Kontrollert nitrogenoksidfrigjøringsplaster versus Meglumine-antimoniat ved behandling av kutan leishmaniasis

BAKGRUNN

Kutan Leishmaniasis (CL) er en verdensomspennende sykdom som er endemisk i 88 land [1] . Det er anslått at 1,5 millioner mennesker lider av CL årlig og at mer enn 350 millioner er i fare for å pådra seg infeksjonen [2-4]. I Amerika rapporteres 60 000 nye tilfeller av CL årlig [5], som er endemiske i 20 av de 22 landene og på 2 øyer i Karibien [2]. For tiden har CL påvirket mer enn 500 amerikanske hærsoldater som tjenestegjør i Irak [6]. I Andesregionen har forekomsten av Leishmaniasis økt dramatisk de siste to tiårene; og nådde mer enn 14 000 tilfeller per år fra 1996-98 [7]. I Colombia er 6500 tilfeller rapportert [8]. Økningen i de rapporterte tilfellene av CL i Colombia har vært relatert til faktorer som migrasjon, avskoging, multiplikasjonen av ulovlige plantasjer, den væpnede politiske konflikten og atferdsendringene til vektoren. Hovedstammene av Leishmania i Colombia er L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum og L. guyanensis, som er fordelt over hele det nasjonale territoriet, hovedsakelig i landlige områder [10]. CL er forårsaket av intracellulære protozoiske parasitter av slekten Leishmania [1] og overføres til mennesker gjennom bitt av en liten prosentandel av artene phlebotomus og lutzomyia sandfluer klassifisert til dags dato [10]. I fordøyelsessystemet til sandfluene presenterer denne dimorfe parasitten en ekstracellulær flagellert form kalt en promastigot, som ved frigjøring i vertsblodet fagocyteres av makrofagen, mister flagellene og blir til en amastigot [12]. Hunder, gnagere og didelphidae er de naturlige vertene for parasitten mens mennesket er en tilfeldig vert [11]. Denne zoonosen har lidd av et interessant urbaniseringsfenomen, og har endret seg fra en eminent landlig enhet som hovedsakelig rammer menn i aktiv alder, til en sykdom som rammer alle mennesker, spesielt barn [8,9]. De karakteristiske lesjonene ved denne sykdommen er sår som gror spontant over en periode på tre måneder til et år, avhengig av isolatet, og som etterlater et flatt, atrofiskt og depigmentert arr [13-15]. CL, spesielt den som produseres av L. brazilensis, kan utvikle seg til mukokutan Leishmaniasis (MCL), som har en dårligere prognose på grunn av den deformerende karakteren til lesjonene [16]. Den spontane kuren av disse lesjonene gjør det mulig å oppnå delvis resistens mot reinfeksjon, noe som kan forklare den høyere patogenisiteten observert hos barn og unge voksne [9]. Tidligere studier har vist en høyere forekomst av CL og dårlig respons på behandling i barnepopulasjonen [17]. Programmet for epidemiologisk årvåkenhet i Colombia krever at de sannsynlige tilfellene av CL (identifisert ved sårtrekk og ved pasientens opprinnelse) bekreftes ved mikroskopisk direkte undersøkelse av en sesjonsprøve hentet fra såret, hvis disse er negative, ved biopsi av såret . Når de er bekreftet, må sakene meldes til den lokale helsesekretæren ved hjelp av klinisk-epidemiologiske journaler. Denne institusjonen, som har ansvaret for epidemiologisk årvåkenhet, studerer kildene til overføring og distribuerer medisinen til de berørte. For tiden vurderes ulike aspekter ved behandling av CL, blant dem er risikoen for å utvikle MCL, graden, lokaliseringen, antallet, størrelsen, utviklingen og persistensen av lesjonene de viktigste [18]. I mer enn 60 år har de femverdige antimonforbindelsene: natriumstiboglukonat, (Pentostan®, produsert av Glaxo-Wellcome) og