Effekt og sikkerhed af en spændingsstyret trinvis strategi for pulmonalvenisolation: En randomiseret sammenligning med konventionel cirkumferentiel antral pulmonalvenisolation (VoS-PVI)

Atrieflimren (AF) er en almindelig hjerterytmeforstyrrelse, der kan forårsage symptomer og øge risikoen for slagtilfælde og andre komplikationer. Kateterablation er en etableret behandling for AF. Det vigtigste ablationstarget er elektrisk isolering af lungevenerne (pulmonary vein isolation, PVI), fordi udløsende faktorer for AF ofte stammer fra disse vener.

Konventionel PVI udføres typisk ved at skabe et kontinuerligt cirkulært (omkreds) sæt af ablationslæsioner omkring lungeveneantrum. Selvom denne tilgang er effektiv, kan den kræve aflevering af energi til et relativt stort område af atrievæv. Da spiserøret ligger tæt på bagvæggen af det venstre atrium, er der bekymring for, at omfattende læsionsaflevering kan øge risikoen for termisk skade på spiserøret som bivirkning. Af denne grund er tilgange, der sigter mod at begrænse ablation til områder, der med størst sandsynlighed kræver det, af interesse, men de skal stadig opnå varig PVI for at forhindre genforbindelse af lungevenerne og tilbagevendende atrieflimren.

Højtætheds elektroanatomisk kortlægning gør det muligt for operatører at måle det lokale atrieflokspænding i detaljer. Generelt indikerer højere flokspænding mere bevaret atriemyokardium, mens lavere flokspænding kan afspejle sygt eller arret væv. En flokspændingsstyret strategi kan muliggøre ablation, der starter i områder med højere flokspænding langs en planlagt antral linje, og derefter udvides trinvist kun efter behov, indtil isolering er opnået. Denne prøve vurderer, om en flokspændingsstyret trinvis PVI-strategi kan opretholde klinisk effektivitet sammenlignet med konventionel cirkulær PVI, samtidig med at den vurderer procedurekarakteristika og sikkerhed, herunder systematisk evaluering for termisk skade på spiserøret.

Studiedesign

Dette er et prospektivt, multicentrisk, randomiseret kontrolleret forsøg. Deltagere, der gennemgår første gangs kateterablation for paroksysmal eller ikke-paroksysmal AF, randomiseres i et 1:1-forhold til enten:

flokspændingsstyret trinvis PVI, eller

konventionel cirkulær antral PVI.

Den primære analyse anvender et non-inferioritetsramme for at sammenligne 12-måneders tilbagefald af atrieflimren efter indeksablationen. Randomisering er stratificeret efter studiecenter med skjult allokering indtil indmelding. Proceduremålet er akut PVI med standardiseret test for resterende eller genoprettelig ledningsevne.

Deltagerpopulation

Berettigede deltagere er voksne (≥20 år) med paroksysmal eller ikke-paroksysmal AF planlagt til en første kateterablation og i stand til at give informeret samtykke. Vigtige eksklusioner omfatter tidligere AF/atrieflimren ablation, nyligt hjerteanfald eller slagtilfælde, avanceret hjertesvigt, kontraindikationer for antikoagulation, graviditet eller andre tilstande, der kan kompromittere proceduresikkerhed eller studiedeltagelse.

Procedurer og interventioner

Alle deltagere gennemgår elektroanatomisk kortlægning og kateterablation under en standardiseret protokol. PVI bekræftes ved eliminering (eller dissociation) af lungevenepotentialer. Yderligere test udføres for at vurdere isoleringens holdbarhed, herunder:

adenosinudfordring for at vurdere slumrende ledningsevne, og

provokationstest for ikke-lungevene udløsende faktorer (ifølge protokol).

Flokspændingsstyret trinvis PVI-gruppe:

Ablation udføres punkt-for-punkt langs en foruddefineret antral linje. Læsioner initieres på steder, der opfylder en høj bipolar flokspændingstærskel (startende ved ≥6,0 mV). Hvis isolering ikke opnås, reduceres flokspændingstærsklen i 1,0 mV-trin ned til et minimum på 1,0 mV, og læsionsaflevering udvides trinvist, indtil PVI opnås. Hvis isolering ikke kan opnås selv ved minimumstærsklen, kan læsioner forbindes for at fuldføre en kontinuerlig linje. Yderligere ablation (f.eks. ved carina eller styret af resterende elektriske potentialer) er tilladt, når det er nødvendigt for at opnå PVI.

Konventionel cirkulær PVI-gruppe:

Ablation udføres ved hjælp af en konventionel cirkulær antral tilgang for at skabe et kontinuerligt læsionssæt omkring lungevenerne. Yderligere potentialestyret ablation er tilladt, når det er nødvendigt for at opnå PVI.

Post-procedure sikkerhedsvurdering

For systematisk at vurdere termisk skade på spiserøret gennemgår alle deltagere diagnostisk øsofagoskopi mellem dag 1 og dag 3 efter proceduren. Termisk skade på spiserøret defineres som endoskopiske fund, der er i overensstemmelse med termisk skade tilstødende bagvæggen af det venstre atrium (f.eks. erytem eller ulceration), ifølge foruddefinerede kriterier.

Opfølgning

Deltagere følges op 3, 6, 9 og 12 måneder efter proceduren og derefter hver 6. måned. Opfølgning inkluderer symptombedømmelse og rytmeovervågning med 12-leds EKG og ambulant overvågning (24- til 72-timers Holter-overvågning) ved planlagte besøg. En 3-måneders blankingperiode efter ablation anvendes for det primære effektivitetsmål.

Resultatmål

Primært resultat:

Dokumenteret tilbagefald af atrieflimren (AF, atrieflimmer eller atrieflimren) inden for 12 måneder efter indeksablationen, defineret som en episode dokumenteret på EKG eller varig ≥30 sekunder på ambulant overvågning, med undtagelse af hændelser i løbet af 3-måneders blankingperioden.

Sekundære resultater:

Procedurekarakteristika (f.eks. procedurevarighed og relaterede proceduremålinger).

Akutte procedurekomplikationer.

Systematisk vurderet termisk skade på spiserøret ved post-procedure øsofagoskopi.

Udforskningsanalyser:

Udviklingsanalyser evaluerer sammenhænge mellem lokale flokspændingskarakteristika og den flokspændingstærskel, der kræves for at opnå isolering, og vurderer faktorer forbundet med variation i isoleringstærskler på tværs af lungevenelokaliseringer og AF-fænotyper.

Statistiske overvejelser

Forsøget er dimensioneret til at teste non-inferioritet for det primære resultat ved hjælp af en foruddefineret non-inferioritetsmargin og et ensidet signifikansniveau. Analyser udføres primært på en intention-to-treat basis. Tid-til-hændelse-metoder anvendes til tilbagefaldsanalyser, og foruddefinerede undergrupper og udviklingsmodeller kan anvendes til at vurdere faktorer forbundet med resultater.