Anterolaterale Tigh (ALT) Flaps Oxygenatie Monitoring door NIRS

Microvasculaire reconstructieve vrije flapchirurgie wordt in de hedendaagse geneeskunde veel gebruikt voor het behandelen van uitgebreide en complexe weefseldefecten. Een van de belangrijkste zorgen bij deze chirurgische aanpak is het risico op falen van de flap tijdens de postoperatieve fase, meestal als gevolg van vasculaire problemen in de eerste 1-3 dagen na de operatie. Het minimaliseren van het tijdsinterval tot een revisieoperatie vergroot de kans op herstel van de flap. Daarom is effectieve en waakzame monitoring cruciaal bij het opsporen van deze gevreesde complicatie. Momenteel omvat de gouden standaard voor monitoring de beoordeling van de huidskleur, temperatuur, weefselturgor en capillaire refill-tijd van de flap, meestal aangevuld met Doppler-technieken. Deze manier van monitoren is arbeidsintensief en afhankelijk van de expertise van het verplegend personeel, wat resulteert in variabiliteit en inconsistenties. Er is duidelijk behoefte aan een meer objectieve, realtime monitoringbenadering, die haalbaar is via technieken als Near Infrared Spectroscopy (NIRS). NIRS is een niet-invasief hulpmiddel dat in medische omgevingen wordt gebruikt om regionale weefseloxygenatie te beoordelen door het plaatsen van specifieke elektroden op de anatomische locatie van belang. Deze elektroden zenden fotonen op meerdere golflengten binnen het nabij-infraroodspectrum (700-1100 nanometer) uit in de weefsels en meten vervolgens de gereflecteerde lichtpatronen. Optische eigenschappen van biologische moleculen veranderen door zuurstofbinding, wat variaties veroorzaakt in de absorptiepatronen van nabij-infrarood licht. Daarom is het absorptiepatroon afhankelijk van de verhouding tussen zuurstofrijk en zuurstofarm hemoglobine. Door analyse van deze lichtpatronen en de verhouding tussen zuurstof en zuurstofarm hemoglobine, berekent en geeft de NIRS-monitor een realtime meting van de zuurstofverzadiging van het weefsel (StO2) weer. Dit getal vertegenwoordigt de balans tussen zuurstoftoevoer en -opname in de omliggende weefsels en biedt informatie over de onderliggende hemodynamiek. Met betrekking tot monitoring na reconstructieve flapchirurgie speelt NIRS momenteel een beperkte rol en kan het de gevestigde gouden standaard van klinische beoordeling en Doppler-technieken nog niet vervangen. Dit beperkte gebruik komt vooral voort uit een gebrek aan consensus over de interpretatie van de gemeten waarden en de vraag blijft welke grenswaarden of trends tot herinterventie moeten leiden. De meeste onderzoeken suggereerden bepaalde grenswaarden, maar er kon geen consensus worden afgeleid, behalve voor de ViOptix Tissue Oximeter (ViOptix Inc., Fremont, Ca, VS). Een StO2-daling van meer dan 20% per uur gedurende meer dan 30 minuten kan wijzen op een vasculaire crisis bij gebruik van dit apparaat. Over het geheel genomen schreven auteurs de discrepanties in de gepubliceerde grenswaarden toe aan een gebrek aan grote gerandomiseerde klinische onderzoeken en aan fabrikantgerelateerde variaties in de apparaten, zoals het aantal uitgezonden golflengten, het meten van diepte en nauwkeurigheid, het analyseren van algoritmen.