megluminantimoniat, (Glucantime®, produsert av Sanofi-Aventis) blitt ansett som de foretrukne behandlingene for denne sykdommen [19 ]. Studier gjort i Colombia rapporterte en prosentandel av helbredelse på 85 % ved bruk av megluminantimoniat [20,21]. Til tross for at effekten av disse legemidlene er høy, har de mange ulemper som parenteral administrering, og reversible sekundære effekter som kvalme, oppkast, muskel- og magesmerter, hjerteproblemer, en økning i konsentrasjonen av hepatiske aminotransferaser, og kjemisk pankreatitt [21,22]. I tillegg påvirkes etterlevelsen av behandlingen av dens varighet (flere uker) og tilgjengeligheten av begrensningen i distribusjonen. Terapeutiske alternativer av andre linje har blitt foreslått; amfotericin B og pentamidin har blitt brukt med utmerkede resultater, ikke desto mindre har deres høye kostnader, liten tilgjengelighet, nødvendigheten av å legge inn pasientene på sykehus for administrering og alvorlighetsgraden av deres sekundære effekter begrenset bruken [23,24]. I løpet av det siste tiåret har nye behandlinger for CL blitt utviklet ved bruk av orale midler som meflokin, itrakonazol, miltefosin, paromomycin, ketokonazol, allopurinol og dapson, men de har ikke vist nok bevis for deres effektivitet [19,21,25,26 ]. I et forsøk på å utvikle en lokal behandling for CL, har paromomycin blitt brukt i forskjellige preparater. Imidlertid har graden av kurering oppnådd med denne medisinen ikke vært høyere enn konvensjonelle behandlinger, selv sammenlignet med placebo [27,28]. I flere studier, in vitro og in vivo, har det blitt vist at nitrogenoksid (NO) er effektivt for å eliminere ulike stammer av Leishmania i sin amastigotform [29-35]. Produksjonen av NO fra oksidasjonen av L-arginin forårsaket av den induserbare nitrogenoksidsyntasen (iNOS) utgjør en av de viktigste forsvarsmekanismene til makrofagene [36], der to oksidative former for forsvar mot Leishmania er identifisert. I løpet av den første infeksjonsfasen, som respons på fagocytoseprosessen, elimineres noen promastigoter på grunn av frigjøringen av superoksidionet, en prosess som katalyseres av NADPH-oksidase [29]. De promastigotene som overlever denne forsvarsmekanismen utvikler seg til amastigoter, aktiverer produksjonen av IL-12 i makrofagene og fremmer presentasjonen av antigenene til Leishmania [29] til T-hjelper 1-lymfocyttene som forsterker de cytotoksiske aktivitetene til makrofagene mot det intracellulære parasitter via interferon gamma (INFγ) og tumornekrosefaktor alfa (TNFα) ved å fremme produksjonen av NO katalysert av iNOS [31-33]. En fersk studie viser en høyere aktivitet av iNOS i makrofagene til personer infisert med CL, noe som antyder en viktig rolle for NO i den immunologiske aktiviteten mot Leishmania [34]. I studier med gnagere som er resistente mot Leishmania-infeksjon (C57BL/6), hvor L. major, L. chagasi eller L. donovani ble inokulert, forårsaket bruken av iNOS-hemmere som NG-monometyl-L-arginin (L-NMMA) en høyere overlevelsesrate og virulens av parasittene i makrofager [33,35,37,38]. Etter inokulering av L. major i mus med genetisk følsomhet for å utvikle infeksjoner med Leishmania (BALB/C), ble ingen aktivitet av iNOS observert. Imidlertid var bruken av IL-12 i stand til å kontrollere infeksjonen ved å aktivere iNOS [31]. Hos mennesker har flere kliniske studier blitt realisert med topiske behandlinger som inneholder NO-donorer [39,40]. I Ecuador utviklet og testet vår gruppe en NO-genererende topisk krem ​​med S-nitroso-N-acetylpenicillamin (SNAP), som