Monitoreo de oxigenación de colgajos anterolaterales del muslo (ALT) mediante NIRS

La cirugía reconstructiva microvascular con colgajo libre es una práctica comúnmente utilizada en la medicina contemporánea para tratar defectos tisulares extensos y complejos. Una preocupación principal asociada con este abordaje quirúrgico es el riesgo de falla del colgajo durante la fase posoperatoria, generalmente como resultado de un compromiso vascular en los primeros 1 a 3 días después de la cirugía. Minimizar el intervalo de tiempo hasta la cirugía de revisión aumenta la probabilidad de salvar el colgajo. Por lo tanto, un seguimiento eficaz y atento es crucial para detectar esta temida complicación. Actualmente, el estándar de oro para la monitorización implica la evaluación del color de la piel, la temperatura, la turgencia del tejido y el tiempo de llenado capilar del colgajo, generalmente complementados con técnicas Doppler. Este método de seguimiento requiere mucha mano de obra y depende de la experiencia del personal de enfermería, lo que genera variabilidad e inconsistencias. Existe una clara necesidad de un enfoque de monitoreo más objetivo y en tiempo real, que se pueda lograr mediante técnicas como la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). NIRS es una herramienta no invasiva empleada en entornos médicos para evaluar la oxigenación tisular regional mediante la colocación de electrodos específicos en el sitio anatómico de interés. Estos electrodos emiten fotones en múltiples longitudes de onda dentro del espectro del infrarrojo cercano (700-1100 nanómetros) en los tejidos y posteriormente miden los patrones de luz reflejados. Las propiedades ópticas de las moléculas biológicas se alteran con la unión del oxígeno, lo que provoca variaciones en los patrones de absorción de la luz del infrarrojo cercano. Por lo tanto, el patrón de absorción depende de la proporción de hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Mediante el análisis de estos patrones de luz y la proporción de hemoglobina oxigenada y desoxigenada, el monitor NIRS calcula y muestra una medición en tiempo real de la saturación de oxígeno del tejido (StO2). Este número representa el equilibrio entre el suministro y la absorción de oxígeno en los tejidos circundantes y ofrece información sobre la hemodinámica subyacente. Con respecto a la monitorización después de la cirugía de colgajo reconstructivo, NIRS actualmente ocupa un papel limitado y aún no puede reemplazar el estándar de oro establecido de evaluación clínica y técnicas Doppler. Este uso limitado se debe principalmente a la falta de consenso sobre la interpretación de los valores medidos y la pregunta sigue siendo qué valores de corte o tendencias deberían conducir a una reintervención. La mayoría de los estudios sugirieron ciertos valores de corte, sin embargo, no se pudo deducir un consenso, a excepción del ViOptix Tissue Oximeter (ViOptix Inc., Fremont, Ca, EE. UU.). Una tasa de caída de StO2 superior al 20% por hora durante más de 30 minutos podría sugerir una crisis vascular al utilizar este dispositivo. En general, los autores atribuyeron las discrepancias en los valores de corte publicados a la falta de grandes ensayos clínicos aleatorios y a variaciones en los dispositivos relacionadas con el fabricante, como el número de longitudes de onda emitidas, la medición de la profundidad y la precisión y los algoritmos de análisis.

En este estudio piloto, nuestro objetivo es realizar un seguimiento posoperatorio en pacientes que se han sometido a una cirugía reconstructiva de miembros superiores o inferiores con un colgajo anterolateral del muslo, empleando el enfoque estándar de oro para la cirugía de colgajo, combinado con técnicas Doppler. Además de la oxigenación tisular continua, se aplicarán mediciones utilizando el oxímetro de tejido FORE-SIGHT ELITE (FORE-SIGHT ELITE, CAS Medical Systems, Branford, CT EE. UU.). Sin embargo, las mediciones realizadas por FORE-SIGHT ELITE siguen siendo ciegas para el paciente y el personal de enfermería. Los datos se almacenan en el dispositivo FORE-SIGHT ELITE y los investigadores los recuperarán después del período de seguimiento de siete días. El enfoque estándar de oro se utiliza para identificar casos de falla del colgajo y distinguirlos de los sujetos de control. El grupo de "control" incluye pacientes con resultados exitosos del colgajo y evaluaciones clínicas tranquilizadoras, mientras que el grupo de "casos" está formado por pacientes con hallazgos clínicos anormales y fracaso del colgajo.

El manejo anestésico durante la cirugía reconstructiva del colgajo cumplirá con el estándar de atención. Cada paciente será monitoreado de forma rutinaria mediante oximetría de pulso, mediciones de presión arterial y electrocardiografía de 5 derivaciones. Los pacientes serán sometidos a anestesia general con sufentanilo o fentanilo combinado con una infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol. Se inducirá parálisis muscular con rocuronio. Dependiendo de la extensión de la operación, se puede colocar una segunda vía periférica y/o una vía arterial para la medición invasiva de la presión arterial y el análisis de gases en sangre arterial. Un adecuado manejo hemodinámico es crucial para garantizar una perfusión suficiente del colgajo. Para este fin se pueden emplear medicamentos inotrópicos o vasoactivos. Se controlará la temperatura corporal y se mantendrá la normotermia. Tras el marcado preoperatorio del colgajo en el muslo anterolateral (sitio donante) y la identificación de las ramas vasculares dominantes mediante ecografía Doppler, se realizará la intervención quirúrgica. Al final de la cirugía, el cirujano marca la ubicación de los principales sitios de anastomosis vasculares en el colgajo para el seguimiento posoperatorio de las señales Doppler. Después de la cirugía, el paciente permanecerá en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos (PACU) por una noche. Enfermeros capacitados realizarán evaluaciones clínicas cada hora del color de la piel, el llenado capilar, la temperatura, la turgencia de la piel y las señales Doppler durante las primeras 24 horas. Además, los pacientes serán monitoreados de forma rutinaria con oximetría de pulso, electrocardiografía de 3 derivaciones y mediciones de la presión arterial. En todos los sujetos, los investigadores colocarán cuatro sensores Fore-sight, dos directamente en el colgajo y dos en el sitio de origen en el muslo anterolateral inmediatamente después de la cirugía. Dependiendo del tamaño del colgajo se utilizarán sensores pediátricos. Luego de su estadía en la PACU, los pacientes serán trasladados a una sala de enfermería regular, donde se continuará con la evaluación clínica del colgajo y el monitoreo de los signos vitales del paciente. En caso de una evaluación clínica anormal, las enfermeras notificarán de inmediato al cirujano.

Los casos de falla del colgajo se identificarán mediante el uso del estándar de oro (color de la piel, temperatura, turgencia del tejido y tiempo de llenado capilar medido mediante técnicas Doppler) junto con la evaluación de evaluaciones clínicas de signos vitales mientras las mediciones NIRS permanecen ciegas. Después del período de seguimiento de siete días, los valores NIRS almacenados y las tendencias en el dispositivo FORE-SIGHT ELITE de ambos grupos se analizarán y se compararán. El objetivo es obtener información sobre los posibles valores de corte para detectar el compromiso vascular.