In deze pilotstudie willen we postoperatieve monitoring uitvoeren bij patiënten die een reconstructieve operatie aan de bovenste of onderste ledematen hebben ondergaan met een anterolaterale dijbeenflap, waarbij gebruik wordt gemaakt van de gouden standaardbenadering voor flapoperaties, gecombineerd met Doppler-technieken. Naast continue weefseloxygenatiemetingen zullen worden toegepast met behulp van de FORE-SIGHT ELITE weefseloximeter (FORE-SIGHT ELITE, CAS Medical Systems, Branford, CT USA). De metingen van de FORE-SIGHT ELITE blijven echter geblindeerd voor de patiënt en het verplegend personeel. De gegevens worden opgeslagen in het FORE-SIGHT ELITE-apparaat en zullen na de monitoringperiode van zeven dagen door de onderzoekers worden opgehaald. De gouden standaardbenadering wordt gebruikt om gevallen van flapfalen te identificeren en deze te onderscheiden van controlepersonen. De 'controle'-groep omvat patiënten met succesvolle flapresultaten en geruststellende klinische beoordelingen, terwijl de 'casus'-groep bestaat uit patiënten met abnormale klinische bevindingen en bijbehorend flapfalen.

De anesthesiebehandeling tijdens de reconstructieve flapoperatie zal voldoen aan de zorgstandaard. Elke patiënt wordt routinematig gecontroleerd door middel van pulsoximetrie, bloeddrukmetingen en 5-afleidingen elektrocardiografie. Patiënten zullen onder algemene anesthesie worden gebracht met behulp van sufentanyl of fentanyl in combinatie met een target-gecontroleerde infusie (TCI) van propofol. Spierverlamming zal worden geïnduceerd met behulp van rocuronium. Afhankelijk van de omvang van de operatie kan er een tweede perifere lijn en/of een arteriële lijn voor invasieve bloeddrukmeting en arteriële bloedgasanalyse worden geplaatst. Adequaat hemodynamisch management is cruciaal om voldoende perfusie van de flap te garanderen. Voor dit doel kunnen inotropen of vasoactieve medicijnen worden gebruikt. De lichaamstemperatuur wordt gecontroleerd en de normothermie blijft behouden. Na preoperatieve markering van de flap aan de anterolaterale dij (donorplaats) en identificatie van dominante vasculaire takken met behulp van Doppler-echografie, zal de chirurgische ingreep worden uitgevoerd. Aan het einde van de operatie markeert de chirurg de locatie van de belangrijkste vasculaire anastomoseplaatsen op de flap voor postoperatieve monitoring van Doppler-signalen. Na de operatie verblijft de patiënt één nacht op de Post Anesthetic Care Unit (PACU). Opgeleide verpleegkundigen zullen gedurende de eerste 24 uur elk uur klinische beoordelingen uitvoeren van huidskleur, capillaire vulling, temperatuur, huidturgor en Doppler-signalen. Bovendien zullen patiënten routinematig worden gecontroleerd met pulsoximetrie, 3-afleidingen elektrocardiografie en bloeddrukmetingen. Bij alle proefpersonen zullen de onderzoekers onmiddellijk na de operatie vier Fore-sight-sensoren bevestigen, twee direct op de flap en twee op de plaats van oorsprong aan de anterolaterale dij. Afhankelijk van de grootte van de flap worden er kindersensoren gebruikt. Na hun verblijf op de PACU worden patiënten overgebracht naar een reguliere verpleegafdeling, waar de klinische beoordeling van de flap en de monitoring van de vitale functies van de patiënt worden voortgezet. In het geval van een abnormale klinische evaluatie zullen de verpleegkundigen de chirurg onmiddellijk op de hoogte stellen.

Gevallen van flapfalen zullen worden geïdentificeerd door gebruik te maken van de gouden standaard (huidskleur, temperatuur, weefselturgor en capillaire refill-tijd gemeten met Doppler-technieken), samen met evaluatie van klinische beoordelingen van vitale functies, terwijl NIRS-metingen geblindeerd blijven. Na de monitoringperiode van zeven dagen zullen de opgeslagen NIRS-waarden en trends in het FORE-SIGHT ELITE-apparaat van beide groepen worden geanalyseerd en vergeleken. Het doel is om inzicht te krijgen in potentiële grenswaarden voor het detecteren van vasculaire problemen.