer.

Mediciones de presión arterial intraoperatoria y seguimiento de los pacientes. Después de la inducción de la anestesia espinal, se tomaron mediciones continuas e invasivas de la presión arterial y los pacientes con PAM ≤ 65 mmHg, o con una reducción ≥ 25% de los valores preoperatorios basales, se consideraron hipotensos (intervalo de tiempo de PAM baja: 30 segundos, período de evaluación de PAM baja: desde la inducción de la anestesia espinal hasta el final de la cirugía). Una vez que los pacientes experimentaron hipotensión (cumpliendo los criterios anteriores), los pacientes fueron tratados según el criterio clínico del anestesiólogo a cargo.

La duración de la estancia (LOS) en la PACU también se estimó y se definió como el tiempo desde el ingreso de los pacientes hasta el momento de su alta de la PACU. Los pacientes que estuvieron hemodinámicamente estables durante el período intraoperatorio, pero que presentaron hipotensión en la URPA, no fueron considerados en el análisis estadístico.