Skuteczność napojów gazowanych w leczeniu udaru pokarmowego w przełyku

METODOLOGIA

1. Projekt: Randomizowane wieloośrodkowe badanie kliniczne.
2. Okres: pacjenci leczeni na Oddziale Ratunkowym z rozpoznaniem klinicznym wbicia ciała obcego w przełyk (uczucie ciała obcego w odcinku szyjnym lub zamostkowym, nadmierne ślinienie, niemożność przełykania) będą przyjmowani zgodnie ze wskazaniami praktyki klinicznej przez lekarza pogotowia ratunkowego, który ocenia ich pod kątem endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego .

3. Wybór populacji:

   • Zakres: pacjenci leczeni na Oddziale Ratunkowym szpitali uczestniczących w programie.

   • Kryteria włączenia i wyłączenia:

     • Kryteria włączenia to:
     • Pacjenci zgłaszający się na oddział ratunkowy z klinicznym rozpoznaniem zatkania przełyku spowodowanego bolusem pokarmowym (stwierdzanym na podstawie co najmniej jednego z następujących objawów: ślinotok, niemożność przełykania lub uczucie ciała obcego w szyjce lub za mostkiem) wymagającego endoskopowej ekstrakcji.
     • Wiek większy lub równy 18 lat. Kryterium włączenia związane z wiekiem odnosi się do wieku w dniu podpisania formularza świadomej zgody.
     • Kryteria wykluczenia to:
     • Ciąża.
     • Łagodne lub złośliwe zwężenie przełyku, którego nie można usunąć za pomocą konwencjonalnego gastroskopu.
     • Pacjenci z protezami śródprzełykowymi
     • Ciało obce niespożywcze (w tym ości lub ości ryb)
     • Spożycie jakiegoś rodzaju napoju gazowanego po uderzeniu.
     • Przeciwwskazanie do podawania napoju gazowanego (Cola-Cola) ze względu na alergię lub nietolerancję któregokolwiek z jego składników.

   3.3. Procedura rekrutacyjna: wszyscy pacjenci leczeni na Oddziale Ratunkowym ww. szpitali z rozpoznaniem klinicznym zatrzymania pokarmu w przełyku, spełniający kryteria włączenia i niespełniający kryteriów wykluczenia, zostaną zaproszeni przez SOR do udziału w badaniu.

   3.4. Liczebność próby Większość badań nad napojami gazowanymi pochodzi z lat 80. i 90. XX wieku i ma charakter bardzo krótkich serii, a w niektórych przypadkach łączy się je z podawaniem glukagonu. We wszystkich przypadkach skuteczność wynosi 100%.

   W największej i najnowszej serii analizowanych badań skuteczność napoju gazowanego wynosi 59%, co w świetle doświadczenia klinicznego może być przesadzone (możliwa stronniczość w doborze najkorzystniejszych pacjentów). W przypadku braku leczenia ciało obce można wykryć w 80-90% przypadków. Zatem, biorąc pod uwagę różnicę 20% istotną, zakładając wskaźnik powodzenia w grupie interwencyjnej wynoszący 35%, przy ryzyku α = 5% i mocy 80%, potrzebnych byłoby łącznie 84 pacjentów na grupę. Ponieważ po badaniu nie przeprowadzono dalszych obserwacji, uważamy, że wystąpienie jakichkolwiek strat jest mało prawdopodobne.

   W świetle wyników naszego kontrolowanego placebo badania klinicznego dotyczącego skuteczności glukagonu, w którym jedyną wykrytą różnicą było zmniejszenie złożoności endoskopii w grupie interwencyjnej u pacjentów bez historii zaklinowań, interesujące byłoby mieć pewną liczbę takich pacjentów, aby móc wykryć różnice z odpowiednią mocą. Z naszego badania wynika, że ​​u 47% pacjentów (66/140) w przeszłości nie występowały zagniecenia wymagające pomocy medycznej. Zatem, jeśli odpowiednio obliczymy n jako pacjentów bez historii choroby, potrzebujemy w sumie 177 pacjentów na grupę.

