Studie om forebygging av anemi hos barn i Ghana

INTRODUKSJON

Anemi hos barn er et stort problem i utviklingsland 1. Jernmangel antas å være den vanligste formen for anemi hos barn. I noen land har berikelse av noen vanlige matvarer for barn med jern ført til en nedgang i sykelighet og dødelighet assosiert med jernmangelanemi.2 I malaria-endemiske områder forverres anemi hos barn av forekomst av malaria.

Kort bakgrunn for distriktet

Berekum-distriktet er et av de tretten administrative distriktene i Brong Ahafo-regionen i Ghana, det har et samlet overflateareal på 1094,2 kvadratkilometer. Den estimerte befolkningen basert på folketellingen for 2000 med en vekstrate på 2,5 % er omtrent 102 914 for året 2004. Forholdet mellom menn og kvinner i distriktet er 1:1,1. Innbyggerne er hovedsakelig Brongs med andre etniske grupper fra hele landet. 55,3% av befolkningen bor på landsbygda.

II. PROBLEMANALYSE

Anemi er anerkjent som et verdensomspennende folkehelseproblem. Det er anslått av Verdens helseorganisasjon at prevalensen av anemi definert av hemoglobin mindre enn 11,0 g/dl er omtrent 33%.5 I Berekum-distriktet ble forekomsten av anemi hos barn definert som hemoglobinkonsentrasjon mindre enn 10,0 g/dl funnet å være 80 % i en ernæringsundersøkelse utført i lokalsamfunn i distriktet i 1994.6 Anemi er en av de viktigste årsakene til dødelighet hos barn under fem år i Ghana.

III. MÅL OG MÅL FOR STUDIEN

Målet med denne studien er å etablere en effektiv måte å forebygge anemi hos barn på samfunnsnivå.

De spesifikke målene for studien er:

1. For å bestemme virkningen av ukentlig jerntilskudd på forebygging av anemi, økning i hemoglobin, vekstparametere og mottakelighet for malaria (under og etter behandling) hos barn 6-30 måneder.
2. For å bestemme virkningen av månedlig sulfadoksin-pyrimetamin-administrasjon på forebygging av anemi, økning i hemoglobin, vekstparametere og mottakelighet for malaria (under og etter behandling) hos barn 6-30 måneder.
3. For å finne ut hvilke av intervensjonene som er mer effektive for å forebygge anemi og øke hemoglobinkonsentrasjonen hos barn i alderen 6-30 måneder sammenlignet med placebo.
4. For å finne ut om det er en synergistisk effekt ved å gi både jern og sulfadoksin-pyrimetamin for å forhindre anemi hos barn i alderen 6-30 måneder.
5. For å finne ut prosentandelen av barn som får bivirkninger når de får Sulfadoksin-pyrimetamin.
6. For å finne ut om det er en forskjell i forekomsten av kliniske tilfeller av vaksineforebyggbare sykdommer blant intervensjonsgruppene sammenlignet med placebo.

STUDIETYPE

Dette er en randomisert dobbeltblind placebokontrollert studie som vil prøve å vurdere effektiviteten av tre intervensjoner for å forebygge anemi i samfunnet.

STUDIEBEFOLKNING

Universets befolkning er alle barn 6-30 måneder som bor i et av samfunnene i Berekum-distriktet. Målgruppen er barn som er 6-30 måneder bosatt i Berekum-distriktet og som går på klinikk for babyer.

Studiepopulasjonen vil være barna som er mellom 6 måneder og 30 måneder på klinikk for brønnbarn på tjue vaksinasjonssteder i distriktet. De som skal oppsøke barnevernsklinikken den dagen forskerteamet besøker vil bli valgt hvis de faller innenfor aldersspennet og mødrene deres samtykker i å la dem delta i studien.

PRØVETAKING

Ved å bruke 2x2 faktoriell design, vil en prøvestørrelse på 189 per hver av de fire gruppene være nødvendig for å måle en forskjell i hemoglobinkonsentrasjon mellom gruppene innenfor 0,5 g/dl av den sanne verdien (alfa = 0,05). Med en estimert frafallsrate på 15 % vil en total utvalgsstørrelse på ca. 872 eller 218 per gruppe bli brukt.

Placebogruppen representerer barnevernet som i dag er tilgjengelig for barn i distriktet, og i resten av landet, så det reises lite etiske bekymringer ved å rekruttere barn til placebogruppen. De vil også være til hjelp for å avgjøre om det er forskjell i forekomsten av kliniske tilfeller av tre vaksineforebyggbare sykdommer (meslinger, akutt slapp lammelse og kikhoste) blant barn i noen av intervensjonsgruppene sammenlignet med placebogruppen, som kan være brukes som en proxy-indikator for mulige uønskede EPI-vaksiner og intervensjonsinteraksjoner.

