Het testen van een nieuwe behandelstrategie om secundaire beroertepreventie voor oudere volwassenen te verbeteren: De STROKE75+ Studie (STROKE75+)

Inclusiecriteria:

Deelnemers moeten aan alle volgende inclusiecriteria voldoen om deel te nemen aan het onderzoek:

1. Leeftijd ≥75 jaar op de dag van geïnformeerde toestemming.

2. Diagnose van een acuut ischemisch CVA binnen de afgelopen 12 maanden, dat klinisch symptomatisch was en bevestigd door neuroimaging (CT of MRI), en waarvoor het behandelplan een enkele antiplatelettherapie is met ofwel aspirine 81 mg dagelijks (80 mg dagelijks is toegestaan) of clopidogrel (75 mg dagelijks) voor langdurige secundaire CVA-preventie.

   [Opmerking: Het kwalificerende CVA kan een klinische voorbijgaande ischemische aanval zijn als er neuroimaging-bewijs was van acute ischemie/infarct op hersenbeeldvorming. Een klinisch symptomatische acute intracraniële vaatafsluiting op angiografie die gerecanaliseerd is zonder infarct, komt in aanmerking voor inclusie.]

3. De patiënt heeft na het kwalificerende CVA ECG-monitoring gehad (Holter, telemetrie of ander continu ECG-monitorapparaat) met een totale duur van minimaal 24 uur en zonder episodes van atriumfibrilleren (of atriumflutter) ≥6 minuten EN een routinematig 12-afleidingen ECG binnen 90 dagen vóór randomisatie toont sinusritme (geen atriumfibrilleren of atriumflutter).
4. Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de deelnemer of wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger.

Exclusiecriteria:

Patiënten die bij baseline aan een van de volgende exclusiecriteria voldoen, worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek:

1. Diagnose van atriumfibrilleren of atriumflutter (AF) gedocumenteerd in de medische geschiedenis of onderzoek van de patiënt; enige AF op een 12-afleidingen ECG; of enige episode van AF ≥6 minuten op een Holter of andere continue ECG-monitor.

   [Opmerking: Het volgende zijn geen uitsluitingen en is acceptabel voor inclusie: kortdurende subklinische apparaatgedetecteerde AF met een maximale episodeduur <6 minuten op een continue ECG-opname; een verre geschiedenis (>2 jaar geleden) van voorbijgaand AF dat alleen ooit werd gedetecteerd in de context van chirurgie of acute medische ziekte.]

2. Een van de volgende 'hoog-risico' cardiale bronnen van embolie op basis van de medische geschiedenis van de patiënt en post-CVA echocardiografie (transthoracaal of transoesofageaal) of andere cardiale beeldvorming binnen de afgelopen 12 maanden: mechanische hartklep; intracardiaal trombus; atriummyxoom of andere cardiale tumor; recent (<4 weken) myocardinfarct; of klepvegetaties of gediagnosticeerde/vermoede infectieuze endocarditis.

   [Opmerking: Het volgende zijn geen uitsluitingen en is acceptabel voor inclusie: bioprothetische hartklep; TAVI; patent foramen ovale (PFO) zonder plannen voor sluiting.]

3. De patiënt heeft een medische indicatie voor chronische antistollingstherapie of dubbele antiplatelettherapie, of dubbele of drievoudige antitrombotische therapie (bijv. recent acuut coronair syndroom of vasculaire stentprocedure, veneuze trombo-embolie (DVT/PE), hypercoaguleerbare toestand) of chronische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID)-therapie.
4. De etiologie van het kwalificerende CVA wordt toegeschreven aan vasculitis, arteriële dissectie, migraine, vasospasme, drugsgebruik, infectieuze endocarditis, antifosfolipidenantilichaamsyndroom of andere hoog-risico trombofilie; Moya Moya; CADASIL of andere genetische oorzaak; andere infectieuze of inflammatoire oorzaak; of een iatrogene/procedure-gerelateerde oorzaak (bijv. postoperatief CVA).
5. Geschiedenis van gastro-intestinale bloeding of een andere grote bloeding binnen de afgelopen 12 maanden; actieve of recente spontane niet-triviale bloeding (binnen de afgelopen 30 dagen); onopgeloste peptische ulcus; of geacht door de includerende onderzoeker een hoog risico te hebben op ernstige bloeding om welke reden dan ook.
6. Leverziekte geassocieerd met coagulopathie; acute hepatitis; chronische actieve hepatitis; ernstige leverziekte (Child-Pugh klasse C); of cirrose.
7. Hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaand, of dialyse gepland binnen de komende 12 maanden.

