Effectiviteit en Veiligheid van een Spanning-Gestuurde Stapsgewijze Strategie voor Pulmonale Vene Isolatie: Een Gerandomiseerde Vergelijking met Conventionele Circumferentiële Antrale Pulmonale Vene Isolatie (VoS-PVI)

Atriumfibrilleren (AF) is een veelvoorkomend hartritmeprobleem dat symptomen kan veroorzaken en het risico op een beroerte en andere complicaties verhoogt. Katheterablatie is een gevestigde behandeling voor AF. Het belangrijkste ablatie-doel is elektrische isolatie van de longvenen (pulmonale vene-isolatie, PVI), omdat triggers voor AF vaak uit deze venen ontstaan.

Conventionele PVI wordt doorgaans uitgevoerd door een continue cirkelvormige (circumferentiële) reeks ablatieletsels rond het longvenen-antroon te creëren. Hoewel effectief, kan deze aanpak vereisen dat energie wordt afgegeven aan een relatief groot gebied van atriaal weefsel. Omdat de slokdarm dicht bij de achterwand van het linker atrium ligt, bestaat de zorg dat uitgebreide letselafgifte de kans op thermisch letsel aan de slokdarm kan vergroten. Daarom zijn benaderingen die ablatie willen beperken tot gebieden die het meest waarschijnlijk nodig zijn, interessant, maar ze moeten nog steeds duurzame PVI bereiken om longvenen-herverbinding en recidiverende atriale tachyarrithmieën te voorkomen.

Hoge-dichtheid elektroanatomische mapping stelt operatoren in staat om lokale atriale spanning in detail te meten. Over het algemeen duidt hogere spanning op beter behouden atriaal myocard, terwijl lagere spanning ziek of littekenweefsel kan weerspiegelen. Een spanning-gestuurde strategie kan ablatie mogelijk maken in hogere-spanningsgebieden langs een geplande antraallijn en vervolgens stap voor stap alleen uitbreiden indien nodig tot isolatie is bereikt. Deze studie evalueert of een spanning-gestuurde stapsgewijze PVI-strategie de klinische effectiviteit kan behouden in vergelijking met conventionele circumferentiële PVI, terwijl ook procedurele kenmerken en veiligheid worden beoordeeld, inclusief systematische evaluatie voor thermisch letsel aan de slokdarm.

Studieontwerp

Dit is een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie. Deelnemers die voor het eerst katheterablatie ondergaan voor paroxysmale of niet-paroxysmale AF worden willekeurig toegewezen in een 1:1-verhouding aan:

spanning-gestuurde stapsgewijze PVI, of

conventionele circumferentiële antraale PVI.

De primaire analyse gebruikt een non-inferioriteitskader om recidief van atriale tachyarrithmie na 12 maanden na de index-ablatie te vergelijken. Randomisatie wordt gestratificeerd per studiecentrum met verborgen toewijzing tot inschrijving. Het procedurele eindpunt is acute PVI met gestandaardiseerde testen voor resterende of herstelbare geleiding.

Deelnemerspopulatie

In aanmerking komende deelnemers zijn volwassenen (≥20 jaar) met paroxysmale of niet-paroxysmale AF die gepland staan voor een eerste katheterablatieprocedure en in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven. Belangrijke uitsluitingen zijn eerdere AF/atriale aritmie-ablatie, recent myocardinfarct of beroerte, gevorderd hartfalen, contra-indicaties voor anticoagulatie, zwangerschap of andere aandoeningen die de procedurele veiligheid of studieparticipatie kunnen beïnvloeden.

Procedures en interventies

Alle deelnemers ondergaan elektroanatomische mapping en katheterablatie volgens een gestandaardiseerd protocol. PVI wordt bevestigd door eliminatie (of dissociatie) van pulmonale vene-potentialen. Aanvullende testen worden uitgevoerd om de duurzaamheid van isolatie te beoordelen, inclusief:

adenosine-uitdaging om sluimerende geleiding te beoordelen, en

provocatietesten voor niet-pulmonale vene-triggers (volgens protocol).

Spanning-gestuurde stapsgewijze PVI-groep:

Ablatie wordt punt voor punt afgegeven langs een vooraf bepaalde antraallijn. Letsels worden gestart op locaties die voldoen aan een hoge bipolaire spanningsdrempel (startend bij ≥6,0 mV). Als isolatie niet wordt bereikt, wordt de spanningsdrempel verlaagd in stappen van 1,0 mV tot een minimum van 1,0 mV, waarbij letselafgifte stapsgewijs wordt uitgebreid tot PVI wordt verkregen. Als isolatie niet kan worden bereikt, zelfs niet bij de minimumdrempel, kunnen letsels worden verbonden om een continue lijn te voltooien. Aanvullende ablatie (bijvoorbeeld bij de carina of geleid door resterende elektrische potentialen) is toegestaan indien nodig om PVI te bereiken.

Conventionele circumferentiële PVI-groep:

Ablatie wordt uitgevoerd met een conventionele circumferentiële antraale benadering om een continue letselset rond de longvenen te creëren. Aanvullende potentiaal-gestuurde ablatie is toegestaan indien nodig om PVI te bereiken.

Post-procedure veiligheidsbeoordeling

Om thermisch letsel aan de slokdarm systematisch te beoordelen, ondergaan alle deelnemers diagnostische esofagoscopie tussen dag 1 en dag 3 na de procedure. Thermisch letsel aan de slokdarm wordt gedefinieerd als endoscopische bevindingen die consistent zijn met thermische schade nabij het posterieure linker atrium (bijvoorbeeld erytheem of ulceratie), volgens vooraf bepaalde criteria.

Follow-up

Deelnemers worden gevolgd op 3, 6, 9 en 12 maanden na de procedure en vervolgens elke 6 maanden daarna. Follow-up omvat symptoombeoordeling en ritmemonitoring met 12-afleidingen ECG's en ambulante monitoring (24- tot 72-uurs Holter-monitoring) tijdens geplande bezoeken. Een blanco periode van 3 maanden na ablatie wordt toegepast voor het primaire effectiviteits-eindpunt.

Uitkomstmaten

Primaire uitkomst:

Gedocumenteerd recidief van atriale tachyarrithmie (AF, atriumflutter of atriumtachycardie) binnen 12 maanden na de index-ablatie, gedefinieerd als een episode gedocumenteerd op ECG of durend ≥30 seconden op ambulante monitoring, exclusief gebeurtenissen tijdens de 3-maanden blanco periode.

Secundaire uitkomsten:

Procedurele kenmerken (bijvoorbeeld procedureduur en gerelateerde procedurele maten).

Acute procedurele complicaties.

Systematisch beoordeeld thermisch letsel aan de slokdarm op post-procedure esofagoscopie.

Exploratieve analyses:

Exploratieve analyses evalueren relaties tussen lokale spanningskenmerken en de spanningsdrempel die nodig is om isolatie te bereiken, en beoordelen factoren geassocieerd met variabiliteit in isolatiedrempels tussen longvenen-locaties en AF-fenotypes.

Statistische overwegingen

De studie is voldoende onderbouwd om non-inferioriteit te testen voor het primaire eindpunt met behulp van een vooraf bepaalde non-inferioriteitsmarge en een eenzijdig significantieniveau. Analyses worden voornamelijk uitgevoerd op basis van intention-to-treat. Time-to-event-methoden worden gebruikt voor recidiefanalyses, en vooraf bepaalde subgroep- en exploratieve modellen kunnen worden gebruikt om factoren geassocieerd met uitkomsten te beoordelen.