Det antas at siden distriktet er svært homogent og hovedsakelig består av én stamme, skiller ikke barn utvalgt på de ulike stedene seg markant fra hverandre når det gjelder kosthold og eksponering for andre faktorer som kan føre til anemi. Videre er det 98 % barnevernsdekning i Distriktet. Derfor er barn som går på barnevernsklinikker ganske representative for samfunnet. Barn ved de tjue vaksinasjons-/barnevernsklinikkene i distriktet vil bli tilfeldig fordelt i en av de fire studiegruppene, etter å ha innhentet samtykke fra foreldrene til at de kan delta i studien. Et enkelt randomiseringsskjema vil bli benyttet. Gitt prøvestørrelsen forventes balanse i behandlings-/placebogruppestørrelser. Et rekrutteringsskjema vil bli fylt ut for alle barn som rekrutteres til studien.

INTERVENSJONER

Intervensjonene som vil bli brukt er:

1. Ukentlig jerntilskudd Jern (II) Sulfat tablett i dose på 2 mg/kg kroppsvekt og månedlig placebo som ligner sulfadoksin-pyrimetamin tablett.
2. Ukentlig placebo som ligner jern(II)sulfattablett og månedlig behandling med sulfadoksin-pyrimetamin i henhold til kroppsvekt (¼ tablett for de <5 kg, ½ tablett for de 5-10 kg og 1 tablett for de 10-15 kg.
3. Ukentlig jerntilskudd Jern (II) Sulfat tablett i dose på 2 mg/kg kroppsvekt og månedlig Sulfadoksin-pyrimetamin tablett
4. Ukentlig placebo som ligner jern (II) sulfat tablett og månedlig placebo som ligner sulfadoksin-pyrimetamin tablett

Intervensjoner vil være ferdigpakket og merket med legemiddelkodenumre av produsentene. Barn vil tilfeldig bli tildelt et ferdigpakket medikament av helsesøstre som jobber i samfunnet. Helsesøstre vil ikke være klar over hvilken intervensjon hvert barn får. Koden for hva hvert barn er på vil bli holdt i en forsegling og oppbevart av legemiddelprodusentene, til dataene er klare for analyse. For å sikre etterlevelse vil helsesøstre hver uke besøke lokalsamfunnene og gi stoffene til barna under direkte observasjon.

FØLGE OPP

Intervensjonen vil bli gitt til barna i en periode på 6 måneder. Barn vil bli fulgt opp i ytterligere 3 måneder etter intervensjonen. Helsesøstre vil besøke barn ukentlig for å vurdere hudreaksjoner og sjekke aksillær temperatur. Ved baseline, 2 måneder, 4 måneder, 6 måneder og 9 måneder vil det bli tatt blodprøver for å måle hemoglobinkonsentrasjon i g/dl for å vurdere anemi. Hemoglobinkonsentrasjonen vil bli målt to ganger for hvert barn ved hver anledning. Malaria vil bli bestemt ved å se på tykk og tynn blodfilm, som vil bli farget og avlest ved hjelp av standard prosedyre for å se etter aseksuelle former for P falciparum4. Barn som blir sett i samfunnet av helsesøstre med aksillær temperatur over 37,5 Celsius uten noen komplikasjoner vil bli behandlet med klorokin i henhold til vekten deres; de med komplisert malaria vil bli innlagt på avdelingen. Prosjektet skal betale for denne behandlingen. Hemoglobinelektroforese for sigdcelle vil bli utført ved bruk av celluloseacetat. Vekten og lengden til barna vil bli tatt ved baseline, 2 måneder, 4 måneder, 6 måneder og 9 måneder av de fire helsesøstrene som jobber på immuniseringssteder.

V. PLAN FOR DATAANALYSE

Data vil bli analysert ved bruk av Epi 2000. Forskjellen i hemoglobin-endring mellom gruppene over perioden vil bli bestemt ved hjelp av Student t-testen ved 95 % konfidensintervall. Andel av de med vekt til alder og lengde til alder forhold mellom -2SD og +2SD og de med Plasmodium falciparum i tykk perifer blodfilm vil bli beregnet. Disse to proporsjonene vil bli sammenlignet mellom de to intervensjonene og placebo i de ulike tidsperiodene ved bruk av chi-kvadratanalyse; det vil bli bestemt hvor det er signifikansforskjell mellom proporsjonene av intervensjonene ved 95 % konfidensintervall sammenlignet med hverandre og sammenlignet med placebogruppen. Gjennomsnittlige febrile episoder vil bli sammenlignet mellom intervensjonene og placebo ved bruk av ANOVA for å bestemme signifikansforskjell ved 95 % konfidensintervall.

VI. ETISKE PROBLEMSTILLINGER

Forslag til utredning vil bli sendt til Nasjonal komité for etikk i forskning. Intervensjoner som vil bli brukt har en lang brukshistorie, og de fleste av bivirkningene er allerede kjent og er dokumentert. Å gi jerntilskudd til barn er en folkehelseintervensjon som har blitt gjort i mange omgivelser for å forhindre anemi og funnet å være trygg. Bruk av sulfadoksin-pyrimetamin i behandling av malaria er også svært omfattende, spesielt i de sørlige delene av Afrika. Barn vil bli nøye overvåket, og mødre vil bli pålagt å rapportere eventuelle bivirkninger de merker. Barn som ser ut til å reagere negativt på noen av intervensjonene vil bli droppet fra studien. . Mødres tilgang til rutinemessige helsetjenester for barna vil ikke bli påvirket av at mor nekter å delta i denne studien.

Muntlig informert samtykke vil bli innhentet fra mødre til utvalgte barn.