Monitorowanie natlenienia płatów przednio-bocznych (ALT) za pomocą NIRS

Chirurgia rekonstrukcyjna mikronaczyniowa z wolnymi płatami jest powszechnie stosowaną praktyką we współczesnej medycynie w leczeniu rozległych i złożonych ubytków tkanek. Podstawowym problemem związanym z tą metodą chirurgiczną jest ryzyko uszkodzenia płata w fazie pooperacyjnej, zwykle wynikającego z uszkodzenia naczyń w ciągu pierwszych 1-3 dni po operacji. Skrócenie czasu do operacji rewizyjnej zwiększa prawdopodobieństwo uratowania płata. Dlatego skuteczne i czujne monitorowanie ma kluczowe znaczenie w wykrywaniu tego budzącego strach powikłania. Obecnie złotym standardem monitorowania jest ocena koloru skóry płatka, temperatury, turgoru tkanek i czasu napełniania naczyń włosowatych, zwykle uzupełniona technikami Dopplera. Ta metoda monitorowania jest pracochłonna i zależna od wiedzy personelu pielęgniarskiego, co powoduje zmienność i niespójności. Istnieje wyraźna potrzeba bardziej obiektywnego podejścia do monitorowania w czasie rzeczywistym, które można osiągnąć za pomocą technik takich jak spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS). NIRS to nieinwazyjne narzędzie stosowane w placówkach medycznych do oceny regionalnego utlenowania tkanek poprzez umieszczenie określonych elektrod w żądanym miejscu anatomicznym. Elektrody te emitują do tkanek fotony o wielu długościach fal w zakresie bliskiej podczerwieni (700–1100 nanometrów), a następnie mierzą wzorce odbitego światła. Właściwości optyczne cząsteczek biologicznych zmieniają się pod wpływem wiązania tlenu, co powoduje zmiany we wzorach absorpcji światła w bliskiej podczerwieni. Dlatego wzór wchłaniania zależy od stosunku hemoglobiny utlenionej do hemoglobiny odtlenionej. Poprzez analizę tych wzorców światła oraz stosunku hemoglobiny utlenionej do odtlenionej, monitor NIRS oblicza i wyświetla pomiar w czasie rzeczywistym nasycenia tkanek tlenem (StO2). Liczba ta reprezentuje równowagę pomiędzy dostarczaniem i pobieraniem tlenu w otaczających tkankach i dostarcza informacji na temat podstawowej hemodynamiki. Jeśli chodzi o monitorowanie po rekonstrukcyjnej operacji płatowej, NIRS odgrywa obecnie ograniczoną rolę i nie może jeszcze zastąpić uznanego złotego standardu oceny klinicznej i technik Dopplera. To ograniczone zastosowanie wynika przede wszystkim z braku konsensusu w sprawie interpretacji zmierzonych wartości i pozostaje pytanie, które wartości graniczne lub trendy powinny prowadzić do ponownej interwencji. Większość badań sugerowała pewne wartości odcięcia, niemniej jednak nie można było wywnioskować konsensusu, z wyjątkiem pulsoksymetru tkankowego ViOptix (ViOptix Inc., Fremont, Kalifornia, USA). Szybkość spadku StO2 wynosząca ponad 20% na godzinę przez ponad 30 minut może sugerować kryzys naczyniowy podczas korzystania z tego urządzenia. Ogólnie rzecz biorąc, autorzy przypisali rozbieżności w opublikowanych wartościach odcięcia brakowi dużych randomizowanych badań klinicznych oraz różnicom w urządzeniach związanym z producentami, takim jak liczba emitowanych długości fal, głębokość i dokładność pomiaru oraz algorytmy analizy.