8. Geschiedenis van CT-gedetecteerde intracraniële bloeding (intracerebrale bloeding, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom of epiduraal hematoom).

   [Opmerking: Als er hoofd CT-bewijs was van hemorragische transformatie van het kwalificerende ischemische CVA, of ander intracranieel bloed op hoofd CT na het kwalificerende CVA, dan moet een hoofd CT die resolutie van de bloeding documenteert worden verkregen vóór randomisatie. Aanwezigheid van asymptomatische incidentele MRI-gedetecteerde parenchymale hersenmicrobloedingen is geen uitsluiting, maar corticale oppervlakkige siderose of convexiteit subarachnoïdale bloeding zijn uitsluitingen.]

9. Ongecontroleerde hypertensie (bloeddruk persistent >160 mmHg systolisch of >100 mmHg diastolisch) binnen de afgelopen 7 dagen vóór geïnformeerde toestemming.

10. Een van de volgende laboratoriumuitsluitingen (moet gebaseerd zijn op de meest recent beschikbare klinisch verkregen routinematige bloedonderzoeken binnen 90 dagen vóór randomisatie):

    • berekende creatinineklaring <30 mL/min (Cockroft Gault);
    • trombocytenaantal <100 x 109/L;
    • hemoglobine <100 g/L;
    • INR >1,3
11. Lichaamsgewicht <45 kg.

12. De patiënt gebruikt een van de volgende medicijnen en kan deze niet stoppen of wijzigen vóór randomisatie:

    • Enig antistollingsmiddel. Dit omvat ongefractioneerde heparine (UFH); enige laagmoleculaire heparine (LMWH) (bijv. enoxaparine, dalteparine, nadroparine, tinzaparine), fondaparinux, argatroban, of ander injecteerbaar antistollingsmiddel; warfarine (Coumadin), acenocoumarol, DOAC's bijv. apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), niet-studie edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto), of ander oraal antistollingsmiddel; of
    • Enig antiplateletmedicijn anders dan aspirine 80 of 81 mg dagelijks of clopidogrel 75 mg dagelijks. Dit omvat ticagrelor (Brillinta), prasugrel (Effient), dipyridamol, aspirine/verlengd-vrijkomend dipyridamol (Aggrenox), cilostazol, Gp11b/IIIa-remmers bijv. abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Aggrastat), en anderen; of
    • Dubbele antiplatelettherapie; of
    • Dagelijks gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID); of
    • Geneesmiddelen waarvan verwacht wordt dat ze de edoxabanconcentratie verhogen: cyclosporine, tacrolimus, kinidine, dronedaron, erytromycine, ketoconazol, itraconazol, HIV-proteaseremmers (ritonavir, darunavir, atazanivir, en anderen), inclusief nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) dat voorgeschreven kan worden voor COVID-19-infectie; of
    • Geneesmiddelen waarvan verwacht wordt dat ze de edoxabanconcentratie verlagen: carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, valproïnezuur, rifampicine/rifampine, Sint-Janskruid.
13. Totale invaliditeit en afhankelijkheid (gemodificeerde Rankin-schaalscore=5 op het moment van geïnformeerde toestemming).
14. De patiënt zal waarschijnlijk slecht therapietrouw of onbetrouwbaar zijn met medicatie-inname of studievervolgafspraken, of geschatte levensverwachting is <1 jaar vanwege ernstig CVA, bijkomende ziekte of terminale ziekte.
15. Bekende allergie/overgevoeligheid voor edoxaban of andere contra-indicatie voor edoxaban.
16. Elke andere aandoening die naar mening van de includerende arts de toevoeging van edoxaban 15 mg eenmaal daags aan enkele antiplatelettherapie niet zou toestaan.
17. Inclusie in een ander klinisch onderzoek met een medicamenteuze interventie, of inclusie in een ander klinisch onderzoek met een niet-medicamenteuze interventie voor CVA-preventie of cardiovasculaire preventie.