Tanulmány a vérszegénység megelőzéséről gyermekeknél Ghánában

I. BEVEZETÉS

A gyermekek vérszegénysége komoly probléma a fejlődő országokban 1. A vashiány a gyermekek vérszegénységének leggyakoribb formája. Egyes országokban a gyermekeknek szánt egyes általános élelmiszerek vassal való dúsítása a vashiányos vérszegénységhez kapcsolódó morbiditás és mortalitás csökkenéséhez vezetett. A malária endémiás területein a gyermekek vérszegénységét súlyosbítja a malária előfordulása.

A kerület rövid háttere

A Berekum kerület egyike a ghánai Brong Ahafo régió tizenhárom közigazgatási körzetének, amelynek teljes területe 1094,2 négyzetkilométer. A 2000. évi népszámlálás alapján becsült népesség 2,5%-os növekedési rátával 2004-ben hozzávetőleg 102 914 fő. A körzetben a férfiak és nők aránya 1:1,1. A lakosok főként brongok, más etnikai csoportokkal az ország minden részéről. A lakosság 55,3%-a vidéken él.

II. PROBLÉMAELEMZÉS

A vérszegénységet világszerte közegészségügyi problémaként ismerik el. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a 11,0 g/dl-nél kisebb hemoglobinszint alapján meghatározott anémia prevalenciája körülbelül 33%.5 A Berekum körzetben a 10,0 g/dl-nél kisebb hemoglobinkoncentrációval definiált anémia előfordulása gyermekeknél kerület településein 1994-ben végzett táplálkozási felmérésben 80%-os legyen.6 Ghánában az anémia az öt év alatti gyermekek halálozásának egyik fő oka.

III. A VIZSGÁLAT CÉLJAI, CÉLKITŰZÉSEI

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy hatékony módszert dolgozzon ki a gyermekek vérszegénységének megelőzésére közösségi szinten.

A tanulmány konkrét céljai a következők:

1. A heti vaspótlás hatásának meghatározása a vérszegénység megelőzésére, a hemoglobinszint növekedésére, a növekedési paraméterekre és a maláriára való hajlamra (a kezelés alatt és után) 6-30 hónapos gyermekeknél.
2. A havi szulfadoxin-pirimetamin adagolás hatásának meghatározása a vérszegénység megelőzésére, a hemoglobinszint növekedésére, a növekedési paraméterekre és a maláriára való hajlamra (a kezelés alatt és után) 6-30 hónapos gyermekeknél.
3. Annak meghatározása, hogy a beavatkozások közül melyik hatékonyabb a vérszegénység megelőzésében és a hemoglobinkoncentráció növelésében 6-30 hónapos gyermekeknél a placebóhoz képest.
4. Annak meghatározása, hogy van-e szinergikus hatás a vas és a szulfadoxin-pirimetamin adása a vérszegénység megelőzésében 6-30 hónapos gyermekeknél.
5. Annak megállapítása, hogy a szulfadoxin-pirimetamin alkalmazásakor hány százalékos gyermekeknél jelentkeznek mellékhatások.
6. Annak megállapítása, hogy van-e különbség az oltással megelőzhető betegségek klinikai eseteinek gyakoriságában az intervenciós csoportok között a placebóhoz képest.

TANULMÁNYTÍPUS

Ez egy randomizált kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat, amely három beavatkozás hatékonyságát próbálja felmérni a közösségben a vérszegénység megelőzésében.

TANULMÁNYOSSÁG

Az univerzum lakossága minden 6-30 hónapos gyermek, aki a Berekum körzet bármely közösségében él. A célpopuláció a 6-30 hónapos berekumi körzetben élő, jól ellátott babaklinikára járó gyermekek.

A vizsgált populáció a 6 hónapos és 30 hónapos kor közötti gyermekekből áll, akik a kerület húsz oltási helyén járnak jól babaklinikára. Azokat, akik a kutatócsoport látogatásának napján a gyermekjóléti klinikára látogatnak, akkor választják ki, ha a korosztályba tartoznak, és édesanyjuk beleegyezik, hogy részt vegyenek a vizsgálatban.

MINTAVÉTEL

A 2x2-es faktoros tervezést alkalmazva mind a négy csoportonként 189 mintaszámra lesz szükség ahhoz, hogy a csoportok közötti hemoglobin-koncentráció különbségét a valódi érték 0,5 g/dl tartományán belül mérjük (alfa = 0,05). A becsült 15%-os lemorzsolódási arány esetén a teljes minta mérete körülbelül 872 vagy 218 fő csoportonként.

A placebo csoport képviseli azt a gyermekjóléti szolgálatot, amely jelenleg a kerületben és az ország többi részén is elérhető a gyermekek számára, így kevés etikai aggály merül fel a placebo csoportba való toborzás során. Segítséget nyújtanak annak meghatározásában is, hogy van-e különbség a három vakcinával megelőzhető betegség (kanyaró, akut petyhüdt bénulás és szamárköhögés) klinikai előfordulása között a gyermekek bármelyik intervenciós csoportjában a placebo csoporthoz képest. A lehetséges káros EPI-vakcinák és beavatkozások kölcsönhatásainak mutatójaként használják.

Feltételezzük, hogy mivel a körzet nagyon homogén, és túlnyomórészt egy törzsből áll, a különböző helyszíneken kiválasztott gyerekek nem különböznek jelentősen egymástól az étrend és az egyéb, anémiához vezethető tényezőknek való kitettség tekintetében. Továbbá a kerületben 98%-os gyermekjóléti ellátottság van. Ezért a gyermekjóléti rendelőbe járó gyerekek meglehetősen reprezentatívak a közösségben. A kerület húsz immunizálási/gyermekjóléti klinikáján lévő gyermekeket véletlenszerűen besorolják a négy vizsgálati csoport egyikébe, miután megkapták a szüleik beleegyezését a vizsgálatba való felvételükhöz. Egy egyszerű randomizációs sémát alkalmazunk. Tekintettel a kísérlet méretére, a kezelés/placebo csoportok méretének egyensúlya várható. A toborzási kérdőívet minden vizsgálatba bevont gyermek esetében kitöltik.

