Wirksamkeit und Sicherheit einer spannungsgesteuerten schrittweisen Strategie für die Pulmonalvenenisolation: Ein randomisierter Vergleich mit konventioneller zirkumferenzieller antraler Pulmonalvenenisolation (VoS-PVI)

Vorhofflimmern (AF) ist ein häufiges Herzrhythmusproblem, das Symptome verursachen und das Risiko für Schlaganfälle und andere Komplikationen erhöhen kann. Die Katheterablation ist eine etablierte Behandlung für AF. Das wichtigste Ablationsziel ist die elektrische Isolation der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation, PVI), da Auslöser für AF oft aus diesen Venen stammen.

Die konventionelle PVI wird typischerweise durch die Erzeugung eines kontinuierlichen kreisförmigen (zirkumferentiellen) Satzes von Ablationsläsionen um den Pulmonalvenenvorhof durchgeführt. Obwohl wirksam, kann dieser Ansatz die Abgabe von Energie an einen relativ großen Bereich des Vorhofgewebes erfordern. Da die Speiseröhre nahe an der hinteren Wand des linken Vorhofs liegt, besteht die Sorge, dass eine umfangreiche Läsionsabgabe die Wahrscheinlichkeit einer thermischen Verletzung der Speiseröhre erhöhen kann. Aus diesem Grund sind Ansätze von Interesse, die darauf abzielen, die Ablation auf Bereiche zu beschränken, die sie am wahrscheinlichsten benötigen, aber sie müssen dennoch eine dauerhafte PVI erreichen, um eine Rekonnektion der Lungenvenen und wiederkehrende atriale Tachyarrhythmien zu verhindern.

Das hochauflösende elektroanatomische Mapping ermöglicht es Operateuren, die lokale Vorhofspannung detailliert zu messen. Im Allgemeinen deutet eine höhere Spannung auf ein besser erhaltenes Vorhofmyokard hin, während eine niedrigere Spannung krankes oder vernarbtes Gewebe widerspiegeln kann. Eine spannungsgesteuerte Strategie kann es ermöglichen, die Ablation in Bereichen mit höherer Spannung entlang einer geplanten antralen Linie zu beginnen und dann schrittweise nur nach Bedarf zu erweitern, bis die Isolation erreicht ist. Diese Studie bewertet, ob eine spannungsgesteuerte schrittweise PVI-Strategie die klinische Wirksamkeit im Vergleich zur konventionellen zirkumferentiellen PVI aufrechterhalten kann, während auch prozedurale Eigenschaften und Sicherheit bewertet werden, einschließlich der systematischen Bewertung thermischer Verletzungen der Speiseröhre.

Studiendesign

Dies ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie. Teilnehmer, die sich einer erstmaligen Katheterablation für paroxysmales oder nicht-paroxysmales AF unterziehen, werden im Verhältnis 1:1 randomisiert zu entweder:

spannungsgesteuerter schrittweiser PVI oder

konventioneller zirkumferentieller antraler PVI.

Die primäre Analyse verwendet einen Nicht-Unterlegenheitsrahmen, um das Wiederauftreten atrialer Tachyarrhythmien 12 Monate nach der Indexablation zu vergleichen. Die Randomisierung ist nach Studienort geschichtet mit verdeckter Zuteilung bis zur Einschreibung. Das prozedurale Endziel ist die akute PVI mit standardisiertem Test auf restliche oder wiederherstellbare Leitung.

Studienpopulation

Teilnahmeberechtigt sind Erwachsene (≥20 Jahre) mit paroxysmalem oder nicht-paroxysmalem AF, die für einen ersten Katheterablationseingriff geplant sind und eine informierte Einwilligung geben können. Wichtige Ausschlusskriterien sind vorherige AF/atriale Arrhythmie-Ablation, kürzlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall, fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Kontraindikationen für Antikoagulation, Schwangerschaft oder andere Zustände, die die prozedurale Sicherheit oder die Studienteilnahme beeinträchtigen können.

Prozeduren und Interventionen

Alle Teilnehmer unterziehen sich elektroanatomischem Mapping und Katheterablation nach einem standardisierten Protokoll. PVI wird durch Eliminierung (oder Dissoziation) von Pulmonalvenenpotenzialen bestätigt. Zusätzliche Tests werden durchgeführt, um die Dauerhaftigkeit der Isolation zu bewerten, einschließlich:

Adenosin-Challenge zur Bewertung von dormanter Leitung und

Provokationstest für Nicht-Lungenvenen-Trigger (gemäß Protokoll).