4. Interwencja 4.1. Randomizacja Zostanie przeprowadzona po wyrażeniu przez pacjenta zgody na udział w pracy i sprawdzeniu braku kryteriów wykluczenia. Warstwowa randomizacja zostanie przeprowadzona przez ośrodki, tak aby każdy uczestniczący ośrodek miał swoją zapieczętowaną sekwencję randomizacji. W obrębie każdej warstwy zostanie przeprowadzona czysta randomizacja przy użyciu sekwencji wygenerowanej komputerowo, w której prawdopodobieństwo przynależności do każdej grupy będzie wynosić 0,5. W każdym ośrodku dostępnych będzie łącznie 100 ponumerowanych, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert, które będą przechowywane na oddziale ratunkowym i otwierane kolejno po włączeniu pacjentów.

   4.2. Interwencja Badanie zostanie zakończone po sformalizowaniu świadomej zgody zgodnie z ustawą 41/2002 o autonomii pacjenta. Udział w badaniu nie zmieni Twojej relacji z lekarzem.

   4.2.1 Ocena przedendoskopowa

   Identyfikacja pacjentów będzie odbywała się na oddziale ratunkowym. Do udziału w badaniu zostaną zaproszone osoby, które spełnią kryteria włączenia, a nie przedstawią żadnych kryteriów wykluczenia. Po wyrażeniu przez nich zgody na udział w badaniu, skontaktujemy się z dyżurującym endoskopistą w celu zaplanowania badania, które w obu grupach powinno zostać przeprowadzone w ciągu 30-120 minut od wezwania. Po ustaleniu terminu badania endoskopowego pacjent zostanie randomizowany. Na tej podstawie tworzone są 2 grupy:

   • Grupa interwencyjna: Podane zostanie 200 ml Coca-Coli, którą należy wypić w ciągu maksymalnie 10 minut.
   • Grupa kontrolna: Nie będziesz otrzymywać żadnych leków ani napojów. 4.2.3 Ocena endoskopowa Badanie endoskopowe należy wykonać co najmniej 30 minut po podaniu napoju i w ciągu 2 godzin od wezwania. W grupie kontrolnej endoskopia zostanie wykonana w czasie od 30 do 120 minut od wezwania. Będzie ono prowadzone według zwyczajowych protokołów obowiązujących w każdym ośrodku. Obecność lub brak ciał obcych, czynności związane z ich ekstrakcją oraz podstawowe wyniki badań przełyku będą systematycznie gromadzone w raporcie endoskopowym. Decyzja o tym, jakie zabiegi wykonać w przypadku udokumentowanej obecności ciała obcego, należy do endoskopisty przeprowadzającego badanie.

5. Zbieranie danych 5.1 Opis zmiennych

   • Efekt: Pacjenci, u których w badaniu endoskopowym nie zostanie uwidoczniony obraz utkniętego ciała obcego w przełyku, zostaną uznani za udanych. Pacjenci, u których endoskopowo udokumentowano obecność wklęsłego ciała obcego, zostaną uznani za niepowodzenie terapeutyczne.
   • Utknięte ciało obce: definiuje się je jako dowolną masę, niezależnie od jej pochodzenia, która jest utrwalona w pewnym miejscu przełyku, bez zdolności do samorzutnego poruszania się. Jest przeciwieństwem ciała obcego, które nie zostało uderzone, czyli tego, które znajduje się w przełyku, ale porusza się samoistnie, bez konieczności wykonywania jakichkolwiek manewrów endoskopowych.
   • Trudność egzaminu będzie mierzona pośrednio za pomocą następujących zmiennych:
   • Czas trwania skanowania: Odstęp czasu (w minutach) od momentu wprowadzenia endoskopu do momentu jego usunięcia.
   • Czas trwania ekstrakcji: U pacjentów, u których wykryto ciało obce, odstęp czasu (w minutach) od momentu wprowadzenia pierwszego narzędzia do podjęcia próby ekstrakcji (lub w przypadku podjęcia próby przedostania się endoskopem do komory żołądkowej od pierwsza próba uruchomienia ciała obcego) do czasu usunięcia ciała obcego z miejsca.

   5.2. Źródła danych Zmienne zmienne związane z historią osobistą pacjenta będą gromadzone w formie wywiadu z pacjentem prowadzonego przez lekarza pogotowia ratunkowego, skupiającego się na obecności patologii przełyku, przyjmowanych lekach wpływających na motorykę przełyku oraz historii zaklinowań, czasie zaklinowania i wodzie spożycie po niedrożności.

