Steriele versus schone niet-steriele wondverband in orthopedische chirurgie

Infecties van de operatiewond (IO) na orthopedische operaties komen niet zelden voor. Als een infectie optreedt, kan dit leiden tot slopende gevolgen, meer heroperaties, langere ziekenhuisopname en hogere gezondheidszorgkosten. IO werd gedefinieerd door het Centers for Disease Control and Prevention/National Nosocomial Infections Surveillance-systeem. De definitie omvatte oppervlakkige en diepe IO met een begin respectievelijk binnen 30 dagen en 12 maanden na de operatie.

Omdat er momenteel geen standaardzorg is voor het gebruik van steriele of schone niet-steriele techniek voor wondverzorging en verband na electieve orthopedische ingrepen, zijn verdere studies nodig om te bepalen welke techniek effectiever is bij het voorkomen van acute IO.

De steriele techniek werd in een systematische review door Kent gedefinieerd door het gebruik van een steriel veld, steriele handschoenen en steriele instrumenten. Terwijl de schone techniek het gebruik van een schoon procedureveld, schone niet-steriele handschoenen en het waarborgen dat de handschoenen, het veld en de benodigdheden vrij van besmetting zijn, impliceert. Sommige studies hebben het gebruik van steriele en schone niet-steriele technieken vergeleken om het effect op wondinfecties bij cutane chirurgische ingrepen en chronische wonden te bepalen. Eén studie rapporteerde een IO-percentage van respectievelijk 2,02% en 4,6% bij patiënten die een gecontamineerde laceraatwondherstel ondergingen met steriele en schone niet-steriele technieken. Het infectiepercentage was niet significant verschillend tussen de twee groepen.

Een systematische review en meta-analyse concludeerden dat er geen verschil was in het infectiepercentage tussen poliklinische chirurgische ingrepen uitgevoerd met steriele versus niet-steriele handschoenen. Andere studies concludeerden dat elke gezondheidszorgorganisatie haar eigen richtlijnen voor wondverzorging moet vaststellen omdat de bestaande evidentiebasis de voorkeurskeuze voor een van beide technieken niet ondersteunt. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie concludeerde dat schone niet-steriele handschoenen niet inferieur zijn aan steriele handschoenen voor kleine huidexcisies in de huisartspraktijk wat betreft IO.

Voor zover de onderzoekers weten, zijn er geen studies beschikbaar die het percentage acute postoperatieve IO hebben vergeleken tussen het gebruik van steriele versus schone niet-steriele handschoenen voor wondverzorging en verband na knieartroscopie +/- ACL-reconstructie (het infectiepercentage is laag (0,14%-1,7%) na ACL-reconstructie) en eenvoudige fractuurfixatie. Deze pilotstudie heeft tot doel het percentage acute IO na deze electieve orthopedische ingrepen te evalueren bij steriele versus schone niet-steriele technieken.

Hypothese:

Geen verschil in het percentage IO tussen het gebruik van steriele of schone niet-steriele technieken na knieartroscopie +/- ACL-reconstructie en geïsoleerde fractuurfixatie voor wondverzorging en verband.

Methode:

De studie zal worden opgezet als een prospectieve pilotstudie om het percentage acute IO tot 6 weken na knieartroscopie, ACL-reconstructie of eenvoudige geïsoleerde fractuurfixatie te vergelijken tussen het gebruik van steriele versus schone niet-steriele technieken voor wondverzorging en verband. De belangrijkste reden achter dit ontwerp is dat eerdere studies het percentage acute IO na de bovengenoemde procedures niet hebben gerapporteerd. Alle patiënten zullen worden behandeld volgens hetzelfde postoperatieve protocol. Het verband zal één keer worden verschoond door één gespecialiseerde verpleegkundig specialist op dag 5 na de ingreep. Patiënten zullen op dag 14 op de polikliniek worden beoordeeld voor verbandwisselingen en hechtingverwijdering. De eindbeoordeling zal plaatsvinden tijdens het polikliniekbezoek in week zes postoperatief. Volwassen patiënten (leeftijd >= 18) die een schone knieartroscopie, ACL-herstel of geïsoleerde fractuurfixatie zullen ondergaan op de orthopedische chirurgieafdeling van Hamad General Hospital zullen worden gescreend voor inclusie. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en bereid zijn deel te nemen aan de studie, zullen worden gevraagd een toestemmingsformulier te ondertekenen. Zodra een patiënt in aanmerking komt voor inclusie, zal geïnformeerde toestemming worden verkregen. De randomisatiesequentie zal vooraf worden gegenereerd en de toegewezen behandelingen zullen in verzegelde ondoorzichtige enveloppen zitten. Een verzegelde enveloppe zal worden geopend en de toegewezen behandeling zal bestaan uit het wisselen van het verband met het gebruik van steriele of schone niet-steriele techniek tijdens het postoperatieve verloop. Noch patiënten noch het onderzoeksteam zullen worden geblindeerd voor het verbandtype.

Baselinevariabelen die zullen worden verzameld, zijn onder meer:

• Patiëntdemografie
• Type electieve orthopedische ingreep
• Duur van de operatie
• Geschat bloedverlies
• Aantal verbandwisselingen en op welke dagen
• Preventieve maatregelen zoals pre-operatieve Staphylococcus aureus-dekolonisatie, tandartscontrole, ontharing, voedingsstatus zullen vóór de operatie worden gescreend.

Postoperatieve wondverbandwisselingen zullen worden uitgevoerd met steriele handschoenen in de steriele groep en schone niet-steriele handschoenen in de vergelijkingsgroep. Steriele instrumenten en aseptische veldtechniek zullen in beide groepen worden gebruikt. Alle verbanden zullen worden aangebracht door één getrainde orthopedische wondverpleegkundige.

De eerste verbandwisseling zal alleen worden uitgevoerd op postoperatieve dag vijf, met follow-upbeoordelingen na twee en zes weken. Alle wonden zullen worden verbonden met Mepilex® Border Flex (7,5 × 7,5 cm). Handhygiëne volgt de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, en wonden zullen worden gereinigd met chloorhexidine vóór het aanbrengen van het verband. Laboratoriumtesten, waaronder witte bloedcellen, C-reactief proteïne en wondkweken, werden afgenomen als een infectie werd vermoed.

Patiënten zullen worden gevolgd tijdens het ziekenhuisverblijf, 2 weken en 6 weken na de ingreep. Bij elk follow-upbezoek zullen IO-indicatoren worden verzameld en zullen laboratoriumtesten alleen worden uitgevoerd voor patiënten met een hoge klinische verdenking op infectie, als onderdeel van de routinematige patiëntenzorg. Witte bloedcellen, C-reactief proteïne en wondkweek zullen worden afgenomen bij patiënten met klinische aanwijzingen voor IO.

De onderzoekers zullen ook alle andere operatieve complicaties en heroperaties of heropnames tijdens de postoperatieve 6 weken documenteren.

Significante IO's werden door de onderzoekers beoordeeld met behulp van een gestandaardiseerd wondscoringssysteem: graad 0 gaf geen of lichte erytheem aan, graad 1 gaf erytheem ≤1 cm vanaf de incisielijn aan dat geen antibiotica vereiste, graad 2 gaf erytheem >1 cm aan met of zonder oedeem dat systemische antibiotica vereiste, en graad 3 gaf purulente afscheiding aan die naast antibiotica ook chirurgische debridement vereiste.

Graad 2 en 3 zullen worden beschouwd als klinisch significante IO.