viser en gunstig effekt i behandlingen av denne typen sår uten rapporter om noen alvorlige bivirkninger. Likevel, på grunn av den ustabile nitrogenoksidfrigjøringen, måtte kremen påføres ofte (4 ganger om dagen), noe som gjorde det vanskelig å følge behandlingen [39]. I Syria brukte en annen gruppe kaliumnitrat surgjort med salisylsyre og askorbinsyre for lokal behandling av L. tropica [40]. In vitro ødela denne NO-genererende blandingen amastigotene og promastigotene til Leishmania; in vivo viste studien av 40 pasienter imidlertid inkonsekvente resultater, og reduserte størrelsen på såret hos 28 % av forsøkspersonene og helbredet bare 12 %. Avviket i disse resultatene antas å skyldes teknikken som ble brukt for å oppnå NO. Forsuringen av nitritt gir en umiddelbar eksplosjon av NO, men frigjøringen opprettholdes ikke over lang tid [40]. Vanskeligheten med å kontrollere frigjøringen av NO har skapt nødvendigheten av å lete etter nye teknikker for å regulere utgivelsen. Nanofiberpolymerene produsert ved elektrospinningsteknikken har blitt studert for å garantere konstant frigjøring av legemidler på lesjonen. I elektrospinningsprosessen brukes en høyspenning for å lage en elektrisk ladet stråle av polymerløsning, som tørker og stivner for å etterlate en tørr polymerfiber [41]. Når denne strålen beveger seg gjennom luften, fordamper løsningsmidlet og etterlater en ladet fiber som kan avledes elektrisk og samles på en metallskjerm [42,43]. Fibre med en rekke tverrsnittsformer og størrelser produseres av forskjellige polymerer. Med denne teknikken har innkapslingen eller inneslutningen av flere legemidler, enzymer og proteiner vært vellykket. I en tidligere studie ble nanofiberplaster brukt som frigjørende bærere av tetracyklinhydroklorid. Frigjøringen av tetracyklin var konstant i en periode på 5 dager [41;43]. Ved å bruke samme modell er det produsert et flerlags depotplaster, der nitritt bindes til en ionebytterharpiks (DOWEX) og elektrospunnes inn i et lag av polyuretan nanofibre. En løsning som inneholder Waterlock® superabsorbent og polyuretan elektrospunnes på toppen av nitritt-DOWEX-laget. Askorbinsyren som er fanget i polyuretanløsningen blir elektrospunnet på et tredje lag, med et annet lag med Waterlock® superabsorbent og polyuretan som det fjerde og siste laget. Ved hydrering produserer dette nitrogenoksidfrigjøringsplasteret (NOP) en stabil frigjøring av 3,5 µmol NO i løpet av 12 timer [41,44,45]. I en pilotstudie, utviklet i Landazuri, Santander, Colombia, ble en placebokontrollert klinisk studie utført med 35 pasienter som presenterte 68 sår produsert av L. panamensis.Ved bruk av NOP ble det observert en 65 % forbedring i de behandlede sårene, med bare en 25 % forbedring i placebogruppen (p=0,001). I denne pilotstudien var den unike uønskede hendelsen beskrevet pruritus i området der plasteret ble satt på (upubliserte data). Tatt i betraktning den brede distribusjonen av CL, endringene i dens form for overføring og vanskelighetene knyttet til tilgjengeligheten av medisiner, foreslår denne studien å undersøke om NO-donor-depotplasteret, produsert ved elektrospinning, er minst like effektivt som megluminantimoniat for behandling av CL, med færre bivirkninger og lavere kostnader, og utgjør derfor et effektivt terapeutisk alternativ. I tilfelle at effektiviteten til NOP blir demonstrert i denne studien, vil et nytt og trygt terapeutisk alternativ med enkel tilgang og høyere etterlevelse for et av de viktigste folkehelseproblemene i vårt land bli gjort tilgjengelig.

