Werkzaamheid van koolzuurhoudende dranken bij de oplossing van impactie op de voedingsbodem van de slokdarm

METHODOLOGIE

1. Opzet: gerandomiseerde klinische studie in meerdere centra.
2. Periode: patiënten die op de afdeling Spoedeisende Hulp worden behandeld met een klinische diagnose van impactie van een vreemd lichaam in de slokdarm (cervicaal of retrosternaal gevoel van vreemd lichaam, hypersalivatie, onvermogen om te slikken) worden op indicatie van de klinische praktijk verzameld door de spoedeisende hulparts die hen evalueert voor endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal .

3. Bevolkingsselectie:

   • Scope: patiënten behandeld op de Spoedeisende Hulp van de deelnemende ziekenhuizen.

   • Inclusie- en exclusiecriteria:

     • De inclusiecriteria zijn:
     • Patiënten die naar de afdeling Spoedeisende Hulp komen met een klinische diagnose van slokdarmimpactie als gevolg van een voedselbolus (bepaald door ten minste een van de volgende symptomen: sialorroe, onvermogen om te slikken of gevoel van cervicaal of retrosternaal vreemd lichaam) waarvoor endoscopische extractie nodig is.
     • Leeftijd groter dan of gelijk aan 18 jaar. Het inclusiecriterium met betrekking tot leeftijd heeft betrekking op de leeftijd op de datum van ondertekening van het geïnformeerde toestemmingsformulier.
     • De uitsluitingscriteria zijn:
     • Zwangerschap.
     • Goedaardige of kwaadaardige slokdarmstrictuur die niet kan worden verholpen met een conventionele gastroscoop.
     • Patiënten met intra-oesofageale prothesen
     • Vreemd lichaam dat geen voedsel is (inclusief visgraten of botten)
     • Inname van een soort koolzuurhoudende drank na impactie.
     • Contra-indicatie voor de toediening van koolzuurhoudende drank (Cola-Cola) vanwege allergie of intolerantie voor een van de componenten.

   3.3. Rekruteringsprocedure: alle patiënten behandeld op de Spoedeisende Hulp van bovengenoemde ziekenhuizen met een klinische diagnose van slokdarmvoedselimpactie en die voldoen aan de inclusiecriteria en niet voldoen aan de exclusiecriteria, zullen door de Spoedeisende Hulp worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.

   3.4. Steekproefomvang De meeste onderzoeken naar koolzuurhoudende dranken dateren uit de jaren tachtig en negentig, zijn zeer korte series en worden in sommige gevallen gecombineerd met de toediening van glucagon. In al deze gevallen is het slagingspercentage 100%.

   In de grootste en meest recente reeks onderzochte onderzoeken bedraagt ​​het effectiviteitspercentage van de koolzuurhoudende drank 59%, wat in het licht van de klinische ervaring overdreven kan zijn (mogelijke vertekening bij de selectie van de meest gunstige patiënten). Als er geen behandeling wordt uitgevoerd, kan het vreemde lichaam in 80-90% van de gevallen worden gevonden. Als we dus een verschil van 20% relevant achten, uitgaande van een succespercentage in de interventiegroep van 35%, met een risico α=5% en een power van 80%, zouden er in totaal 84 patiënten per groep nodig zijn. Omdat het onderzoek geen vervolg kent, achten wij het onwaarschijnlijk dat er verliezen zullen optreden.

   In het licht van de resultaten van ons placebogecontroleerd klinisch onderzoek naar de werkzaamheid van glucagon, waarin het enige waargenomen verschil een afname was in de complexiteit van de endoscopie in de interventiegroep bij patiënten zonder persoonlijke voorgeschiedenis van impactie, zou het interessant zijn om een aantal van dergelijke patiënten hebben om met voldoende kracht verschillen te kunnen detecteren. Volgens onze studie heeft 47% van de patiënten (66/140) geen voorgeschiedenis van impactie waarvoor medische hulp nodig was. Als we de n dus correct berekenen als patiënten zonder voorgeschiedenis, hebben we in totaal 177 patiënten per groep nodig.

4. Interventie 4.1. Randomisatie Deze zal worden uitgevoerd zodra de patiënt ermee instemt om aan het werk deel te nemen en de afwezigheid van uitsluitingscriteria is geverifieerd. Er zal per centrum een ​​gestratificeerde randomisatie worden uitgevoerd, zodat elk deelnemend centrum zijn eigen randomisatievolgorde heeft. Binnen elk stratum zal pure randomisatie worden uitgevoerd met behulp van een door de computer gegenereerde reeks waarbij de waarschijnlijkheid om tot elke groep te behoren 0,5 zal zijn. Voor elk centrum zullen in totaal 100 genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen beschikbaar zijn. Deze zullen worden opgeslagen op de afdeling spoedeisende hulp en achtereenvolgens worden geopend naarmate de patiënten worden opgenomen.

