Studie o prevenci anémie u dětí v Ghaně

I. ÚVOD

Anémie u dětí je hlavním problémem v rozvojových zemích 1. Nedostatek železa je považován za nejběžnější formu anémie u dětí. V některých zemích vedlo obohacování některých běžných potravin pro děti železem ke snížení nemocnosti a úmrtnosti spojené s anémií z nedostatku železa.2 V endemických oblastech malárie se anémie u dětí zhoršuje výskytem malárie.

Stručné pozadí okresu

Berekum District je jedním ze třinácti správních obvodů v oblasti Brong Ahafo v Ghaně a má celkovou rozlohu 1094,2 km čtverečních. Odhadovaná populace založená na sčítání lidu v roce 2000 s tempem růstu 2,5 % je pro rok 2004 přibližně 102 914. Poměr mužů a žen v okrese je 1:1,1. Obyvatelé jsou především Brongové s dalšími etnickými skupinami z celé země. 55,3 % obyvatel žije na venkově.

II. ANALÝZA PROBLÉMU

Anémie je považována za celosvětový problém veřejného zdraví. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že prevalence anémie definovaná hemoglobinem nižším než 11,0 g/dl je asi 33 %.5 V okrese Berekum byla zjištěna prevalence anémie u dětí definovaná jako koncentrace hemoglobinu nižší než 10,0 g/dl. být 80 % v nutričním průzkumu provedeném v obcích v okrese v roce 1994.6 Anémie je jednou z hlavních příčin úmrtnosti dětí do pěti let v Ghaně.

III. CÍLE A CÍLE STUDIE

Cílem této studie je stanovit účinný způsob prevence anémie u dětí na komunitní úrovni.

Konkrétní cíle studie jsou:

1. Zjistit vliv týdenní suplementace železa na prevenci anémie, zvýšení hemoglobinu, růstové parametry a náchylnost k malárii (během a po léčbě) u dětí 6-30 měsíců.
2. Zjistit vliv měsíčního podávání sulfadoxin-pyrimetaminu na prevenci anémie, zvýšení hemoglobinu, růstové parametry a náchylnost k malárii (během i po léčbě) u dětí 6-30 měsíců.
3. Zjistit, která z intervencí je účinnější v prevenci anémie a zvýšení koncentrace hemoglobinu u dětí ve věku 6-30 měsíců ve srovnání s placebem.
4. Zjistit, zda existuje synergický účinek při podávání železa a sulfadoxin-pyrimetaminu při prevenci anémie u dětí ve věku 6-30 měsíců.
5. Zjistit procento dětí, které mají nežádoucí reakci při podání sulfadoxin-pyrimethaminu.
6. Zjistit, zda existuje rozdíl ve výskytu klinických případů onemocnění, kterým lze předcházet vakcínou, mezi intervenčními skupinami ve srovnání s placebem.

TYP STUDIE

Toto je randomizovaná dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie, která se pokusí posoudit účinnost tří intervencí v prevenci anémie v komunitě.

STUDIJNÍ POPULACE

Vesmírnou populací jsou všechny děti ve věku 6 až 30 měsíců, které pobývají v kterékoli z komunit v okrese Berekum. Cílovou populací jsou děti ve věku 6 až 30 měsíců žijící v okrese Berekum, které navštěvují kliniku pro kojence.

Studovanou populací budou děti ve věku od 6 měsíců do 30 měsíců navštěvující kliniku well baby na dvaceti imunizačních místech v okrese. Ti, kteří budou navštěvovat kliniku péče o děti v den návštěvy výzkumného týmu, budou vybráni, pokud spadají do věkového rozmezí a jejich matky souhlasí s tím, aby se zúčastnili studie.

VZORKOVÁNÍ

Při použití 2x2 faktoriálního designu bude pro měření rozdílu v koncentraci hemoglobinu mezi skupinami v rámci 0,5 g/dl od skutečné hodnoty (alfa = 0,05) vyžadován vzorek o velikosti 189 na každou ze čtyř skupin. Při odhadované míře opuštění 15 % bude použita celková velikost vzorku přibližně 872 nebo 218 na skupinu.

Placebo skupina představuje službu péče o děti, která je v současné době dostupná pro děti v okrese a ve zbytku země, takže při náboru dětí do skupiny s placebem nevznikají žádné etické obavy. Pomohou také při určování, zda existuje rozdíl ve výskytu klinických případů tří onemocnění, kterým lze předejít očkováním (spalničky, akutní ochablá paralýza a černý kašel) u dětí v kterékoli z intervenčních skupin ve srovnání se skupinou s placebem, což může být používá se jako zástupný indikátor možných nežádoucích interakcí vakcín a intervencí EPI.

Předpokládá se, že vzhledem k tomu, že okres je velmi homogenní a skládá se převážně z jednoho kmene, děti vybrané na různých místech se od sebe výrazně neliší, pokud jde o stravu a expozici dalším faktorům, které by mohly vést k anémii. Kromě toho je v okrese 98% pokrytí sociální docházkou dětí. Proto děti navštěvující kliniky sociální péče jsou docela reprezentativní pro komunitu. Děti na dvaceti imunizačních/dětských klinikách v okrese budou náhodně rozděleny do jedné ze čtyř studijních skupin poté, co od rodičů získají souhlas se zařazením do studie. Bude použito jednoduché randomizační schéma. Vzhledem k velikosti studie se očekává rovnováha ve velikosti skupin léčby/placeba. Pro všechny děti přijaté do studie bude vyplněn náborový dotazník.