Spannungsgesteuerte schrittweise PVI-Gruppe:

Ablation wird punktweise entlang einer vordefinierten antralen Linie durchgeführt. Läsionen werden an Stellen initiiert, die einen hohen bipolaren Spannungsschwellenwert erfüllen (beginnend bei ≥6,0 mV). Wenn die Isolation nicht erreicht wird, wird der Spannungsschwellenwert in Schritten von 1,0 mV bis zu einem Minimum von 1,0 mV reduziert, wobei die Läsionsabgabe schrittweise erweitert wird, bis PVI erreicht ist. Wenn die Isolation auch beim minimalen Schwellenwert nicht erreicht werden kann, können Läsionen verbunden werden, um eine durchgehende Linie zu vervollständigen. Zusätzliche Ablation (z.B. an der Carina oder geleitet durch restliche elektrische Potenziale) ist erlaubt, wenn nötig, um PVI zu erreichen.

Konventionelle zirkumferentielle PVI-Gruppe:

Ablation wird mit einem konventionellen zirkumferentiellen antralen Ansatz durchgeführt, um einen kontinuierlichen Läsionssatz um die Lungenvenen zu erzeugen. Zusätzliche potenzialgesteuerte Ablation ist erlaubt, wenn nötig, um PVI zu erreichen.

Postprozedurale Sicherheitsbewertung

Zur systematischen Bewertung thermischer Verletzungen der Speiseröhre unterziehen sich alle Teilnehmer einer diagnostischen Ösophagoskopie zwischen Tag 1 und Tag 3 nach dem Eingriff. Thermische Verletzung der Speiseröhre ist definiert als endoskopische Befunde, die mit thermischer Schädigung benachbart zum hinteren linken Vorhof übereinstimmen (z.B. Erythem oder Ulzeration), gemäß vordefinierten Kriterien.

Nachbeobachtung

Teilnehmer werden 3, 6, 9 und 12 Monate nach dem Eingriff und dann alle 6 Monate danach nachbeobachtet. Die Nachbeobachtung umfasst Symptombewertung und Rhythmusüberwachung mit 12-Kanal-EKGs und ambulanter Überwachung (24- bis 72-Stunden-Holter-Monitoring) bei geplanten Besuchen. Eine 3-monatige Blanking-Periode nach der Ablation wird für das primäre Wirksamkeitsendziel angewendet.

Ergebnisparameter

Primärer Endpunkt:

Dokumentiertes Wiederauftreten atrialer Tachyarrhythmien (AF, Vorhofflattern oder atriale Tachykardie) innerhalb von 12 Monaten nach der Indexablation, definiert als eine Episode, die im EKG dokumentiert ist oder ≥30 Sekunden in der ambulanten Überwachung dauert, ausgenommen Ereignisse während der 3-monatigen Blanking-Periode.

Sekundäre Endpunkte:

Prozedurale Eigenschaften (z.B. Eingriffsdauer und verwandte prozedurale Maße).

Akute prozedurale Komplikationen.

Systematisch bewertete thermische Verletzung der Speiseröhre in der postprozeduralen Ösophagoskopie.

Explorative Analysen:

Explorative Analysen bewerten Beziehungen zwischen lokalen Spannungseigenschaften und dem zur Erreichung der Isolation erforderlichen Spannungsschwellenwert und bewerten Faktoren, die mit der Variabilität von Isolationsschwellenwerten über Lungenvenenpositionen und AF-Phänotypen hinweg assoziiert sind.

Statistische Überlegungen

Die Studie ist ausreichend dimensioniert, um die Nicht-Unterlegenheit für den primären Endpunkt unter Verwendung einer vordefinierten Nicht-Unterlegenheitsmarge und eines einseitigen Signifikanzniveaus zu testen. Analysen werden primär auf Intention-to-treat-Basis durchgeführt. Zeit-bis-zum-Ereignis-Methoden werden für Rezidivanalysen verwendet, und vordefinierte Subgruppen- und explorative Modelle können verwendet werden, um mit Ergebnissen assoziierte Faktoren zu bewerten.