Evaluación de una Nueva Estrategia de Tratamiento para Mejorar la Prevención Secundaria de Ictus en Adultos Mayores: El Ensayo STROKE75+ (STROKE75+)

Criterios de inclusión:

Los participantes deben cumplir todos los siguientes criterios de inclusión para participar en el estudio:

1. Edad ≥75 años el día del consentimiento informado.

2. Diagnóstico de un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los 12 meses anteriores, que fue clínicamente sintomático y confirmado por neuroimagen (TC o RMN), y para el cual el plan de tratamiento es monoterapia antiagregante plaquetaria con aspirina 81 mg diarios (se permite 80 mg diarios) o clopidogrel (75 mg diarios) para la prevención secundaria a largo plazo del ictus.

   [Nota: El evento de ictus que cumple los criterios puede ser un ataque isquémico transitorio clínico si hubo evidencia de neuroimagen de isquemia/infarto agudo en la imagen cerebral. Una oclusión aguda sintomática clínicamente de un vaso intracraneal en la angiografía que se recanalizó sin infarto es elegible para la inscripción.]

3. El paciente ha tenido monitorización de ECG después del evento de ictus que cumple los criterios (Holter, telemetría u otro dispositivo de monitorización continua de ECG) que totalice al menos 24 horas y sin episodios de fibrilación auricular (o aleteo auricular) ≥6 minutos Y un ECG de 12 derivaciones de rutina dentro de los 90 días antes de la aleatorización muestra ritmo sinusal (sin fibrilación auricular o aleteo auricular).
4. Consentimiento informado por escrito del participante o representante legalmente autorizado.

Criterios de exclusión:

Los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios de exclusión al inicio son excluidos de la inscripción en el estudio:

1. Diagnóstico de fibrilación auricular o aleteo auricular (FA) documentado en la historia clínica o examen del paciente; cualquier FA en un ECG de 12 derivaciones; o cualquier episodio de FA ≥6 minutos en un Holter u otro monitor continuo de ECG.

   [Nota: Lo siguiente no son exclusiones y son aceptables para la inscripción: FA subclínica breve detectada por dispositivo con una duración máxima del episodio <6 minutos en una grabación continua de ECG; antecedentes remotos (>2 años atrás) de FA transitoria que solo se detectó en el contexto de cirugía o enfermedad médica aguda.]

2. Cualquiera de las siguientes fuentes cardíacas de 'alto riesgo' de embolia basadas en la historia clínica del paciente y ecocardiografía post-ictus (transtorácica o transesofágica) u otra imagen cardíaca dentro de los últimos 12 meses: válvula cardíaca mecánica; trombo intracardíaco; mixoma auricular u otro tumor cardíaco; infarto de miocardio reciente (<4 semanas); o vegetaciones valvulares o endocarditis infecciosa diagnosticada/sospechada.

   [Nota: Lo siguiente no son exclusiones y son aceptables para la inscripción: válvula cardíaca bioprotésica; TAVI; foramen oval permeable (FOP) sin planes de cierre.]

3. El paciente tiene una necesidad médica de terapia anticoagulante crónica o terapia antiagregante plaquetaria dual, o terapia antitrombótica dual o triple (p. ej. síndrome coronario agudo reciente o procedimiento de colocación de stent vascular, tromboembolismo venoso (TVP/TEP), estado de hipercoagulabilidad) o terapia crónica con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
4. La etiología del ictus que cumple los criterios se atribuye a vasculitis, disección arterial, migraña, vasoespasmo, abuso de drogas, endocarditis infecciosa, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos u otra trombofilia de alto riesgo; Moya Moya; CADASIL u otra causa genética; otra causa infecciosa o inflamatoria; o una causa iatrogénica/relacionada con un procedimiento (p. ej. ictus postoperatorio).
5. Antecedentes de hemorragia gastrointestinal u otro evento hemorrágico mayor dentro de los últimos 12 meses; hemorragia espontánea no trivial activa o reciente (dentro de los últimos 30 días); úlcera péptica no resuelta; o considerado por el investigador de inscripción como de alto riesgo de hemorragia grave por cualquier motivo.
6. Enfermedad hepática asociada con coagulopatía; hepatitis aguda; hepatitis crónica activa; enfermedad hepática grave (clase C de Child-Pugh); o cirrosis.
7. Recibe hemodiálisis o diálisis peritoneal, o se planea diálisis dentro de los próximos 12 meses.