   Po wykonaniu endoskopii lekarz, który ją wykonuje, zbierze szczegółowe informacje techniczne, takie jak czas trwania endoskopii, narzędzia użyte do usunięcia impakcji, rodzaj i lokalizacja ciała obcego oraz leżąca u podstaw patologia przełyku. 5.3. Istnienie osoby niewidomej Nie jest możliwe przeprowadzenie badania z podwójnie ślepą próbą, ponieważ interwencji (podania napoju gazowanego) nie można porównać z placebo. Pacjenci przebywający na oddziale ratunkowym zostaną poinstruowani, aby nie ujawniać endoskopiście, do jakiego oddziału badania zostali przydzieleni.

   Chociaż raport końcowy, który ma zostać dostarczony pacjentowi przy wypisie ze szpitala, będzie zawierał zastosowane leczenie, ponieważ jest on generowany i dostarczany pacjentowi po przeprowadzeniu zabiegu. Ocena skuteczności leczenia zostanie dokonana przez endoskopistę podczas badania endoskopowego. Ponieważ pracownia endoskopowa nie ma dostępu do oprogramowania ani kart zabiegowych oddziału ratunkowego, endoskopiści odpowiedzialni za ocenę wyniku leczenia nie będą mogli poznać przydzielonej grupy.

6. Kontrola 7-10 dni po badaniu endoskopowym zostanie przeprowadzony standardowy wywiad telefoniczny w celu oceny ewentualnej obecności działań niepożądanych. W przypadku wystąpienia objawów związek przyczynowy z zabiegiem zostanie oceniony przez grupę 3 badaczy. Dotkliwość zdarzeń zostanie oceniona zgodnie ze zwykłą klasyfikacją (CTCAE v.4) i zgodnie z definicjami zawartymi w Dekrecie Królewskim 1090/2015.

7. Analiza Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu programu STATA (StataCorp. Wersja 16. Oprogramowanie statystyczne Stata. Stacja College w Teksasie).

   Aby sprawdzić, czy pomiędzy grupą eksperymentalną a kontrolną nie występują braki równowagi, średnie porównuje się ze zmiennymi ilościowymi, oceniając wielkość związku ze współczynnikiem korelacji Pearsona (r). W przypadku binarnych zmiennych kategorycznych porównuje się proporcje, oceniając związek z OR uzyskanym za pomocą regresji logistycznej. W przypadku kategorii porządkowych RO oblicza się w odniesieniu do kategorii określonej jako odniesienie.

   Dla zmiennych opisowych obliczona zostanie średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe dla zmiennych ilościowych (zmienne nie posiadające rozkładu normalnego według testu Kołmogorowa-Smirnowa zostaną opisane medianą, minimum, maksimum i rozstępem międzykwartylowym), oraz zmienne jakościowe zostaną wyrażone jako wartości procentowe i ich 95% przedziały ufności.

   Analiza pierwszorzędowego punktu końcowego, czyli odsetka pacjentów bez obecności wklęsłego ciała obcego w obu grupach, zostanie porównana za pomocą testu z jednorodności bez stosowania poprawki Yatesa. Oszacowany zostanie również przedział ufności różnicy pomiędzy obiema grupami. Analiza zostanie przeprowadzona na podstawie zamiaru leczenia i na podstawie protokołu (w tym wyłącznie pacjenci, którzy otrzymali leczenie i wykonali badanie w ustalonych ramach czasowych).

   W ramach drugorzędowych punktów końcowych odsetek powikłań w obu grupach zostanie sprawdzony za pomocą testu Chi2. Czas trwania zabiegów porównywany będzie za pomocą testu t-Studenta. Do oceny czynników związanych ze skutecznością leczenia zostaną zastosowane wieloczynnikowe techniki regresji logistycznej.

8. Nowość, oryginalność Niniejsze badanie stanowi kontynuację linii badawczej ustalonej w naszym ośrodku w ramach poprzedniego badania klinicznego dotyczącego skuteczności glukagonu, przeprowadzonego na małej próbie i o nowatorskiej konstrukcji, które dostarczyło danych niepotwierdzonych w badaniach z randomizacją.

Skuteczność napojów gazowanych w tym wskazaniu również nie została potwierdzona badaniem właściwości napoju, który proponujemy. Nasze ustalenia pozwolą uniknąć niepotrzebnych endoskopii, jeśli wykazano skuteczność tych napojów, włączając je do protokołu postępowania w przypadku zatrzymania pokarmu w przełyku. Lub, wręcz przeciwnie, okazałoby się to nieskuteczne, można by uniknąć niepotrzebnego czekania na endoskopię i niedogodności dla pacjenta podczas podejmowania tych daremnych działań.