Point-of-Care-Ultraschall und Co-Loading bei Patienten mit spinaler Hypotonie und Herzerkrankungen

Rekrutiert wurden ältere Patienten (Alter > 70 Jahre) mit einer proximalen Femurfraktur, bei der eine orthopädische chirurgische Reparatur unter Spinalanästhesie vorgesehen war. Anamnese, körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm (EKG) und Röntgenuntersuchung des Patienten wurden im Rahmen der präoperativen Beurteilung durchgeführt und durch spezifische Untersuchungen (z. B. Troponin, Pro-BNP-Spiegel, Koronarangiographie, Myokardperfusionsszintigraphie, echokardiographische Untersuchung usw.) ergänzt Belastungstests) gemäß den Empfehlungen der beratenden Kardiologen. Die Einwilligung der Patienten oder ihrer Leihmütter wurde nach Aufklärung eingeholt.

Basierend auf der kardiologischen Beratung wurde das anfängliche Patientenscreening verwendet, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die sich im Stadium B oder C der American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) befanden und deren Herzerkrankungsstatus kompensiert wurde. Patienten mit Tachykardie (Herzfrequenz > 100 Schläge/Minute), Vorhofflimmern oder Linksschenkelblock im EKG und solche, bei denen mittelschwere bis schwere oder schwere Trikuspidal- oder Mitralklappeninsuffizienz, schwere Aorten- oder Mitralstenose, schwere pulmonale Hypertonie oder Rechtsherz diagnostiziert wurden Versager wurden nicht rekrutiert. Patienten, die die oben genannten Kriterien erfüllten, wurden vor der Spinalanästhesie für eine TTE-Untersuchung eingeplant.

Grundblutdruckmessungen. Bei allen Teilnehmern wurden die Herz-Kreislauf-Medikamente außer Betablockern am Tag der Operation nicht verabreicht. Medikamente mit standardisierter Dosierung einmal täglich (z. B. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) wurden 24 Stunden vor der Operation abgesetzt. Bei der Ankunft im Operationssaal (Vorbereitungsbereich) wurde eine standardmäßige nicht-invasive Überwachung (kontinuierliches EKG, nicht-invasive Blutdruckmessungen alle drei Minuten und SPO2) durchgeführt. Vor der Platzierung von intravenösen 20/18G- und Radialarterien-Dauerkathetern wurden drei aufeinanderfolgende MAP-Messungen aufgezeichnet und deren Durchschnitt als Referenzwert verwendet.

Präoperative echokardiographische Untersuchung. Nach den Basis-MAP-Messungen und vor der Einleitung der Spinalanästhesie wurde eine vollständige TTE-Untersuchung durchgeführt, die die folgenden Ansichten umfasste: parasternale lange (LAX) und kurze Achse (SAX), apikale 4-Kammer (4CH), einschließlich auch der „RV-fokussierten“. Ansicht", apikale 2-Kammer (2CH), apikale 3-Kammer (3CH) und subkostale IVC (SUB-IVC). 13,14 Alle Daten wurden zur Offline-Analyse gespeichert. Die Ärzte, die die Daten analysierten, waren alle bei TTE kompetent. Der LV-EF wurde mit der Simpson-Scheibenmethode geschätzt, indem Messungen des LV-Volumens in der 2CH- und 4CH-Ansicht durchgeführt wurden. Bei suboptimalen Bildern wurden Ultraschallkontrastmittel zur Verbesserung der endokardialen Grenzdefinition eingesetzt. (SonoVue: Bracco, Mailand, Italien und Optison: GE, Helthcare, USA).

