Transnasale Sphenopalatine Ganglion Blokkade voor Postoperatieve Pijn en Herstel bij Tonsillectomie (TONwoPA) (TONwoPA)

Het primaire doel van deze studie is om de effecten te vergelijken van een preventieve transnasale transmucosale ganglion sphenopalatinum blokkade uitgevoerd met ofwel 0,9% zoutoplossing (placebo) of 5% lidocaïne (actief geneesmiddel), naast standaard multimodale analgesie, op postoperatieve pijn en herstel bij patiënten van 12 jaar en ouder die een tonsillectomie ondergaan.

Alle patiënten zullen routinematige monitoring ondergaan, waaronder niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiografie (ECG), perifere zuurstofsaturatie (SpO₂), lichaamstemperatuur, end-tidal koolstofdioxide (ETCO₂) en bispectrale index (BIS), gevolgd door inductie van algehele anesthesie.

Voor inductie van algehele anesthesie worden intraveneus lidocaïne 1 mg/kg, fentanyl 1 µg/kg en propofol 1-3 mg/kg (aangepast volgens diepte van anesthesiemonitoring) toegediend. Neuromusculaire blokkade nodig voor endotracheale intubatie en chirurgie wordt bereikt met intraveneus rocuronium 0,8 mg/kg. Luchtwegbeveiliging wordt gegarandeerd door orotracheale intubatie. Anesthesiemaintenance wordt verzorgd als totale intraveneuze anesthesie (TIVA) met een propofol- en remifentanilcombinatie, geleid door BIS-monitoring.

Direct na inductie van anesthesie worden patiënten gerandomiseerd in ofwel de Zoutoplossing Groep (placebo) of de Lidocaïne Groep (5% lidocaïne, actief geneesmiddel) met behulp van een computergestuurd randomisatieprogramma.

Voor aanvang van de chirurgie wordt een preventieve transnasale transmucosale ganglion sphenopalatinum blokkade uitgevoerd. Patiënten in de placebogroep ontvangen 0,9% isotone zoutoplossing, terwijl patiënten in de lidocaïnegroep 5% lidocaïne ontvangen. Wattenstaafjes worden gebruikt voor de blokkadeprocedure, met één staafje in elk neusgat. De staafjes worden evenwijdig aan de neusbodem vanaf de middelste turbinaat ingebracht totdat weerstand wordt gevoeld. Contact van het staafje met de achterwand van de nasofarynx zorgt voor transmucosale nabijheid van het ganglion sphenopalatinum. De toegewezen oplossingen worden via de staafjes aangebracht volgens groepsallocatie, gericht op transmucosale absorptie en therapeutisch effect op het doelganglion.

De staafjes worden indien nodig ingekort om interferentie met het operatieveld te voorkomen en blijven gedurende de hele operatie op hun plaats. Voor het ontwaken uit anesthesie wordt dezelfde oplossing opnieuw via de staafjes aangebracht. Patiënten worden ongeveer 10 minuten na de tweede toediening gewekt, vóór extubatie. Het totale volume oplossing toegediend per patiënt is 3 ml: 2 ml (1 ml per staafje) vóór de operatie en 1 ml (0,5 ml per staafje) na de operatie.

Als onderdeel van standaard multimodale analgesie ontvangen alle patiënten intraveneus paracetamol 1 g, ibuprofen 400 mg en dexamethason 8 mg. Voor profylaxe van postoperatieve misselijkheid en braken wordt ondansetron 4 mg IV toegediend vóór het einde van de operatie. Extubatie wordt uitgevoerd nadat neuromusculair herstel is bevestigd met een train-of-four (TOF) ratio ≥ 0,9, met gebruik van sugammadex indien nodig.

Na overplaatsing naar de post-anesthesie zorgafdeling (PACU) ontvangen alle patiënten intraveneus fentanyl via patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) en blijven ze worden gemonitord met gestandaardiseerde casusrapportageformulieren. Fentanyl PCA wordt voorbereid voor alle patiënten met een concentratie van 10 µg/ml, een bolusdosis van 0,2 µg/kg, een lock-out interval van 12 minuten en een maximale dosis van 5 µg/kg over een periode van 4 uur.

In de preoperatieve periode worden demografische gegevens van alle patiënten geregistreerd samen met American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status, Mallampati-score en Brodsky Tonsil Hypertrofie Schaal. De aanwezigheid van preoperatieve dysfagie, aspiratierisico en keelpijn wordt ook gedocumenteerd.

Tijdens de intraoperatieve periode wordt geregistreerd of endotracheale intubatie bij de eerste poging wordt bereikt en het optreden van complicaties tijdens intubatie of extubatie (inclusief het type complicatie, indien aanwezig). Daarnaast worden hartfrequentie (HR), arteriële bloeddrukwaarden (systolisch, diastolisch en gemiddelde arteriële druk [MAP]), perifere zuurstofsaturatie (SpO₂), end-tidal koolstofdioxide (ETCO₂) en bispectrale index (BIS) waarden geregistreerd vóór anesthesie-inductie, na inductie (overeenkomend met de pre-blok periode) en elke 5 minuten intraoperatief.

Postoperatieve follow-up wordt uitgevoerd in de post-anesthesie zorgafdeling (PACU), op postoperatieve uren 1, 2, 4, 8, 16 en 24, en op postoperatieve dag 14. In de PACU worden patiënten geëvalueerd door een anesthesioloog voor pijn (beoordeeld met de Numerieke Beoordelingsschaal [NRS]), postoperatieve misselijkheid en braken, en mogelijke luchtweggerelateerde complicaties, waaronder aspiratie, heesheid, laryngospasme, dyspneu, stridor en zuurstofbehoefte. Patiënten met een Modified Aldrete Score ≥ 9 worden ontslagen uit de PACU.

Op postoperatieve uren 1, 2, 4, 8, 16 en 24 worden NRS-pijnscores geregistreerd. Daarnaast worden de aanwezigheid van misselijkheid en braken, de behoefte aan aanvullende (reddings)analgesie en eventuele luchtweggerelateerde complicaties gedocumenteerd. De tijd tot eerste orale inname van vloeistoffen en vast voedsel, evenals eventuele bijbehorende pijn tijdens orale inname, worden ook gemonitord.

Ten slotte worden de ziekenhuisopnameduur, het optreden van primaire en secundaire post-tonsillectomiebloeding tot postoperatieve dag 14, eventuele ongeplande heropnames na ontslag en patiënttevredenheid op postoperatieve dag 14 beoordeeld.