Monitoraggio dell'ossigenazione dei lembi della coscia anterolaterale (ALT) mediante NIRS

La chirurgia ricostruttiva microvascolare con lembo libero è una pratica comunemente utilizzata nella medicina contemporanea per la gestione di difetti tissutali estesi e complessi. Una preoccupazione primaria associata a questo approccio chirurgico è il rischio di cedimento del lembo durante la fase postoperatoria, solitamente derivante da una compromissione vascolare nei primi 1-3 giorni dopo l'intervento. Ridurre al minimo l’intervallo di tempo prima dell’intervento di revisione aumenta la probabilità di salvare il lembo. Pertanto, un monitoraggio efficace e vigile è fondamentale per rilevare questa temuta complicanza. Attualmente, il gold standard per il monitoraggio prevede la valutazione del colore della pelle del lembo, della temperatura, del turgore dei tessuti e del tempo di riempimento capillare, solitamente integrata dalle tecniche Doppler. Questo metodo di monitoraggio richiede molto lavoro e dipende dall’esperienza del personale infermieristico, con conseguenti variabilità e incoerenze. Esiste la netta necessità di un approccio di monitoraggio più obiettivo e in tempo reale, ottenibile attraverso tecniche come la spettroscopia del vicino infrarosso (NIRS). NIRS è uno strumento non invasivo utilizzato in ambito medico per valutare l'ossigenazione dei tessuti regionali attraverso il posizionamento di elettrodi specifici nel sito anatomico di interesse. Questi elettrodi emettono fotoni a più lunghezze d'onda nello spettro del vicino infrarosso (700-1100 nanometri) nei tessuti e successivamente misurano i modelli di luce riflessa. Le proprietà ottiche delle molecole biologiche si alterano in seguito al legame con l'ossigeno, provocando variazioni nei modelli di assorbimento della luce nel vicino infrarosso. Pertanto, il modello di assorbimento dipende dal rapporto tra emoglobina ossigenata e deossigenata. Attraverso l'analisi di questi schemi luminosi e del rapporto emoglobina ossigenata/deossigenata, il monitor NIRS calcola e visualizza una misurazione in tempo reale della saturazione di ossigeno nei tessuti (StO2). Questo numero rappresenta l'equilibrio tra apporto e assorbimento di ossigeno nei tessuti circostanti e offre informazioni sull'emodinamica sottostante. Per quanto riguarda il monitoraggio dopo l'intervento chirurgico con lembo ricostruttivo, la NIRS occupa attualmente un ruolo limitato e non può ancora sostituire il gold standard stabilito della valutazione clinica e delle tecniche Doppler. Questo uso limitato deriva principalmente da una mancanza di consenso sull’interpretazione dei valori misurati e rimane la questione su quali valori limite o tendenze dovrebbero portare a un reintervento. La maggior parte degli studi ha suggerito determinati valori limite, tuttavia non è stato possibile dedurre un consenso, ad eccezione del pulsossimetro tissutale ViOptix (ViOptix Inc., Fremont, Ca, USA). Un tasso di caduta di StO2 superiore al 20% all'ora per più di 30 minuti potrebbe suggerire una crisi vascolare quando si utilizza questo dispositivo. Nel complesso, gli autori hanno attribuito le discrepanze nei valori limite pubblicati alla mancanza di ampi studi clinici randomizzati e alle variazioni correlate al produttore nei dispositivi, come il numero di lunghezze d'onda emesse, la misurazione della profondità e dell'accuratezza, l'analisi degli algoritmi.

In questo studio pilota, miriamo a condurre il monitoraggio postoperatorio in pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia ricostruttiva dell'arto superiore o inferiore con un lembo anterolaterale della coscia, utilizzando l'approccio gold standard per la chirurgia del lembo, combinato con tecniche Doppler. Oltre alle misurazioni continue dell'ossigenazione dei tessuti, verranno applicate le misurazioni utilizzando l'ossimetro tissutale FORE-SIGHT ELITE (FORE-SIGHT ELITE, CAS Medical Systems, Branford, CT USA). Le misurazioni del FORE-SIGHT ELITE rimangono tuttavia in cieco per il paziente e il personale infermieristico. I dati vengono archiviati nel dispositivo FORE-SIGHT ELITE e verranno recuperati dopo il periodo di monitoraggio di sette giorni dagli investigatori. L'approccio gold standard viene utilizzato per identificare i casi di fallimento del lembo e distinguerli dai soggetti di controllo. Il gruppo "controllo" comprende pazienti con esiti positivi del lembo e valutazioni cliniche rassicuranti, mentre il gruppo "caso" è costituito da pazienti con risultati clinici anormali e conseguente fallimento del lembo.

La gestione anestetica durante l’intervento ricostruttivo del lembo sarà conforme allo standard di cura. Ogni paziente verrà regolarmente monitorato tramite pulsossimetria, misurazioni della pressione arteriosa ed elettrocardiografia a 5 derivazioni. I pazienti verranno sottoposti ad anestesia generale utilizzando sufentanil o fentanil combinato con un'infusione controllata da target (TCI) di propofol. La paralisi muscolare sarà indotta utilizzando rocuronio. A seconda dell'entità dell'intervento, è possibile posizionare una seconda linea periferica e/o una linea arteriosa per la misurazione invasiva della pressione arteriosa e l'emogasanalisi. Un'adeguata gestione emodinamica è fondamentale per garantire una sufficiente perfusione del lembo. A questo scopo possono essere utilizzati farmaci inotropi o vasoattivi. Verrà monitorata la temperatura corporea e verrà mantenuta la normotermia. Dopo la marcatura preoperatoria del lembo sulla coscia anterolaterale (sito donatore) e l'identificazione dei rami vascolari dominanti mediante ecografia Doppler, verrà eseguito l'intervento chirurgico. Al termine dell'intervento il chirurgo segna la posizione dei principali siti di anastomosi vascolare sul lembo per il monitoraggio postoperatorio dei segnali Doppler. Dopo l'intervento il paziente rimarrà nell'Unità di Terapia Post Anestetica (PACU) per una notte. Gli infermieri qualificati condurranno valutazioni cliniche orarie del colore della pelle, del riempimento capillare, della temperatura, del turgore cutaneo e dei segnali Doppler per le prime 24 ore. Inoltre, i pazienti verranno regolarmente monitorati con pulsossimetria, elettrocardiografia a 3 derivazioni e misurazioni della pressione arteriosa. In tutti i soggetti, gli investigatori applicheranno quattro sensori Fore-sight, due direttamente sul lembo e due sul sito di origine nella coscia anterolaterale, immediatamente dopo l'intervento chirurgico. A seconda delle dimensioni del lembo, verranno utilizzati sensori pediatrici. Dopo la permanenza nel PACU, i pazienti verranno trasferiti in un normale reparto infermieristico, dove verrà continuata la valutazione clinica del lembo e il monitoraggio dei segni vitali del paziente. In caso di valutazione clinica anomala gli infermieri avviseranno tempestivamente il chirurgo.

I casi di insufficienza del lembo saranno identificati mediante l'uso del gold standard (colore della pelle, temperatura, turgore dei tessuti e tempo di riempimento capillare misurati mediante tecniche Doppler) insieme alla valutazione delle valutazioni cliniche dei segni vitali mentre le misurazioni NIRS rimangono in cieco. Dopo il periodo di monitoraggio di sette giorni, i valori e le tendenze NIRS memorizzati nel dispositivo FORE-SIGHT ELITE di entrambi i gruppi verranno analizzati e confrontati. L'obiettivo è ottenere informazioni sui potenziali valori di cut-off per il rilevamento della compromissione vascolare.