Efficacia delle bevande gassate nella risoluzione dell'ostruzione esofagea alimentare

METODOLOGIA

1. Disegno: Studio clinico multicentrico randomizzato.
2. Periodo: i pazienti trattati in Pronto Soccorso con diagnosi clinica di corpo estraneo esofageo (sensazione di corpo estraneo cervicale o retrosternale, ipersalivazione, incapacità di deglutire) verranno raccolti su indicazione della pratica clinica dal medico d'urgenza che li valuterà per l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore .

3. Selezione della popolazione:

   • Ambito: pazienti trattati nel Pronto Soccorso degli ospedali partecipanti.

   • Criteri di inclusione ed esclusione:

     • I criteri di inclusione sono:
     • Pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con diagnosi clinica di compressione esofagea dovuta a bolo alimentare (determinato da almeno uno dei seguenti sintomi: scialorrea, incapacità di deglutire o sensazione di corpo estraneo cervicale o retrosternale) che necessita di estrazione endoscopica.
     • Età maggiore o uguale a 18 anni. Il criterio di inclusione relativo all'età si riferisce all'età alla data di sottoscrizione del modulo di consenso informato.
     • I criteri di esclusione sono:
     • Gravidanza.
     • Stenosi esofagea benigna o maligna che non può essere superata con un gastroscopio convenzionale.
     • Pazienti con protesi intraesofagee
     • Corpo estraneo non alimentare (comprese lische o lische di pesce)
     • Ingestione di qualche tipo di bevanda gassata dopo l'impatto.
     • Controindicazione alla somministrazione di bevanda gassata (Cola-Cola) a causa di allergia o intolleranza a uno qualsiasi dei suoi componenti.

   3.3. Procedura di reclutamento: tutti i pazienti trattati nel Pronto Soccorso dei suddetti ospedali con diagnosi clinica di occlusione alimentare esofagea che soddisfano i criteri di inclusione e non soddisfano i criteri di esclusione saranno invitati dal Pronto Soccorso a partecipare allo studio.

   3.4. Dimensione del campione La maggior parte degli studi sulle bevande gassate risalgono agli anni '80 e '90, sono serie molto brevi e in alcuni di essi sono combinati con la somministrazione di glucagone. In tutti, il tasso di successo è del 100%.

   Nella serie più ampia e recente degli studi esaminati, il tasso di efficacia della bevanda gassata è del 59%, che alla luce dell'esperienza clinica può essere esagerato (possibile errore nella selezione dei pazienti più favorevoli). Se non si effettua alcun trattamento il corpo estraneo si può trovare nell'80-90% dei casi. Pertanto, considerando una differenza rilevante del 20%, assumendo un tasso di successo nel gruppo di intervento del 35%, con un rischio α=5% e una potenza dell’80%, sarebbero necessari un totale di 84 pazienti per gruppo. Poiché lo studio non ha seguito, riteniamo improbabile che si verifichino perdite.

   Alla luce dei risultati del nostro studio clinico controllato con placebo sull’efficacia del glucagone, in cui l’unica differenza rilevata è stata una diminuzione della complessità dell’endoscopia nel gruppo di intervento in pazienti senza storia personale di occlusione, sarebbe interessante avere un numero di pazienti di questo tipo per poter rilevare le differenze con una potenza adeguata. Secondo il nostro studio, il 47% dei pazienti (66/140) non ha una storia di occlusione che abbia richiesto assistenza medica. Pertanto, se consideriamo il n correttamente calcolato come pazienti senza storia, abbiamo bisogno di un totale di 177 pazienti per gruppo.

4. Intervento 4.1. Randomizzazione Verrà effettuata una volta che il paziente accetterà di partecipare al lavoro e sarà verificata l'assenza di criteri di esclusione. Verrà effettuata una randomizzazione stratificata per centro, in modo che ciascun centro partecipante abbia la propria sequenza di randomizzazione sigillata. All'interno di ciascuno strato, la randomizzazione pura verrà eseguita utilizzando una sequenza generata dal computer in cui la probabilità di appartenenza a ciascun gruppo sarà 0,5. Per ciascun centro saranno disponibili un totale di 100 buste sigillate opache numerate che verranno conservate nel Pronto Soccorso e aperte consecutivamente man mano che i pazienti verranno inclusi.