ZÁSAHY

Intervence, které budou použity, jsou:

1. Týdenní suplementace železa tableta síranu železnatého v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti a měsíční placebo připomínající tabletu sulfadoxin-pyrimethaminu.
2. Týdenní placebo připomínající tabletu síranu železnatého a měsíční léčba sulfadoxin-pyrimethaminem podle tělesné hmotnosti (¼ tablety pro osoby < 5 kg, ½ tablety pro osoby s hmotností 5-10 kg a 1 tableta pro osoby s hmotností 10-15 kg.
3. Týdenní suplementace železa tableta síranu železnatého v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti a měsíční tableta Sulphadoxin-pyrimethamin
4. Týdenní placebo připomínající tabletu síranu železnatého a měsíční placebo připomínající tabletu sulfadoxin-pyrimethamin

Zákroky budou výrobcem zabaleny a označeny kódovými čísly léků. Komunitní zdravotní sestry pracující v komunitě budou dětem náhodně přiřazeny k předem zabalenému léku. Komunitní zdravotní sestry nebudou vědět, jaký zásah každé dítě dostává. Kód o tom, na čem každé dítě je, bude držen v pečeti a uchován výrobci léků, dokud nebudou data připravena k analýze. Aby bylo zajištěno dodržování pravidel, budou komunitní zdravotní sestry každý týden navštěvovat komunity a podávat drogy dětem pod přímým dohledem.

NÁSLEDOVAT

Intervence bude dětem poskytována po dobu 6 měsíců. Děti budou sledovány ještě 3 měsíce po intervenci. Komunitní zdravotní sestry budou navštěvovat děti každý týden, aby zhodnotily kožní reakce a zkontrolovaly axilární teplotu. Na začátku studie budou odebírány vzorky krve za 2 měsíce, 4 měsíce, 6 měsíců a 9 měsíců, aby se změřila koncentrace hemoglobinu v g/dl pro posouzení anémie. Koncentrace hemoglobinu bude měřena u každého dítěte dvakrát při každé příležitosti. Malárie bude určena pohledem na silný a tenký krevní film, který bude obarven a odečten standardním postupem pro hledání asexuálních forem P falciparum4. Děti vyšetřované v komunitě komunitními zdravotními sestrami s axilární teplotou nad 37,5 Celsia bez jakýchkoli komplikací budou léčeny chlorochinem podle jejich hmotnosti; ti s komplikovanou malárií budou přijati na oddělení. Projekt tuto léčbu zaplatí. Elektroforéza hemoglobinu pro srpkovitou anémii bude provedena pomocí acetátu celulózy. Hmotnost a délka dětí bude změřena na začátku, 2 měsíce, 4 měsíce, 6 měsíců a 9 měsíců, čtyřmi komunitními zdravotními sestrami pracujícími na očkovacích místech.

V. PLÁN ANALÝZY DAT

Data budou analyzována pomocí Epi 2000. Rozdíl ve změně hemoglobinu mezi skupinami v průběhu období bude stanoven pomocí Studentova t-testu při 95% intervalu spolehlivosti. Bude vypočítán podíl pacientů s hmotností k věku a poměrem délky k věku mezi -2SD a +2SD a pacientů s Plasmodium falciparum v tlustém filmu periferní krve. Tyto dva podíly budou porovnány mezi dvěma intervencemi a placebem v různých časových obdobích pomocí analýzy chí-kvadrát; bude stanoveno tam, kde existuje významný rozdíl mezi podíly intervencí při 95% intervalu spolehlivosti ve srovnání mezi sebou navzájem a ve srovnání se skupinou s placebem. Průměrné febrilní epizody budou porovnány mezi intervencemi a placebem pomocí ANOVA pro stanovení rozdílu významnosti při 95% intervalu spolehlivosti.

VI. ETICKÉ PROBLÉMY

Návrh studie bude předložen Národní komisi pro etiku ve výzkumu. Intervence, které budou použity, mají dlouhou historii používání a většina vedlejších účinků je již známa a byla zdokumentována. Doplňování železa dětem je zásah veřejného zdraví, který byl proveden v mnoha prostředích, aby se zabránilo anémii, a bylo zjištěno, že je bezpečný. Použití sulfadoxin-pyrimethaminu při léčbě malárie je také velmi rozsáhlé, zejména v jižních částech Afriky. Děti budou pečlivě sledovány a matky budou muset hlásit jakékoli nežádoucí účinky, které zaznamenají. Děti, u kterých se zdá, že reagují nepříznivě na některou z intervencí, budou ze studie vyřazeny. . Přístup matek k běžným zdravotnickým službám pro jejich děti nebude tím, že se matka této studie odmítne zúčastnit, ovlivněna.

Ústní informovaný souhlas bude získán od matek vybraných dětí.