Efficacia e Sicurezza di una Strategia Graduale Guidata dalla Tensione per l'Isolamento delle Vene Polmonari: Un Confronto Randomizzato con l'Isolamento Circumferenziale Antrale Convenzionale delle Vene Polmonari (VoS-PVI)

La fibrillazione atriale (FA) è un comune problema del ritmo cardiaco che può causare sintomi e aumentare il rischio di ictus e altre complicanze. L'ablazione transcatetere è un trattamento consolidato per la FA. L'obiettivo di ablazione più importante è l'isolamento elettrico delle vene polmonari (isolamento delle vene polmonari, PVI), poiché i trigger per la FA spesso originano da queste vene.

Il PVI convenzionale viene tipicamente eseguito creando un insieme continuo e circolare (circumferenziale) di lesioni di ablazione attorno all'antro delle vene polmonari. Sebbene efficace, questo approccio può richiedere l'erogazione di energia su un'area relativamente ampia di tessuto atriale. Poiché l'esofago si trova vicino alla parete posteriore dell'atrio sinistro, si teme che un'ampia erogazione di lesioni possa aumentare la probabilità di lesioni termiche esofagee collaterali. Per questo motivo, sono di interesse approcci che mirano a limitare l'ablazione alle aree che più probabilmente la richiedono, ma questi devono comunque ottenere un PVI duraturo per prevenire la riconnessione delle vene polmonari e tachiartimie atriali ricorrenti.

La mappaggio elettroanatomica ad alta densità consente agli operatori di misurare in dettaglio il voltaggio atriale locale. In generale, un voltaggio più alto suggerisce un miocardio atriale più preservato, mentre un voltaggio più basso può riflettere tessuto malato o cicatrizzato. Una strategia guidata dal voltaggio può consentire di iniziare l'ablazione nelle regioni a voltaggio più alto lungo una linea antrale pianificata e poi estenderla gradualmente solo se necessario fino al raggiungimento dell'isolamento. Questo studio valuta se una strategia di PVI graduale guidata dal voltaggio possa mantenere l'efficacia clinica rispetto al PVI circumferenziale convenzionale, valutando anche le caratteristiche procedurali e la sicurezza, inclusa la valutazione sistematica delle lesioni termiche esofagee.

Disegno dello Studio

Questo è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato. I partecipanti sottoposti a prima ablazione transcatetere per FA parossistica o non parossistica vengono assegnati in modo casuale in rapporto 1:1 a:

PVI graduale guidato dal voltaggio, oppure

PVI antrale circumferenziale convenzionale.

L'analisi primaria utilizza un framework di non inferiorità per confrontare la recidiva di tachiartimia atriale a 12 mesi dopo l'ablazione indice. La randomizzazione è stratificata per sito di studio con allocazione nascosta fino all'arruolamento. L'endpoint procedurale è il PVI acuto con test standardizzati per la conduzione residua o recuperabile.

Popolazione dei Partecipanti

I partecipanti eleggibili sono adulti (≥20 anni) con FA parossistica o non parossistica programmati per una prima procedura di ablazione transcatetere e in grado di fornire il consenso informato. Le principali esclusioni includono precedente ablazione per FA/aritmia atriale, recente infarto miocardico o ictus, scompenso cardiaco avanzato, controindicazioni all'anticoagulazione, gravidanza o altre condizioni che possano compromettere la sicurezza procedurale o la partecipazione allo studio.

Procedure e Interventi

Tutti i partecipanti vengono sottoposti a mappaggio elettroanatomico e ablazione transcatetere secondo un protocollo standardizzato. Il PVI è confermato dall'eliminazione (o dissociazione) dei potenziali delle vene polmonari. Vengono eseguiti ulteriori test per valutare la durata dell'isolamento, inclusi:

test con adenosina per valutare la conduzione dormiente, e

test di provocazione per trigger non provenienti dalle vene polmonari (come da protocollo).

Gruppo PVI graduale guidato dal voltaggio:

L'ablazione viene erogata punto per punto lungo una linea antrale predefinita. Le lesioni sono avviate in siti che soddisfano una soglia di voltaggio bipolare alta (partendo da ≥6,0 mV). Se l'isolamento non viene raggiunto, la soglia di voltaggio viene ridotta di 1,0 mV per passo fino a un minimo di 1,0 mV, espandendo gradualmente l'erogazione delle lesioni fino al raggiungimento del PVI. Se l'isolamento non può essere raggiunto anche alla soglia minima, le lesioni possono essere connesse per completare una linea continua. È permessa ablazione aggiuntiva (ad esempio, alla carina o guidata da potenziali elettrici residui) quando necessaria per ottenere il PVI.

Gruppo PVI circumferenziale convenzionale:

L'ablazione viene eseguita utilizzando un approccio antrale circumferenziale convenzionale per creare un insieme continuo di lesioni attorno alle vene polmonari. È permessa ablazione aggiuntiva guidata dai potenziali quando necessaria per ottenere il PVI.

Valutazione della Sicurezza Post-Procedura

Per valutare sistematicamente le lesioni termiche esofagee, tutti i partecipanti vengono sottoposti a esofagoscopia diagnostica tra il giorno 1 e il giorno 3 post-procedura. La lesione termica esofagea è definita come riscontri endoscopici coerenti con danno termico adiacente all'atrio sinistro posteriore (ad esempio, eritema o ulcerazione), secondo criteri prestabiliti.

Follow-up

I partecipanti vengono seguiti a 3, 6, 9 e 12 mesi dopo la procedura e poi ogni 6 mesi successivamente. Il follow-up include la valutazione dei sintomi e il monitoraggio del ritmo con ECG a 12 derivazioni e monitoraggio ambulatoriale (monitoraggio Holter di 24-72 ore) alle visite programmate. Per l'endpoint primario di efficacia, viene applicato un periodo di blanking di 3 mesi dopo l'ablazione.

Misurazioni degli Esiti

Esito Primario:

Recidiva documentata di tachiartimia atriale (FA, flutter atriale o tachicardia atriale) entro 12 mesi dall'ablazione indice, definita come un episodio documentato su ECG o della durata ≥30 secondi al monitoraggio ambulatoriale, escludendo gli eventi durante il periodo di blanking di 3 mesi.

Esiti Secondari:

Caratteristiche procedurali (ad esempio, durata della procedura e misure procedurali correlate).

Complicanze procedurali acute.

Lesione termica esofagea valutata sistematicamente all'esofagoscopia post-procedura.

Analisi Esplorative:

Le analisi esplorative valutano le relazioni tra le caratteristiche del voltaggio locale e la soglia di voltaggio richiesta per raggiungere l'isolamento, e valutano i fattori associati alla variabilità delle soglie di isolamento tra le diverse localizzazioni delle vene polmonari e i fenotipi di FA.

Considerazioni Statistiche

Lo studio è dimensionato per testare la non inferiorità per l'endpoint primario utilizzando un margine di non inferiorità prestabilito e un livello di significatività unilaterale. Le analisi sono condotte principalmente sulla base dell'intention-to-treat. Per le analisi di recidiva vengono utilizzati metodi tempo-evento, e possono essere utilizzati modelli di sottogruppo prestabiliti e modelli esplorativi per valutare i fattori associati agli esiti.