Zur Beurteilung der Funktion des rechten Ventrikels (RV) wurden die „RV-fokussierte Ansicht“ und die SUB-IVC-Ansichten aufgenommen. Der FAC (zweidimensionaler Ersatz für RV-EF) wurde nach der folgenden Formel berechnet: 13 100 × (enddiastolischer RV-Bereich – enddiastolischer RV-Bereich) / enddiastolischer RV-Bereich). Der Grad und die Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz wurden gemäß einschlägigen Richtlinien beurteilt.14 Der LV-Fülldruck wurde anhand des E/Em-Verhältnisses geschätzt (E = Spitzengeschwindigkeit des Mitralflusses in der frühen Diastole, Em = Durchschnitt der Spitzengeschwindigkeiten des lateralen und septalen Mitralanulus in der frühen Diastole).11,15 Das Schlagvolumen (SV) und der anschließende Schlagvolumenindex (SVI=SV/m2) des LV wurden mithilfe automatisierter Messungen des LV-Volumens gemäß der Formel SV = EDV-ESV bewertet, wobei EDV = enddiastolisches LV-Volumen und ESV = endsystolisches LV-Volumen. Aus diesen Daten haben wir Werte für die Beurteilung des Herzzeitvolumens (CO) =SV x HR und SVR =MAP x 80/CO abgeleitet (MAP=mittlerer arterieller Blutdruck, HR=Herzfrequenz).13 Die IVC-Messungen umfassten den IVC-Maximaldurchmesser am Ende der Exspiration (dIVCmax), den IVCCI bei spontaner, ruhiger Atmung [(IVC-Maximaldurchmesser – IVC-Minimaldurchmesser)/IVC-Maximaldurchmesser] und das Verhältnis von dIVCmax zu IVCCI . 14 Alle Daten wurden zur Offline-Postoperationsanalyse gespeichert und digital gespeichert. Alle Messungen wurden zweimal wiederholt (von einem Arzt, der den hämodynamischen Status des Patienten nicht kannte), und ihr arithmetisches Mittel wurde für die Analyse herangezogen.

Protokoll zur Spinalanästhesie. Gemäß den Fastenrichtlinien der Abteilung durften alle Patienten bis 2 bzw. 8 Stunden vor der Einleitung der Spinalanästhesie klare Flüssigkeiten und feste Nahrung erhalten. Es wurde keine präspinale Anästhesieflüssigkeit verabreicht.

Vor der Spinalanästhesie wurden ultraschallgesteuerte Fascia iliaca- oder suprainguinale Fascia iliaca-Nervenblockaden durchgeführt, um Schmerzen des Patienten während der seitlichen Lagerung vorzubeugen. Vor Nervenblockaden wurden zehn bis 20 mg Propofol verabreicht. Zusätzliche Sedierung/Analgetika (z. B. Propofol- oder Remifentanil-Infusion) wurden während der Operation nicht verabreicht.

Die Spinalanästhesie wurde mit einer einzigen intrathekalen Injektion von Ropivacain (0,75 %ige Lösung) im Bereich von 12 bis 18 mg (durchschnittliche Dosis 15 mg) eingeleitet, abhängig vom Alter, der Gebrechlichkeit und dem BMI des Patienten, unter Verwendung einer 22- oder 25-Gauge-Nadel. Die intrathekale Injektion wurde in die Zwischenräume L2-L3, L3-L4 oder L4-L5 durchgeführt. Nach Subarachnoidalinjektionen kehrten alle Patienten sofort in die Rückenlage zurück, mit Ausnahme derjenigen, denen eine Hüfthemi-Arthroplastik verabreicht wurde. Auf die Spinalanästhesie folgte eine kontinuierliche intravenöse Infusion von 1,5 ml/kg/h Laktat-Ringer-Lösung. Die sensorische Blockade wurde alle 10 Minuten nach der Injektion (Nadelstichtest) bis zum Ende der Operation beurteilt. Die maximale dermatomale Ausdehnung der sensorischen Blockade wurde gemessen. Auf die Spinalanästhesie folgte ein Bolus von 5 mg/kg und eine kontinuierliche intravenöse Infusion von 1,5 ml/kg/h Laktat-Ringer-Lösung.

Intraoperative Blutdruckmessungen und Patientennachsorge. Nach Einleitung der Spinalanästhesie wurden kontinuierliche, invasive Blutdruckmessungen durchgeführt und Patienten mit einem MAP ≤ 65 mmHg oder mit einer Reduktion ≥ 25 % der präoperativen Ausgangswerte wurden als hypotonisch eingestuft (Zeitintervall des niedrigen MAP: 30 Sekunden, Beurteilungszeitraum). von niedrigem MAP: von der Einleitung der Spinalanästhesie bis zum Ende der Operation). Sobald bei den Patienten eine Hypotonie auftrat (die die oben genannten Kriterien erfüllte), wurden die Patienten entsprechend der klinischen Beurteilung des behandelnden Anästhesisten behandelt.

Die Verweildauer (Losdauer, LOS) in der Aufwachstation wurde ebenfalls geschätzt und als die Zeit von der Aufnahme des Patienten bis zu seiner Entlassung aus der Aufwachstation definiert. Patienten, die während der intraoperativen Phase hämodynamisch stabil waren, aber in der PACU eine Hypotonie aufwiesen, wurden in der statistischen Analyse nicht berücksichtigt.