   4.2. Intervento Lo studio sarà completato dopo la formalizzazione del consenso informato ai sensi della Legge 41/2002 sull'autonomia del paziente. La partecipazione allo studio non modificherà il tuo rapporto con il tuo medico.

   4.2.1 Valutazione pre-endoscopica

   I pazienti verranno identificati al Pronto Soccorso. Coloro che soddisfano i criteri di inclusione e non presentano alcun criterio di esclusione saranno invitati a partecipare allo studio. Una volta acconsentito alla partecipazione, l'endoscopista di turno verrà contattato per programmare l'esame, che dovrebbe essere effettuato entro 30-120 minuti dalla chiamata in entrambi i gruppi. Una volta programmato l'esame endoscopico, il paziente verrà randomizzato. Sulla base di ciò vengono costituiti 2 gruppi:

   • Gruppo di intervento: verranno somministrati 200 ml di Coca-Cola che dovranno essere ingeriti entro un massimo di 10 minuti.
   • Gruppo di controllo: non riceverai alcun tipo di farmaco o bevanda. 4.2.3 Valutazione endoscopica L'esame endoscopico deve essere eseguito almeno 30 minuti dopo la somministrazione della bevanda ed entro 2 ore dalla chiamata. Nel gruppo di controllo, l'endoscopia verrà eseguita tra 30 e 120 minuti dopo la chiamata. Verrà effettuato secondo i protocolli consueti in ciascun centro. La presenza o meno di corpi estranei, le manovre per la loro estrazione ed i reperti esofagei sottostanti verranno raccolti nel referto endoscopico in maniera sistematica. La decisione su quali interventi eseguire nel caso sia documentata la presenza del corpo estraneo spetta all'endoscopista che esegue l'esame.

5. Raccolta dati 5.1 Descrizione delle variabili

   • Effetto: i pazienti nei quali l'esame endoscopico non mostra l'immagine di un corpo estraneo incluso nell'esofago saranno considerati un successo. I pazienti nei quali la presenza di un corpo estraneo incluso è documentato endoscopicamente saranno considerati un fallimento terapeutico.
   • Corpo estraneo colpito: è definito come qualsiasi massa, indipendentemente dalla sua origine, che rimane fissa, senza capacità di mobilitarsi spontaneamente, in un punto dell'esofago. Si contrappone al corpo estraneo non incluso, quello che si trova nell'esofago ma si mobilita spontaneamente, senza richiedere alcun tipo di manovra endoscopica.
   • La difficoltà dell’esame sarà misurata indirettamente con le seguenti variabili:
   • Durata della scansione: intervallo di tempo (in minuti) dal momento in cui l'endoscopio viene inserito al momento in cui viene rimosso.
   • Durata dell'estrazione: Nei pazienti in cui viene identificato un corpo estraneo, l'intervallo di tempo (in minuti) dal momento in cui viene inserito il primo strumento per tentare l'estrazione (o, se si tenta di avanzare in camera gastrica utilizzando l'endoscopio da primo tentativo di mobilizzare il corpo estraneo) finché il corpo estraneo non viene rimosso dalla sua posizione.

   5.2. Fonti dei dati Le variabili variabili relative alla storia personale del paziente saranno raccolte sotto forma di intervista al paziente da parte del medico d'urgenza, concentrandosi sulla presenza di patologia esofagea, farmaci che influenzano la motilità esofagea e storia di impattazioni, tempo di impattamento e acqua assunzione dopo l'ostruzione.

