Testování nové léčebné strategie pro zlepšení sekundární prevence mrtvice u starších dospělých: Studie STROKE75+ (STROKE75+)

Kritéria zařazení:

Účastníci musí splňovat všechna následující kritéria zařazení, aby se mohli studie zúčastnit:

1. Věk ≥75 let v den podepsání informovaného souhlasu.

2. Diagnóza akutní ischemické cévní mozkové příhody v posledních 12 měsících, která byla klinicky symptomatická a potvrzená neurozobrazovací metodou (CT nebo MRI), a pro kterou je léčebným plánem monoterapie antiagregancií buď aspirinem 81 mg denně (přípustná je dávka 80 mg denně) nebo klopidogrelem (75 mg denně) pro dlouhodobou sekundární prevenci cévní mozkové příhody.

   [Poznámka: Kvalifikační cévní mozková příhoda může být klinický přechodný ischemický atak, pokud byla na zobrazení mozku přítomna neurozobrazovací evidence akutní ischémie/infarktu. Klinicky symptomatická akutní okluze intrakraniální cévy na angiografii, která se rekanalizovala bez infarktu, je způsobilá pro zařazení.]

3. Pacient byl po kvalifikační cévní mozkové příhodě monitorován EKG (Holter, telemetrie nebo jiné zařízení pro kontinuální monitoraci EKG) celkem alespoň 24 hodin a bez epizod fibrilace síní (nebo flutteru síní) ≥6 minut A běžné 12-svodové EKG provedené do 90 dnů před randomizací vykazuje sinusový rytmus (žádná fibrilace síní nebo flutter síní).
4. Písemný informovaný souhlas účastníka nebo zákonného zástupce.

Vylučovací kritéria:

Pacienti splňující kterékoli z následujících vylučovacích kritérií v době zařazení jsou z účasti ve studii vyloučeni:

1. Diagnóza fibrilace síní nebo flutteru síní (FS) doložená v anamnéze pacienta nebo vyšetřením; jakákoli FS na 12-svodovém EKG; nebo jakákoli epizoda FS ≥6 minut na Holteru nebo jiném kontinuálním monitoru EKG.

   [Poznámka: Následující nejsou vylučující a jsou přijatelné pro zařazení: krátká subklinická FS detekovaná zařízením s maximální dobou trvání epizody <6 minut na kontinuálním záznamu EKG; vzdálená anamnéza (>2 roky stará) přechodné FS, která byla kdy detekována pouze v souvislosti s operací nebo akutním onemocněním.]

2. Kterýkoli z následujících 'vysoce rizikových' srdečních zdrojů embolie na základě anamnézy pacienta a post-CMP echokardiografie (transtorakální nebo transesofageální) nebo jiného srdečního zobrazení v posledních 12 měsících: mechanická srdeční chlopeň; intrakardiální trombus; síňový myxom nebo jiný srdeční tumor; nedávný (<4 týdny) infarkt myokardu; nebo valvulární vegetace nebo diagnostikovaná/podezřelá infekční endokarditida.

   [Poznámka: Následující nejsou vylučující a jsou přijatelné pro zařazení: bioprotetická srdeční chlopeň; TAVI; otevřené foramen ovale (PFO) bez plánu uzávěru.]

3. Pacient má lékařskou indikaci pro chronickou antikoagulační terapii nebo duální antiagregační terapii, nebo duální či trojitou antitrombotickou terapii (např. nedávný akutní koronární syndrom nebo cévní stentování, žilní tromboembolie (DVT/PE), hyperkoagulační stav) nebo chronickou terapii nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID).
4. Etiologie kvalifikační cévní mozkové příhody je přisuzována vaskulitidě, disekci tepny, migréně, vazospasmu, zneužívání drog, infekční endokarditidě, antifosfolipidovému syndromu nebo jiné vysokorizikové trombofilii; Moya Moya; CADASIL nebo jiné genetické příčině; jiné infekční nebo zánětlivé příčině; nebo jatrogenní/procedurálně související příčině (např. pooperační cévní mozková příhoda).
5. Anamnéza gastrointestinálního krvácení nebo jiné významné krvácivé příhody v posledních 12 měsících; aktivní nebo nedávné spontánní netriviální krvácení (v posledních 30 dnech); nevyřešený peptický vřed; nebo je podle hodnotícího lékaře z jakéhokoli důvodu považován za vysoce rizikového pro závažné krvácení.
6. Onemocnění jater spojené s koagulopatií; akutní hepatitida; chronická aktivní hepatitida; závažné onemocnění jater (Child-Pugh třída C); nebo cirhóza.
7. Pacient je léčen hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou, nebo je dialýza plánována v příštích 12 měsících.

