Test di una Nuova Strategia Terapeutica per Migliorare la Prevenzione Secondaria dell'Ictus negli Anziani: Lo Studio STROKE75+ (STROKE75+)

Criteri di inclusione:

I partecipanti devono soddisfare tutti i seguenti criteri di inclusione per partecipare allo studio:

1. Età ≥75 anni il giorno del consenso informato.

2. Diagnosi di ictus ischemico acuto nei precedenti 12 mesi, clinicamente sintomatico e confermato da neuroimaging (TC o RM), e per il quale il piano terapeutico è la monoterapia antiaggregante con aspirina 81 mg al giorno (80 mg al giorno è consentito) o clopidogrel (75 mg al giorno) per la prevenzione secondaria a lungo termine dell'ictus.

   [Nota: L'evento di ictus idoneo può essere un attacco ischemico transitorio clinico se c'era evidenza neuroimaging di ischemia/infarto acuto all'imaging cerebrale. Un'occlusione vascolare intracranica acuta clinicamente sintomatica all'angiografia che si è ricanalizzata senza infarto è idonea all'arruolamento.]

3. Il paziente ha avuto monitoraggio ECG dopo l'evento di ictus idoneo (Holter, telemetria o altro dispositivo di monitoraggio ECG continuo) per un totale di almeno 24 ore e senza episodi di fibrillazione atriale (o flutter atriale) ≥6 minuti E un ECG a 12 derivazioni di routine entro 90 giorni prima della randomizzazione mostra ritmo sinusale (nessuna fibrillazione atriale o flutter atriale).
4. Consenso informato scritto del partecipante o del rappresentante legale autorizzato.

Criteri di esclusione:

I pazienti che soddisfano uno qualsiasi dei seguenti criteri di esclusione al basale sono esclusi dall'arruolamento nello studio:

1. Diagnosi di fibrillazione atriale o flutter atriale (FA) documentata nella storia medica del paziente o all'esame; qualsiasi FA su ECG a 12 derivazioni; o qualsiasi episodio di FA ≥6 minuti su Holter o altro monitor ECG continuo.

   [Nota: I seguenti non sono esclusioni e sono accettabili per l'arruolamento: FA subclinica breve rilevata dal dispositivo con durata massima dell'episodio <6 minuti su registrazione ECG continua; una storia remota (>2 anni fa) di FA transitoria rilevata solo nel contesto di chirurgia o malattia medica acuta.]

2. Una qualsiasi delle seguenti fonti cardiache di embolo 'ad alto rischio' basate sulla storia medica del paziente e sull'ecocardiografia post-ictus (transtoracica o transesofagea) o altro imaging cardiaco negli ultimi 12 mesi: valvola cardiaca meccanica; trombo intracardiaco; mixoma atriale o altro tumore cardiaco; infarto miocardico recente (<4 settimane); o vegetazioni valvolari o endocardite infettiva diagnosticata/sospetta.

   [Nota: I seguenti non sono esclusioni e sono accettabili per l'arruolamento: valvola cardiaca bioprotesica; TAVI; forame ovale pervio (PFO) senza piani di chiusura.]

3. Il paziente ha una necessità medica di terapia anticoagulante cronica o terapia antiaggregante doppia, o terapia antitrombotica doppia o tripla (es. recente sindrome coronarica acuta o procedura di stent vascolare, tromboembolia venosa (TVP/EP), stato ipercoagulabile) o terapia cronica con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
4. L'eziologia dell'ictus idoneo è attribuita a vasculite, dissezione arteriosa, emicrania, vasospasmo, abuso di droghe, endocardite infettiva, sindrome da anticorpi antifosfolipidi o altra trombofilia ad alto rischio; Moya Moya; CADASIL o altra causa genetica; altra causa infettiva o infiammatoria; o causa iatrogenica/procedurale (es. ictus post-operatorio).
5. Storia di sanguinamento gastrointestinale o altro evento emorragico maggiore negli ultimi 12 mesi; sanguinamento attivo o recente spontaneo non banale (negli ultimi 30 giorni); ulcera peptica non risolta; o considerato dall'investigatore arruolante ad alto rischio di sanguinamento grave per qualsiasi motivo.
6. Malattia epatica associata a coagulopatia; epatite acuta; epatite cronica attiva; malattia epatica grave (classe C di Child-Pugh); o cirrosi.
7. Riceve emodialisi o dialisi peritoneale, o è pianificata dialisi nei prossimi 12 mesi.