8. Antecedentes de hemorragia intracraneal detectada por TC (hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural o hematoma epidural).

   [Nota: Si hubo evidencia de TC craneal de transformación hemorrágica del ictus isquémico que cumple los criterios, u otra sangre intracraneal en la TC craneal después del evento de ictus que cumple los criterios, entonces se debe obtener una TC craneal que documente la resolución de la hemorragia antes de la aleatorización. La presencia de microhemorragias cerebrales parenquimatosas asintomáticas incidentales detectadas por RMN no es una exclusión, pero la siderosis superficial cortical o la hemorragia subaracnoidea convexa son exclusiones.]

9. Hipertensión no controlada (PA persistentemente >160 mmHg sistólica o >100 mmHg diastólica) dentro de los últimos 7 días antes del consentimiento informado.

10. Cualquiera de las siguientes exclusiones de laboratorio (debe basarse en el análisis de sangre de rutina clínicamente adquirido más reciente disponible dentro de los 90 días antes de la aleatorización):

    • aclaramiento de creatinina calculado <30 mL/min (Cockroft Gault);
    • recuento de plaquetas <100 x 109/L;
    • hemoglobina <100 g/L;
    • INR >1,3
11. Peso corporal <45 kg.

12. El paciente está recibiendo cualquiera de los siguientes medicamentos y no puede suspenderlos o cambiarlos antes de la aleatorización:

    • Cualquier fármaco anticoagulante. Esto incluye heparina no fraccionada (HNF); cualquier heparina de bajo peso molecular (HBPM) (p. ej. enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina), fondaparinux, argatrobán u otro anticoagulante inyectable; warfarina (Coumadin), acenocumarol, DOACs p. ej. apixabán (Eliquis), dabigatrán (Pradaxa), edoxabán no del estudio (Lixiana), rivaroxabán (Xarelto) u otro anticoagulante oral; o
    • Cualquier medicamento antiagregante plaquetario que no sea aspirina 80 o 81 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios. Esto incluye ticagrelor (Brillinta), prasugrel (Effient), dipiridamol, aspirina/dipiridamol de liberación prolongada (Aggrenox), cilostazol, inhibidores de GpIIb/IIIa p. ej. abciximab (ReoPro), eptifibatida (Integrilin), tirofibán (Aggrastat) y otros; o
    • Terapia antiagregante plaquetaria dual; o
    • Uso diario de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE); o
    • Fármacos que se espera que aumenten la concentración de edoxabán: ciclosporina, tacrolimus, quinidina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol, itraconazol, inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir, darunavir, atazanavir y otros), incluido nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) que puede prescribirse para infección por COVID-19; o
    • Fármacos que se espera que disminuyan la concentración de edoxabán: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, ácido valproico, rifampina/rifampicina, hierba de San Juan.
13. Discapacidad total y dependencia (puntuación en la escala de Rankin modificada=5 en el momento del consentimiento informado).
14. Es probable que el paciente tenga una mala adherencia o sea poco fiable con la ingesta de medicación o las citas de seguimiento del estudio, o la esperanza de vida estimada es <1 año debido a ictus grave, enfermedad concomitante o enfermedad terminal.
15. Alergia/hipersensibilidad conocida al edoxabán u otra contraindicación al edoxabán.
16. Cualquier otra condición que, en opinión del médico que inscribe, no permita la adición de edoxabán 15 mg una vez al día a la monoterapia antiagregante plaquetaria.
17. Inscripción en otro ensayo clínico que involucre una intervención farmacológica, o inscripción en otro ensayo clínico que involucre una intervención no farmacológica para la prevención del ictus o prevención cardiovascular.