8. Anamnéza CT detekovaného nitrolebního krvácení (intracerebrálního krvácení, subarachnoidálního krvácení, subdurálního hematomu nebo epidurálního hematomu).

   [Poznámka: Pokud existoval důkaz na CT hlavy o hemoragické transformaci kvalifikační ischemické cévní mozkové příhody, nebo jiné nitrolební krve na CT hlavy po kvalifikační cévní mozkové příhodě, musí být před randomizací provedeno CT hlavy dokumentující vymizení krvácení. Přítomnost asymptomatických náhodně zjištěných parenchymálních mozkových mikroskopických krvácení na MRI není vylučující, ale kortikální povrchová sideróza nebo konvexitní subarachnoidální krvácení jsou vylučující.]

9. Nekontrolovaná hypertenze (TK trvale >160 mmHg systolický nebo >100 mmHg diastolický) v posledních 7 dnech před podepsáním informovaného souhlasu.

10. Kterékoli z následujících laboratorních vylučovacích kritérií (musí být založeno na nejnovějších dostupných rutinně získaných krevních testech do 90 dnů před randomizací):

    • vypočtená clearance kreatininu <30 mL/min (Cockroft Gault);
    • počet trombocytů <100 x 109/L;
    • hemoglobin <100 g/L;
    • INR >1,3
11. Tělesná hmotnost <45 kg.

12. Pacient užívá kterýkoli z následujících léků a není schopen jej před randomizací vysadit nebo nahradit:

    • Jakýkoli antikoagulační lék. To zahrnuje nefrakcionovaný heparin (UFH); jakýkoli nízkomolekulární heparin (LMWH) (např. enoxaparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin), fondaparinux, argatroban nebo jiný injekční antikoagulant; warfarin (Coumadin), acenokumarol, DOAC např. apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), nestudijní edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto) nebo jiný perorální antikoagulant; nebo
    • Jakýkoli antiagregační lék jiný než aspirin 80 nebo 81 mg denně nebo klopidogrel 75 mg denně. To zahrnuje tikagrelor (Brillinta), prasugrel (Effient), dipyridamol, aspirin/prodlouženě uvolňovaný dipyridamol (Aggrenox), cilostazol, inhibitory GpIIb/IIIa např. abciximab (ReoPro), eptifibatid (Integrilin), tirofiban (Aggrastat) a další; nebo
    • Duální antiagregační terapie; nebo
    • Denní užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID); nebo
    • Léky, u kterých se očekává zvýšení koncentrace edoxabanu: cyklosporin, takrolimus, chinidin, dronedaron, erytromycin, ketokonazol, itrakonazol, inhibitory HIV proteázy (ritonavir, darunavir, atazanavir a další), včetně nirmatrelviru/ritonaviru (Paxlovid), který může být předepsán pro infekci COVID-19; nebo
    • Léky, u kterých se očekává snížení koncentrace edoxabanu: karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, primidon, kyselina valproová, rifampin/rifampicin, třezalka tečkovaná.
13. Úplná invalidita a závislost (modifikovaná Rankinova škóla=5 v době podepsání informovaného souhlasu).
14. Pacient bude pravděpodobně špatně compliantní nebo nespolehlivý v užívání léků nebo návštěvách kontrolních vyšetření studie, nebo odhadovaná délka života je <1 rok z důvodu závažné cévní mozkové příhody, přidruženého onemocnění nebo terminálního onemocnění.
15. Známá alergie/přecitlivělost na edoxaban nebo jiná kontraindikace edoxabanu.
16. Jakýkoli jiný stav, který podle názoru zařazujícího lékaře neumožňuje přidání edoxabanu 15 mg jednou denně k monoterapii antiagregancií.
17. Zařazení do jiné klinické studie zahrnující léčebnou intervenci, nebo zařazení do jiné klinické studie zahrnující neléčebnou intervenci pro prevenci cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulární prevenci.