W tym badaniu pilotażowym naszym celem jest monitorowanie pooperacyjne pacjentów, którzy przeszli operację rekonstrukcyjną kończyny górnej lub dolnej z zastosowaniem przednio-bocznego płata uda, przy zastosowaniu złotego standardu w chirurgii płatowej w połączeniu z technikami Dopplera. Oprócz ciągłych pomiarów utlenowania tkanek stosowane będą pulsoksymetr tkankowy FORE-SIGHT ELITE (FORE-SIGHT ELITE, CAS Medical Systems, Branford, CT USA). Pomiary wykonane przez FORE-SIGHT ELITE pozostają jednak zaślepione dla pacjenta i personelu pielęgniarskiego. Dane są przechowywane w urządzeniu FORE-SIGHT ELITE i zostaną odzyskane przez badaczy po siedmiu dniach monitorowania. Do identyfikacji przypadków awarii klap i odróżnienia ich od osób z grupy kontrolnej stosuje się podejście złotego standardu. Grupa „kontrolna” obejmuje pacjentów, u których wyniki leczenia płatowego były pomyślne i których ocena kliniczna była zadowalająca, natomiast grupa „przypadku” składała się z pacjentów z nieprawidłowymi wynikami klinicznymi i towarzyszącą niewydolnością płatów.

Postępowanie anestezjologiczne podczas operacji płatowej rekonstrukcyjnej będzie zgodne ze standardami postępowania. Każdy pacjent będzie rutynowo monitorowany za pomocą pulsoksymetrii, pomiarów ciśnienia krwi i elektrokardiografii 5-odprowadzeniowej. Pacjenci zostaną poddani znieczuleniu ogólnemu z zastosowaniem sufentanylu lub fentanylu w połączeniu z kontrolowanym docelowo wlewem (TCI) propofolu. Porażenie mięśni zostanie wywołane za pomocą rokuronium. W zależności od rozległości operacji można założyć drugą linię obwodową i/lub tętniczą do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i analizy gazometrii krwi tętniczej. Odpowiednie postępowanie hemodynamiczne ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia wystarczającej perfuzji płata. Można w tym celu zastosować leki inotropowe lub wazoaktywne. Temperatura ciała będzie monitorowana i utrzymywana będzie normotermia. Po przedoperacyjnym zaznaczeniu płata na przednio-bocznej części uda (miejsce dawcze) i identyfikacji dominujących gałęzi naczyniowych za pomocą badania USG Doppler, zostanie przeprowadzona interwencja chirurgiczna. Pod koniec operacji chirurg zaznacza na płatku położenie głównych miejsc zespolenia naczyń w celu pooperacyjnego monitorowania sygnałów Dopplera. Po zabiegu pacjent pozostaje przez jedną noc na Oddziale PoZnieczulającym (PACU). Przeszkolone pielęgniarki będą co godzinę przeprowadzać ocenę kliniczną koloru skóry, napływu naczyń włosowatych, temperatury, turgoru skóry i sygnałów Dopplera przez pierwsze 24 godziny. Ponadto pacjenci będą rutynowo monitorowani za pomocą pulsoksymetrii, elektrokardiografii 3-odprowadzeniowej i pomiarów ciśnienia krwi. U wszystkich pacjentów natychmiast po operacji badacze przyczepią cztery czujniki Fore-Sight, dwa bezpośrednio na płatku i dwa w miejscu pochodzenia w przednio-bocznej części uda. W zależności od wielkości płatka zastosowane zostaną czujniki pediatryczne. Po pobycie w OIT pacjenci zostaną przeniesieni na zwykły oddział pielęgniarski, gdzie kontynuowana będzie ocena kliniczna płata i monitorowanie parametrów życiowych pacjenta. W przypadku nieprawidłowej oceny klinicznej pielęgniarki niezwłocznie powiadomią chirurga.

Przypadki niewydolności płatków zostaną zidentyfikowane za pomocą złotego standardu (kolor skóry, temperatura, turgor tkanki i czas napełniania naczyń włosowatych mierzony techniką Dopplera) wraz z oceną oceny klinicznej parametrów życiowych, podczas gdy pomiary NIRS pozostają zaślepione. Po siedmiodniowym okresie monitorowania zapisane wartości i trendy NIRS w urządzeniu FORE-SIGHT ELITE z obu grup zostaną poddane analizie i porównaniu. Celem jest uzyskanie wglądu w potencjalne wartości odcięcia umożliwiające wykrycie zaburzeń naczyniowych.