Point of Care-ultralyd og co-loading hos patienter med spinal-induceret hypotension og hjertesygdomme

Ældre patienter (alder >70 år) med proksimal lårbensfraktur planlagt til ortopædkirurgisk reparation under spinalbedøvelse blev rekrutteret. Patienternes sygehistorie, fysiske undersøgelse, elektrokardiogram (EKG) og røntgenundersøgelse blev udført under den præoperative vurdering og suppleret med specifikke undersøgelser (f.eks. troponin, pro-BNP-niveauer, koronar angiografi, myokardieperfusionsscintigrafi, ekkokardiografisk undersøgelse eller stresstests) i henhold til rådgivende kardiologers anbefalinger. Informeret samtykke blev indhentet fra patienterne eller deres surrogater.

Baseret på kardiologisk konsultation blev den indledende patientscreening brugt til at identificere de patienter, som var American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) stadium B eller C, hvis hjertesygdomsstatus blev kompenseret. Patienter med takykardi (hjertefrekvens > 100 slag/min), atrieflimren eller venstre grenblok på EKG og dem, der har diagnosticeret moderat til svær eller svær tricuspid- eller mitralklap-regurgitation, svær aorta- eller mitralstenose, svær pulmonal hypertension, højre hjerte fiasko blev ikke rekrutteret. Patienter, der opfyldte ovenstående kriterier, blev planlagt til TTE-undersøgelse før spinalbedøvelse.

Baseline blodtryksmålinger. Hos alle deltagerne blev den kardiovaskulære medicin bortset fra betablokkere ikke givet på operationsdagen. Medicin med standardiseret dosistid én gang dagligt (f. angiotensinkonverterende enzymhæmmer) blev afbrudt 24 timer før operationen. Ved ankomst til operationsstuen (forberedelsesområde) blev der anvendt standard non-invasiv monitorering (kontinuerlig EKG, non-invasive blodtryksmålinger hvert tredje minut og SPO2). Forud for placering af 20/18G intravenøse og indlagte radiale arteriekatetre blev tre på hinanden følgende MAP-målinger registreret, og deres gennemsnit blev brugt som referenceværdi.

Præoperativ ekkokardiografisk undersøgelse. Efter baseline MAP-målinger og før spinal anæstesi-induktion blev der udført en komplet TTE-undersøgelse, som omfattede følgende visninger: parasternal lang (LAX) og kort akse (SAX), apikale 4-kammer (4CH), inklusive også den "RV-fokuserede view", apikale 2-kammer (2CH), apikale 3-kammer (3CH) og subcostal IVC (SUB-IVC). 13,14 Alle data blev gemt til off-line analyse. Lægerne, der analyserede dataene, var alle kompetente på TTE. LV-EF blev estimeret ved Simpsons metode for diske ved at udføre målinger af LV-volumener i 2CH- og 4CH-visningerne. I suboptimale billeder blev ultralydskontrastmidler brugt til forbedring af endokardial grænsedefinition. (SonoVue: Bracco, Milano, Italien og Optison: GE, Helthcare, USA).

For at vurdere funktionen af ​​højre ventrikel (RV) blev den "RV-fokuserede visning" og SUB-IVC-visningerne erhvervet. FAC, (2-dimensionelt surrogat for RV-EF) blev beregnet ved følgende formel: 13 100 × (RV-område endediastolisk - RV-område endesystolisk) / RV-område endediastolisk). Tricuspid regurgitation gradering og hastighed blev vurderet i henhold til relevante retningslinjer.14 LV-fyldningstryk blev estimeret ved E/Em-forholdet (E=spidshastighed for mitralflow i tidlig diastole, Em=gennemsnittet af spidshastigheder i tidlig diastole af lateral og septal mitral annulus).11,15 Slagvolumen (SV) og efterfølgende slagvolumenindeks (SVI=SV/m2) af LV blev vurderet ved hjælp af automatiserede målinger af LV-volumener i henhold til formlen SV = EDV-ESV, hvor EDV=end diastolisk LV-volumen og ESV= slut systolisk LV volumen. Ud fra disse data udledte vi værdier til vurdering af cardiac output (CO) =SV x HR og SVR =MAP x 80/CO, (MAP=middelarterielt blodtryk, HR=puls).13 IVC-målingerne inkluderede den maksimale IVC-diameter ved slutningen af ​​udløbet (dIVCmax), IVCCI under spontan, stille vejrtrækning [(IVC maksimal diameter - IVC minimal diameter)/IVC maksimal diameter] og forholdet mellem dIVCmax og IVCCI . 14 Alle data blev gemt og gemt digitalt til off-line, postoperativ analyse. Alle målinger blev gentaget to gange (af en læge, der ikke var klar over patienternes hæmodynamiske status), og deres aritmetiske gennemsnit blev taget til analysen.

Spinal anæstesi protokol. I henhold til retningslinjerne for afdelingens faste fik alle patienter lov til at modtage klare væsker og fast føde indtil henholdsvis 2 og 8 timer før induktion til spinalbedøvelse. Der blev ikke givet nogen præ-spinal anæstesivæske.

Ultralydsstyret fascia iliaca eller suprainguinal fascia iliaca nerveblokeringer blev udført før spinalbedøvelse for at forhindre patienters smerter under sidestillingsplacering. Ti til 20 mg propofol blev administreret før nerveblokader. Yderligere sedation/analgetika (f.eks. propofol eller remifentanil-infusion) blev ikke givet under operationen.

Spinal anæstesi blev indført med en enkelt intratekal injektion af ropivacain (0,75 % opløsning) i området mellem 12 og 18 mg (gennemsnitlig dosis 15 mg) afhængigt af patienternes alder, skrøbelighed og BMI, ved brug af en 22- eller 25-gauge nål. Den intrathekale injektion blev udført i mellemrummene L2-L3, L3-L4 eller L4-L5. Efter subaraknoideale injektioner vendte alle patienter straks tilbage til rygliggende stilling, undtagen dem med hoftehalvarthroplastik. Spinal anæstesi blev efterfulgt af en kontinuerlig intravenøs infusion af 1,5 ml/kg/time Lactat Ringers opløsning. Sensorisk blokering blev vurderet hvert 10. minut efter injektion (nålestikstest) indtil afslutningen af ​​operationen. Den maksimale cephalad dermatomale udstrækning af den sensoriske blok blev målt. Spinal anæstesi blev efterfulgt af en bolus 5 mgr/kg og en kontinuerlig intravenøs infusion af 1,5 ml/kg/time af Lactat Ringers opløsning.

Intraoperative blodtryksmålinger og patienters opfølgning. Efter induktion af spinal anæstesi blev der foretaget kontinuerlige, invasive blodtryksmålinger, og patienter med MAP ≤ 65 mmHg, eller med en reduktion ≥ 25 % af baseline præoperative værdier, blev betragtet som hypotensive (tidsinterval med lav MAP: 30 sekunder, vurderingsperiode af lav MAP: fra spinal anæstesi-induktion til slutningen af ​​operationen). Når patienterne oplevede hypotension (opfyldte ovenstående kriterier), blev patienterne behandlet i henhold til den behandlende anæstesiologs kliniske vurdering.

Opholdslængden (LOS) i PACU blev også estimeret og defineret som tiden fra patienternes indlæggelse til tidspunktet for deres udskrivelse fra PACU. Patienter, der var hæmodynamisk stabile under den intraoperative periode, men oplevede hypotension i PACU, blev ikke taget i betragtning i den statistiske analyse.