BEAVATKOZÁSOK

Az alkalmazott beavatkozások a következők:

1. Heti vaspótlás Vas(II)-szulfát tabletta 2mg/ttkg dózisban és havi placebo, szulfadoxin-pirimetamin tabletta.
2. Vas(II)-szulfát tablettára emlékeztető heti placebo és havi kezelés szulfadoxin-pirimetaminnal a testtömeg szerint (¼ tabletta 5 kg alattiak számára, ½ tabletta 5-10 kg-osoknak és 1 tabletta 10-15 kg-osoknak).
3. Heti vaspótlás Vas(II)-szulfát tabletta 2mg/ttkg dózisban és havi szulfadoxin-pirimetamin tabletta
4. Heti placebo vas(II)-szulfát tablettára és havi placebo szulfadoxin-pirimetamin tablettára

A beavatkozásokat a gyártók előre csomagolják és gyógyszerkódszámokkal látják el. A közösségben dolgozó közösségi egészségügyi nővérek véletlenszerűen osztják be a gyermekeket egy előre csomagolt gyógyszerhez. A közösségi egészségügyi nővérek nem lesznek tisztában azzal, hogy az egyes gyermekek milyen beavatkozásban részesülnek. A kódot arra vonatkozóan, hogy az egyes gyerekek mit viselnek, pecsétben tartják, és a gyógyszergyártók őrzik, amíg az adatok elemzésre készek nem lesznek. Az előírások betartása érdekében minden héten közösségi egészségügyi ápolónők látogatják a közösségeket, és közvetlen megfigyelés alatt adják át a gyógyszereket a gyermekeknek.

NYOMON KÖVETÉS

A beavatkozást 6 hónapig adják a gyerekeknek. A gyermekeket a beavatkozás után további 3 hónapig nyomon követik. A közösségi egészségügyi nővérek hetente látogatják a gyerekeket, hogy felmérjék a bőrreakciókat és ellenőrizzék a hónalj hőmérsékletét. A kiinduláskor 2 hónapos, 4 hónapos, 6 hónapos és 9 hónapos vérmintákat vesznek a hemoglobin koncentráció g/dl-ben történő mérésére az anaemia felmérése érdekében. A hemoglobin-koncentrációt minden egyes gyermeknél kétszer mérik meg. A maláriát vastag és vékony vérréteg megtekintésével határozzák meg, amelyet megfestenek, és standard eljárással leolvasnak a P falciparum4 aszexuális formáinak keresésére. A 37,5 Celsius-fok feletti hónaljhőmérsékletű, szövődménymentes gyermekeket, akiket a közösségi egészségügyi ápolók látnak a közösségben, testsúlyuk szerint kezelik klorokinnal; szövődményes maláriában szenvedők kerülnek az osztályra. A projekt finanszírozza ezt a kezelést. A sarlósejtes hemoglobin elektroforézist cellulóz-acetát segítségével végzik el. A gyerekek súlyát és hosszát a kiinduláskor, 2 hónapos, 4 hónapos, 6 hónapos és 9 hónapos korban az immunizálási helyeken dolgozó négy közösségi egészségügyi nővér veszi fel.

V. AZ ADATELEMZÉS TERVE

Az adatokat az Epi 2000 segítségével elemezzük. A csoportok hemoglobinváltozásának különbségét az időszak alatt a Student t-teszt segítségével határozzuk meg 95%-os konfidencia intervallumon. Kiszámításra kerül azoknak az aránya, akiknél a testtömeg-életkor és a hosszúság-kor arány -2SD és +2SD között van, valamint azok arányát, akiknél a Plasmodium falciparum van vastag perifériás vérfilmben. Ezt a két arányt a két beavatkozás és a placebó között a különböző időszakokban Chi-négyzet analízis segítségével hasonlítják össze; meg kell határozni, hogy hol van szignifikáns különbség a beavatkozások arányai között 95%-os konfidencia intervallumban egymáshoz és a placebo csoporthoz képest. Az átlagos lázas epizódokat a beavatkozások és a placebo között ANOVA segítségével hasonlítjuk össze, hogy meghatározzuk a szignifikancia-különbséget 95%-os konfidencia intervallumon.

VI. ETIKAI KÉRDÉSEK

A tanulmányi javaslatot a Nemzeti Kutatási Etikai Bizottsághoz kell benyújtani. Az alkalmazott beavatkozások használatának hosszú története van, és a legtöbb mellékhatás már ismert és dokumentált. A gyermekek vaspótlása olyan közegészségügyi beavatkozás, amelyet számos helyen végeztek a vérszegénység megelőzésére, és biztonságosnak találták. A szulfadoxin-pirimetamin alkalmazása a malária kezelésében szintén nagyon kiterjedt, különösen Afrika déli részein. A gyermekeket szorosan ellenőrizni fogják, és az anyáknak jelenteniük kell minden általuk észlelt mellékhatást. Azokat a gyerekeket, akik úgy tűnik, hogy negatívan reagálnak bármelyik beavatkozásra, kikerülnek a vizsgálatból. . Az anyák rutinszerű egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését gyermekeik számára nem befolyásolja, ha az anya megtagadja a vizsgálatban való részvételt.

A kiválasztott gyermekek anyáitól szóbeli, tájékozott beleegyezést kapnak.