   Dopo aver eseguito l'endoscopia, il medico che la esegue raccoglierà dettagli tecnici come il tempo dell'endoscopia, gli strumenti utilizzati per la deimpattazione, il tipo e la posizione del corpo estraneo e la patologia esofagea sottostante 5.3. Esistenza di una persona cieca Non è possibile condurre uno studio in doppio cieco poiché l'intervento (somministrazione di bevande gassate) non può essere paragonato al placebo. Ai pazienti ricoverati al Pronto Soccorso verrà richiesto di non rivelare all'endoscopista a quale ramo dello studio sono stati assegnati.

   Anche se il rapporto finale da consegnare al paziente alla dimissione dall'ospedale includerà il trattamento somministrato, poiché viene generato e consegnato al paziente dopo che la procedura è stata eseguita. La valutazione dell'efficacia del trattamento verrà effettuata dall'endoscopista durante l'esame endoscopico. Poiché l'unità di endoscopia non ha accesso al software o alle schede di trattamento del pronto soccorso, gli endoscopisti incaricati di valutare l'esito del trattamento non potranno conoscere il gruppo assegnato.

6. Follow-up 7-10 giorni dopo l'esame endoscopico, verrà condotta un'intervista telefonica standardizzata per valutare l'eventuale presenza di effetti avversi. In caso di presenza di sintomi, la relazione causale con la procedura sarà valutata da un gruppo di 3 ricercatori dello studio. La gravità degli eventi sarà valutata secondo le consuete classificazioni (CTCAE v.4) e secondo le definizioni del Regio Decreto 1090/2015.

7. Analisi L'analisi statistica di questi sarà effettuata utilizzando il programma STATA (StataCorp. Versione 16. Software statistico Stata. Stazione College, Texas).

   Per verificare che non vi siano squilibri tra il gruppo sperimentale e quello di controllo, le medie vengono confrontate con variabili quantitative, valutando l'entità dell'associazione con il coefficiente di correlazione di Pearson (r). Per le variabili categoriali binarie vengono confrontate le proporzioni, valutando l'associazione con l'OR ottenuto mediante regressione logistica. Per le categoriali ordinali, i RO vengono calcolati rispetto alla categoria determinata come riferimento.

   Per le variabili descrittive, verranno calcolate la media aritmetica e la deviazione standard per le variabili quantitative (le variabili che non seguono una distribuzione normale secondo il test di Kolmogorov-Smirnov saranno descritte con mediana, minimo, massimo e intervallo interquartile), e le variabili qualitative saranno espresse come percentuali e relativi intervalli di confidenza al 95%.

   L'analisi dell'endpoint primario, la percentuale di pazienti senza la presenza di un corpo estraneo in entrambi i gruppi, sarà confrontata utilizzando il test z di omogeneità senza utilizzare la correzione di Yates. Verrà inoltre stimato l'intervallo di confidenza della differenza tra i due gruppi. L'analisi verrà eseguita in base all'intenzione di trattare e in base al protocollo (inclusi solo i soggetti che ricevono il trattamento entro ed eseguono l'esame entro i tempi predeterminati).

   All'interno degli endpoint secondari, la proporzione di complicanze in entrambi i gruppi sarà controllata mediante il test χ2. La durata delle procedure verrà confrontata utilizzando il t-test di Student. Verranno utilizzate tecniche di regressione logistica multivariata per valutare i fattori associati all'efficacia del trattamento.

8. Novità, originalità Questo studio prosegue una linea di ricerca avviata presso il nostro centro con un precedente studio clinico sull'efficacia del glucagone con una dimensione del campione e un disegno innovativo, che fornisce dati non dimostrati in studi randomizzati.

Anche l'efficacia delle bevande gassate per questa indicazione non è stata dimostrata con uno studio delle caratteristiche di quella da noi proposta. I nostri risultati eviterebbero endoscopie inutili, se fosse dimostrata l’efficacia di queste bevande, includendole nel protocollo d’azione nell’occlusione esofagea alimentare. Oppure, se, al contrario, si rivelasse inefficace, si eviterebbero inutili attese per l'endoscopia e disagi per il paziente nel tentare queste inutili misure.