8. Storia di emorragia intracranica rilevata da TC (emorragia intracerebrale, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale o ematoma epidurale).

   [Nota: Se c'era evidenza TC cranica di trasformazione emorragica dell'ictus ischemico idoneo, o altro sangue intracranico alla TC cranica dopo l'evento di ictus idoneo, allora deve essere ottenuta una TC cranica che documenti la risoluzione dell'emorragia prima della randomizzazione. La presenza di microsanguinamenti cerebrali parenchimali asintomatici rilevati da RM non è un'esclusione, ma la siderosi superficiale corticale o l'emorragia subaracnoidea convessità sono esclusioni.]

9. Ipertensione non controllata (PA persistentemente >160 mmHg sistolica o >100 mmHg diastolica) entro i 7 giorni precedenti il consenso informato.

10. Una qualsiasi delle seguenti esclusioni di laboratorio (deve basarsi sugli esami del sangue di routine clinicamente acquisiti più recenti disponibili entro 90 giorni prima della randomizzazione):

    • clearance della creatinina calcolata <30 mL/min (Cockroft Gault);
    • conta piastrinica <100 x 10⁹/L;
    • emoglobina <100 g/L;
    • INR >1,3
11. Peso corporeo <45 kg.

12. Il paziente sta assumendo uno dei seguenti farmaci e non è in grado di interromperli o cambiarli prima della randomizzazione:

    • Qualsiasi farmaco anticoagulante. Ciò include eparina non frazionata (UFH); qualsiasi eparina a basso peso molecolare (LMWH) (es. enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina), fondaparinux, argatroban o altro anticoagulante iniettabile; warfarin (Coumadin), acenocumarolo, DOAC es. apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), edoxaban non in studio (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto) o altro anticoagulante orale; o
    • Qualsiasi farmaco antiaggregante diverso da aspirina 80 o 81 mg al giorno o clopidogrel 75 mg al giorno. Ciò include ticagrelor (Brillinta), prasugrel (Effient), dipiridamolo, aspirina/dipiridamolo a rilascio prolungato (Aggrenox), cilostazol, inibitori Gp11b/IIIa es. abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Aggrastat) e altri; o
    • Terapia antiaggregante doppia; o
    • Uso giornaliero di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS); o
    • Farmaci che si prevede aumentino la concentrazione di edoxaban: ciclosporina, tacrolimus, chinidina, dronedarone, eritromicina, ketoconazolo, itraconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV (ritonavir, darunavir, atazanivir e altri), incluso nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) che può essere prescritto per infezione da COVID-19; o
    • Farmaci che si prevede diminuiscano la concentrazione di edoxaban: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone, acido valproico, rifampina/rifampicina, iperico.
13. Disabilità totale e dipendenza (punteggio scala Rankin modificata=5 al momento del consenso informato).
14. È probabile che il paziente sia poco conforme o inaffidabile con l'assunzione di farmaci o gli appuntamenti di follow-up dello studio, o l'aspettativa di vita stimata è <1 anno a causa di ictus grave, malattia concomitante o malattia terminale.
15. Allergia/ipersensibilità nota a edoxaban o altra controindicazione a edoxaban.
16. Qualsiasi altra condizione che, a giudizio del medico arruolante, non consentirebbe l'aggiunta di edoxaban 15 mg una volta al giorno alla monoterapia antiaggregante.
17. Arruolamento in un altro studio clinico che coinvolge un intervento farmacologico, o arruolamento in un altro studio clinico che coinvolge un intervento non farmacologico per la prevenzione dell'ictus o la prevenzione cardiovascolare.