Мониторинг оксигенации передне-боковых лоскутов (ALT) с помощью NIRS

Микрососудистая реконструктивная хирургия свободным лоскутом широко используется в современной медицине для лечения обширных и сложных дефектов тканей. Основной проблемой, связанной с этим хирургическим подходом, является риск отказа лоскута в послеоперационном периоде, обычно возникающий из-за сосудистого поражения в первые 1-3 дня после операции. Минимизация временного интервала до ревизионной операции повышает вероятность сохранения лоскута. Следовательно, эффективный и бдительный мониторинг имеет решающее значение для выявления этого опасного осложнения. В настоящее время золотым стандартом мониторинга является оценка цвета кожи лоскута, температуры, тургора тканей и времени наполнения капилляров, обычно дополняемая допплеровскими методами. Этот метод мониторинга является трудоемким и зависит от опыта медперсонала, что приводит к вариативности и несогласованности. Существует определенная потребность в более объективном подходе к мониторингу в реальном времени, которого можно достичь с помощью таких методов, как спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона (NIRS). NIRS — это неинвазивный инструмент, используемый в медицинских учреждениях для оценки региональной оксигенации тканей посредством размещения специальных электродов в интересующем анатомическом участке. Эти электроды излучают фотоны на разных длинах волн в ближнем инфракрасном спектре (700–1100 нанометров) в ткани и впоследствии измеряют структуру отраженного света. Оптические свойства биологических молекул изменяются при связывании кислорода, что приводит к изменениям в характере поглощения ближнего инфракрасного света. Следовательно, характер абсорбции зависит от соотношения оксигенированного и дезоксигенированного гемоглобина. Посредством анализа этих световых узоров и соотношения оксигенированного и дезоксигенированного гемоглобина монитор NIRS рассчитывает и отображает в реальном времени измерение насыщения тканей кислородом (StO2). Это число представляет собой баланс между поставкой и поглощением кислорода в окружающих тканях и дает информацию об основной гемодинамике. Что касается мониторинга после реконструктивной лоскутной хирургии, NIRS в настоящее время играет ограниченную роль и пока не может заменить установленный золотой стандарт клинической оценки и допплеровских методов. Такое ограниченное использование связано прежде всего с отсутствием консенсуса по интерпретации измеренных значений, и остается вопрос, какие пороговые значения или тенденции должны привести к повторному вмешательству. В большинстве исследований были предложены определенные пороговые значения, тем не менее, к единому мнению прийти не удалось, за исключением тканевого оксиметра ViOptix (ViOptix Inc., Фремонт, Калифорния, США). Скорость падения StO2 более 20% в час в течение более 30 минут может указывать на сосудистый криз при использовании этого устройства. В целом авторы объяснили расхождения в опубликованных пороговых значениях отсутствием крупных рандомизированных клинических исследований и различиями в устройствах, связанными с производителями, такими как количество излучаемых длин волн, глубина и точность измерения, алгоритмы анализа.

В этом пилотном исследовании мы стремимся провести послеоперационный мониторинг у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на верхней или нижней конечности с использованием передне-бокового лоскута бедра, используя подход «золотого стандарта» лоскутной хирургии в сочетании с допплеровскими методами. Наряду с непрерывными измерениями оксигенации тканей будут применяться тканевые оксиметры FORE-SIGHT ELITE (FORE-SIGHT ELITE, CAS Medical Systems, Бранфорд, Коннектикут, США). Однако измерения FORE-SIGHT ELITE остаются скрытыми для пациента и медперсонала. Данные хранятся в устройстве FORE-SIGHT ELITE и будут извлечены следователями после семидневного периода наблюдения. Подход «золотого стандарта» используется для выявления случаев отказа лоскута и отличия их от контрольной группы. В группу «контроль» входят пациенты с успешными результатами лоскута и обнадеживающими клиническими оценками, тогда как группа «случай» состоит из пациентов с аномальными клиническими данными и сопутствующей недостаточностью лоскута.

Анестезия во время реконструктивной лоскутной операции будет соответствовать стандартам медицинской помощи. Каждый пациент будет регулярно контролироваться с помощью пульсоксиметрии, измерения артериального давления и электрокардиографии в 5 отведениях. Пациенты будут помещены под общую анестезию с использованием суфентанила или фентанила в сочетании с целевой контролируемой инфузией (TCI) пропофола. Паралич мышц вызывают с помощью рокурония. В зависимости от обширности операции может быть установлена ​​вторая периферическая линия и/или артериальная линия для инвазивного измерения артериального давления и анализа газов артериальной крови. Адекватное управление гемодинамикой имеет решающее значение для обеспечения достаточной перфузии лоскута. Для этой цели можно использовать инотропы или вазоактивные препараты. Будет контролироваться температура тела и поддерживаться нормотермия. После предоперационной маркировки лоскута на передне-латеральной поверхности бедра (донорской области) и выявления доминантных сосудистых ветвей с помощью ультразвуковой допплерографии будет выполнено хирургическое вмешательство. В конце операции хирург отмечает на лоскуте расположение основных участков сосудистого анастомоза для послеоперационного мониторинга допплеровских сигналов. После операции пациент останется в отделении послеанестезиологического ухода (PACU) в течение одной ночи. Обученные медсестры будут проводить ежечасную клиническую оценку цвета кожи, наполнения капилляров, температуры, тургора кожи и допплеровских сигналов в течение первых 24 часов. Кроме того, пациенты будут регулярно контролироваться с помощью пульсоксиметрии, электрокардиографии в трех отведениях и измерения артериального давления. Всем испытуемым сразу после операции исследователи прикрепят четыре передних датчика: два непосредственно на лоскуте и два на месте его возникновения на передне-боковой поверхности бедра. В зависимости от размера лоскута будут использоваться педиатрические датчики. После пребывания в отделении интенсивной терапии пациенты будут переведены в палату обычного сестринского ухода, где будет продолжена клиническая оценка лоскута и мониторинг жизненно важных функций пациента. В случае отклонений от нормы клинической оценки медсестры незамедлительно сообщат об этом хирургу.

Случаи несостоятельности лоскута будут выявляться с использованием золотого стандарта (цвет кожи, температура, тургор тканей и время наполнения капилляров, измеренное с помощью допплеровских методов) наряду с оценкой клинических показателей жизненно важных функций, в то время как измерения NIRS остаются слепыми. По истечении семидневного периода мониторинга сохраненные значения и тенденции NIRS в устройстве FORE-SIGHT ELITE от обеих групп будут подвергнуты анализу и сравнению. Цель состоит в том, чтобы получить представление о потенциальных пороговых значениях для выявления сосудистых нарушений.