   4.2. Interventie Het onderzoek zal worden afgerond na de formalisering van de geïnformeerde toestemming in overeenstemming met Wet 41/2002 betreffende de autonomie van de patiënt. Deelname aan het onderzoek zal uw relatie met uw arts niet veranderen.

   4.2.1 Pre-endoscopische evaluatie

   Patiënten worden geïdentificeerd op de afdeling spoedeisende hulp. Degenen die aan de inclusiecriteria voldoen en geen uitsluitingscriteria hebben, worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Zodra zij akkoord gaan met hun deelname, wordt er contact opgenomen met de dienstdoende endoscopist om het onderzoek te plannen, dat in beide groepen binnen 30-120 minuten na de oproep moet worden uitgevoerd. Nadat het endoscopisch onderzoek is gepland, wordt de patiënt gerandomiseerd. Op basis hiervan worden 2 groepen opgericht:

   • Interventiegroep: Er wordt 200 ml Coca-Cola toegediend en moet binnen maximaal 10 minuten worden ingenomen.
   • Controlegroep: U krijgt geen enkele vorm van medicatie of drank. 4.2.3 Endoscopisch onderzoek Het endoscopisch onderzoek dient minimaal 30 minuten na de inname van de drank en binnen 2 uur na de oproep te worden uitgevoerd. Bij de controlegroep wordt de endoscopie tussen 30 en 120 minuten na het gesprek uitgevoerd. Het zal worden uitgevoerd volgens de gebruikelijke protocollen in elk centrum. De aan- of afwezigheid van vreemde voorwerpen, de manoeuvres voor de extractie ervan en de onderliggende slokdarmbevindingen zullen op een systematische manier in het endoscopische rapport worden verzameld. De beslissing over welke ingrepen moeten worden uitgevoerd als de aanwezigheid van het vreemde lichaam wordt gedocumenteerd, ligt in handen van de endoscopist die het onderzoek uitvoert.

5. Gegevensverzameling 5.1 Beschrijving van variabelen

   • Effect: Patiënten bij wie het endoscopisch onderzoek geen beeld laat zien van een geïmpacteerd vreemd lichaam in de slokdarm, zullen als een succes worden beschouwd. Patiënten bij wie een getroffen vreemd lichaam endoscopisch is gedocumenteerd, zullen als therapeutisch falen worden beschouwd.
   • Geïmpacteerd vreemd lichaam: Het wordt gedefinieerd als elke massa, ongeacht de oorsprong ervan, die vastzit, zonder het vermogen om spontaan te mobiliseren, op een bepaald punt in de slokdarm. Het is in tegenstelling tot het niet-geïmpacteerde vreemde lichaam, het lichaam dat zich in de slokdarm bevindt maar spontaan mobiliseert, zonder dat enige vorm van endoscopische manoeuvre nodig is.
   • De moeilijkheidsgraad van het examen wordt indirect gemeten met de volgende variabelen:
   • Duur van de scan: Tijdsinterval (in minuten) vanaf het moment dat de endoscoop wordt ingebracht tot het moment dat deze wordt verwijderd.
   • Duur van de extractie: Bij patiënten bij wie een vreemd lichaam wordt geïdentificeerd, is het tijdsinterval (in minuten) vanaf het moment dat het eerste instrument wordt ingebracht om te proberen de extractie uit te voeren (of, als er wordt geprobeerd om naar de maagkamer te gaan met behulp van de endoscoop van de eerste poging om het vreemde lichaam te mobiliseren) totdat het vreemde lichaam uit zijn positie wordt verwijderd.

   5.2. Gegevensbronnen Variabele variabelen gerelateerd aan de persoonlijke geschiedenis van de patiënt zullen worden verzameld in de vorm van een interview met de patiënt door de spoedarts, waarbij de nadruk ligt op de aanwezigheid van slokdarmpathologie, medicijnen die de slokdarmmotiliteit beïnvloeden en de geschiedenis van impacties, tijdstip van impactie en water inname na obstructie.

