Transnasaler Sphenopalatin-Ganglion-Block zur Behandlung postoperativer Schmerzen und Förderung der Genesung nach Tonsillektomie (TONwoPA) (TONwoPA)

Das primäre Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen einer präemptiven transnasalen transmukosalen Sphenopalatin-Ganglion-Blockade, die entweder mit 0,9 %iger Kochsalzlösung (Placebo) oder 5 %igem Lidocain (Wirkstoff) durchgeführt wird, zusätzlich zur standardmäßigen multimodalen Analgesie auf postoperative Schmerzen und die Genesung bei Patienten ab 12 Jahren, die sich einer Tonsillektomie unterziehen, zu vergleichen.

Alle Patienten werden routinemäßig überwacht, einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung, Elektrokardiographie (EKG), peripherer Sauerstoffsättigung (SpO₂), Körpertemperatur, endtidaler Kohlendioxidkonzentration (ETCO₂) und bispektralem Index (BIS), gefolgt von der Einleitung der Allgemeinanästhesie.

Zur Einleitung der Allgemeinanästhesie werden intravenöses Lidocain 1 mg/kg, Fentanyl 1 µg/kg und Propofol 1-3 mg/kg (angepasst an die Überwachung der Narkosetiefe) verabreicht. Die für die endotracheale Intubation und die Operation erforderliche neuromuskuläre Blockade wird mit intravenösem Rocuronium 0,8 mg/kg erreicht. Die Atemwegsicherung erfolgt durch orotracheale Intubation. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) unter Verwendung einer Kombination aus Propofol und Remifentanil, geleitet durch die BIS-Überwachung.

Unmittelbar nach der Narkoseeinleitung werden die Patienten mithilfe eines computergenerierten Randomisierungsprogramms entweder der Kochsalzlösungsgruppe (Placebo) oder der Lidocaingruppe (5 % Lidocain, Wirkstoff) zugeteilt.

Vor Beginn der Operation wird eine präemptive transnasale transmukosale Sphenopalatin-Ganglion-Blockade durchgeführt. Patienten in der Placebogruppe erhalten 0,9 %ige isotonische Kochsalzlösung, während Patienten in der Lidocaingruppe 5 %iges Lidocain erhalten. Für den Blockierungsvorgang werden Wattestäbchen verwendet, wobei ein Stäbchen in jedes Nasenloch eingeführt wird. Die Stäbchen werden parallel zum Nasenboden von der mittleren Muschel aus vorgeschoben, bis auf Widerstand gestoßen wird. Der Kontakt des Stäbchens mit der hinteren Wand des Nasopharynx gewährleistet die transmukosale Nähe zum Sphenopalatin-Ganglion. Die zugewiesenen Lösungen werden entsprechend der Gruppenzuteilung über die Stäbchen appliziert, mit dem Ziel der transmukosalen Absorption und therapeutischen Wirkung auf das Zielganglion.

Die Stäbchen werden bei Bedarf gekürzt, um Störungen des Operationsfelds zu vermeiden, und verbleiben während der gesamten Operation. Vor dem Aufwachen aus der Narkose wird dieselbe Lösung erneut über die Stäbchen aufgetragen. Die Patienten werden etwa 10 Minuten nach der zweiten Applikation, vor der Extubation, aufgeweckt. Das Gesamtvolumen der pro Patient verabreichten Lösung beträgt 3 ml: 2 ml (1 ml pro Stäbchen) vor der Operation und 1 ml (0,5 ml pro Stäbchen) nach der Operation.

Als Teil der standardmäßigen multimodalen Analgesie erhalten alle Patienten intravenös Paracetamol 1 g, Ibuprofen 400 mg und Dexamethason 8 mg. Zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen wird vor Operationsende Ondansetron 4 mg i.v. verabreicht. Die Extubation erfolgt, nachdem die neuromuskuläre Erholung mit einem Train-of-Four(TOF)-Verhältnis ≥ 0,9 bestätigt wurde, wobei Sugammadex nach Bedarf eingesetzt wird.

Nach der Verlegung in die Aufwachstation (PACU) erhalten alle Patienten intravenöses Fentanyl über eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) und werden weiterhin mithilfe standardisierter Fallberichtsbögen überwacht. Die Fentanyl-PCA wird für alle Patienten mit einer Konzentration von 10 µg/ml, einer Bolusdosis von 0,2 µg/kg, einer Sperrzeit von 12 Minuten und einer Maximaldosis von 5 µg/kg über einen Zeitraum von 4 Stunden vorbereitet.

In der präoperativen Phase werden demografische Daten aller Patienten zusammen mit dem ASA-Status (American Society of Anesthesiologists), dem Mallampati-Score und der Brodsky-Tonsillenhypertrophie-Skala erfasst. Das Vorliegen von präoperativer Dysphagie, Aspirationsrisiko und Halsschmerzen wird ebenfalls dokumentiert.

Während der intraoperativen Phase wird festgehalten, ob die endotracheale Intubation beim ersten Versuch gelingt und ob Komplikationen während der Intubation oder Extubation auftreten (einschließlich der Art der Komplikation, falls vorhanden). Darüber hinaus werden Herzfrequenz (HF), arterielle Blutdruckwerte (systolisch, diastolisch und mittlerer arterieller Druck [MAP]), periphere Sauerstoffsättigung (SpO₂), endtidale Kohlendioxidkonzentration (ETCO₂) und bispektraler Index (BIS) vor der Narkoseeinleitung, nach der Einleitung (entsprechend der Vorblockperiode) und alle 5 Minuten intraoperativ aufgezeichnet.

Die postoperative Nachsorge erfolgt in der Aufwachstation (PACU), zu den postoperativen Zeitpunkten 1, 2, 4, 8, 16 und 24 Stunden sowie am 14. postoperativen Tag. In der PACU werden die Patienten von einem Anästhesisten hinsichtlich Schmerzen (bewertet anhand der Numerischen Rating-Skala [NRS]), postoperativer Übelkeit und Erbrechen sowie möglicher atemwegsbezogener Komplikationen, einschließlich Aspiration, Heiserkeit, Laryngospasmus, Dyspnoe, Stridor und Sauerstoffbedarf, beurteilt. Patienten mit einem modifizierten Aldrete-Score ≥ 9 werden aus der PACU entlassen.

Zu den postoperativen Zeitpunkten 1, 2, 4, 8, 16 und 24 Stunden werden NRS-Schmerzscores erfasst. Zusätzlich werden das Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen, der Bedarf an zusätzlicher (Rescue-)Analgesie und eventuelle atemwegsbezogene Komplikationen dokumentiert. Auch die Zeit bis zur ersten oralen Flüssigkeits- und festen Nahrungsaufnahme sowie damit verbundene Schmerzen während der oralen Aufnahme werden überwacht.

Schließlich werden die Krankenhausverweildauer, das Auftreten von primären und sekundären Nachblutungen nach Tonsillektomie bis zum 14. postoperativen Tag, ungeplante Wiederaufnahmen nach der Entlassung und die Patientenzufriedenheit am 14. postoperativen Tag bewertet.