   Na het uitvoeren van de endoscopie verzamelt de arts die deze uitvoert technische gegevens zoals het tijdstip van de endoscopie, de gebruikte hulpmiddelen voor deimpactie, het type en de locatie van het vreemde lichaam en de onderliggende slokdarmpathologie. 5.3. Bestaan ​​van een blinde Het is niet mogelijk om een ​​dubbelblind onderzoek uit te voeren, omdat de interventie (toediening van koolzuurhoudende drank) niet te vergelijken is met placebo. Patiënten op de afdeling Spoedeisende Hulp krijgen de instructie om niet aan de endoscopist bekend te maken aan welke tak van het onderzoek zij zijn toegewezen.

   Hoewel het eindrapport dat bij ontslag uit het ziekenhuis aan de patiënt moet worden overhandigd, de toegediende behandeling zal omvatten, aangezien het wordt gegenereerd en aan de patiënt wordt afgeleverd nadat de procedure is uitgevoerd. De evaluatie van de effectiviteit van de behandeling zal door de endoscopist worden uitgevoerd tijdens het endoscopisch onderzoek. Omdat de endoscopie-eenheid geen toegang heeft tot de software of behandelbladen van de afdeling spoedeisende hulp, zullen de endoscopisten die belast zijn met het evalueren van de uitkomst van de behandeling de toegewezen groep niet kennen.

6. Follow-up 7-10 dagen na het endoscopisch onderzoek zal een gestandaardiseerd telefonisch interview plaatsvinden om de mogelijke aanwezigheid van bijwerkingen te beoordelen. In het geval van de aanwezigheid van symptomen zal het causale verband met de procedure worden geëvalueerd door een groep van 3 onderzoeksonderzoekers. De ernst van de gebeurtenissen zal worden beoordeeld volgens de gebruikelijke classificaties (CTCAE v.4) en volgens de definities van Koninklijk Besluit 1090/2015.

7. Analyse De statistische analyse hiervan zal worden uitgevoerd met behulp van het STATA-programma (StataCorp. Versie 16. Statistische software. College Station, Texas).

   Om te verifiëren dat er geen onevenwichtigheden zijn tussen de experimentele groep en de controlegroep, worden de gemiddelden vergeleken met kwantitatieve variabelen, waarbij de omvang van het verband wordt beoordeeld met de Pearson-correlatiecoëfficiënt (r). Voor binaire categorische variabelen worden de proporties vergeleken, waarbij de associatie met de OR verkregen door logistische regressie wordt beoordeeld. Voor ordinale categorialen worden de RO's berekend met betrekking tot de categorie die als referentie is bepaald.

   Voor de beschrijvende variabelen zullen het rekenkundig gemiddelde en de standaarddeviatie worden berekend voor de kwantitatieve variabelen (variabelen die geen normale verdeling volgen volgens de Kolmogorov-Smirnov-test zullen worden beschreven met mediaan, minimum, maximum en interkwartielbereik), en de kwalitatieve variabelen worden uitgedrukt als percentages en hun 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

   De analyse van het primaire eindpunt, het percentage patiënten zonder de aanwezigheid van een geïmpacteerd vreemd lichaam in beide groepen, zal worden vergeleken met behulp van de homogeniteits-z-test zonder gebruik te maken van de Yates-correctie. Ook zal het betrouwbaarheidsinterval van het verschil tussen de twee groepen worden geschat. De analyse zal worden uitgevoerd op een 'intention-to-treat'-basis en op protocol-per-protocol basis (enkel met inbegrip van proefpersonen die een behandeling krijgen binnen en het onderzoek uitvoeren binnen de vooraf bepaalde tijdsbestekken).

   Binnen de secundaire eindpunten zal het aandeel complicaties in beide groepen worden gecontroleerd met de χ2-test. De duur van de procedures wordt vergeleken met behulp van de Student's t-test. Multivariate logistische regressietechnieken zullen worden gebruikt om de factoren te evalueren die verband houden met de effectiviteit van de behandeling.

8. Nieuwheid, originaliteit Deze studie zet een onderzoekslijn voort die in ons centrum is opgezet met een eerdere klinische studie naar de werkzaamheid van glucagon met een steekproefomvang en een nieuw ontwerp, dat gegevens oplevert die niet zijn aangetoond in gerandomiseerde onderzoeken.

De werkzaamheid van koolzuurhoudende dranken voor deze indicatie is ook niet bewezen met een onderzoek naar de kenmerken van de drank die wij voorstellen. Onze bevindingen zouden onnodige endoscopieën vermijden als de werkzaamheid van deze dranken wordt aangetoond, door ze op te nemen in het actieprotocol bij slokdarmimpact van voedsel. Of, als het daarentegen ineffectief zou blijken, zou onnodig wachten op endoscopie en ongemak voor de patiënt bij het ondernemen van deze nutteloze maatregelen worden vermeden.