MÅL

Generelt mål

For å evaluere effektiviteten og sikkerheten til NOP i behandlingen av CL sammenlignet med megluminantimoniat (Glucantime®).

Spesifikke mål

1. For å evaluere tilhelingshastigheten av CL-sår ved å bruke en NOP sammenlignet med behandlingsplanen med megluminantimoniat anbefalt av helsedepartementet.
2. For å identifisere uønskede hendelser forbundet med påføring av NOP og sammenligne dem med de som er produsert ved behandling med megluminantimoniat.
3. For å identifisere og sammenligne residivene som kan oppstå med både NOP og megluminantimoniat.
4. For å gå videre i søket etter et terapeutisk alternativ for CL i Colombia.

DESIGN

Dobbeltblind, randomisert, dobbeltmasket, placebokontrollert klinisk studie, som sammenligner nitrogenoksidfrigjørende plaster med megluminantimoniat.

PRØVE STØRRELSE

Prøven ble beregnet i henhold til arccosine-formelen med en potens på 80 % og en type 1-feil på 0,05 %. Ved å tildele en vellykket rate på 85 % for megluminantimoniat og 75 % for NOP, vil 558 pasienter være nødvendig. Etter justering for en tapsprosent på 5 % er totalen av pasienter som må rekrutteres 620 (310 pasienter per behandlingsgruppe).

BEFOLKNING

Befolkningen vil være sammensatt fra to regioner i Colombia. Den første er en endemisk sone i Santander, Colombia, som ligger mellom Magdalena-dalen og East Mountain Range, som inkluderer kommunene Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon og Rionegro. Den andre regionen er en endemisk sone i Nord-Tolima, som inkluderer kommunene Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo og Mariquita.

UTVALG AV PASIENTER

Inklusjonskriterier

1. Menn og kvinner mellom 18 og 50 år
2. Kutane sår på mer enn to ukers utvikling
3. Positiv parasitologisk diagnose for CL
4. Pasienter som frivillig godtar å delta i studien og signerer det informerte samtykket.
5. Tilbøyelighet til å delta på alle besøkene punktlig (initial, behandling og oppfølging)
6. Aksept av å ikke bruke noen annen behandling for CL mens du er i studien

Eksklusjonskriterier

1. Gravide kvinner
2. Tilstedeværelse av enhver tilstand eller sykdom som kompromitterer pasienten immunologisk (dvs. diabetes, kreft, etc.) eller noe annet som, basert på forskerens vurdering, kan endre forløpet til CL.
3. Diffus CL eller mer enn fem aktive lesjoner.
4. Mukokutan leishmaniasis (ingen lesjon må være lokalisert mindre enn 2 cm fra nese-, uro-genital- og/eller analslimhinnene eller fra kanten av leppene).
5. Visceral leishmaniasis
6. Fullstendig eller ufullstendig behandling med antimonforbindelser de siste tre månedene.
7. Pasienter med tidligere lever-, nyre- eller kardiovaskulær sykdom.
8. Psykisk eller nevrologisk funksjonshemmede pasienter som anses ikke skikket til å godkjenne sin deltakelse i studien.

STUDIEUTVIKLING

Logistikkfase

Denne fasen vil vare i 4 måneder og vil omfatte følgende aktiviteter:

1. Opplæring av personellet som skal delta i studien.
2. Anskaffelse av materialer som kreves for utviklingen av prosjektet.
3. Utarbeidelse av flyers, salgsfremmende og pedagogisk materiale, prosedyremanual og saksrapportskjemaer (CRF).
4. Behandlingsrandomisering. Behandlingsrandomiseringen vil bli realisert av epidemiologen til Cardiovascular Foundation of Colombia. Denne randomiseringen vil gjøres i blokker for å holde størrelsen på behandlingsgruppene lik, for å unngå lange sekvenser av samme behandling og for å balansere når det er mulig noe av skjevheten som ligger i den enkle randomiseringsprosessen. I tillegg vil denne randomiseringen i blokker lette gjennomføringen av interimsanalyser.

Rekrutteringsfase

Denne fasen vil ta 22 måneder. I de utvalgte kommunene vil helsepersonellet som jobber i sykehus og helsestasjoner få opplæring om sykdommen og studiemetodikk. Samtidig vil det bli gjort en epidemiologisk fokusstudie med ledere av samfunnet og helsepersonell for å identifisere geografiske og demografiske forhold med det formål å utvikle strategier for rekruttering av mulige tilfeller av leishmaniasis. Deretter vil forsøkspersonene som presenterer aktive sår med mer enn 2 ukers evolusjon, med eller uten parasitologisk bekreftelse av CL, bli invitert av helsefremmende til å delta på screeningbesøket (tabell 1).

Screening besøk

Under dette besøket vil en fullstendig klinisk historie bli utarbeidet og data om antecedenter av leishmaniasis innhentet (administrert behandling, lokalisering, antall lesjoner osv.). En fullstendig medisinsk evaluering vil bli realisert basert på universelt aksepterte teknikker. Inkluderings-/eksklusjonskriteriene vil bli brukt og de utvalgte kandidatene informert om studien, hvoretter de vil signere et informert samtykke. For de forsøkspersonene med sår på mer enn to ukers utvikling uten parasittologisk diagnose vil en direkte test bli utført av parasittologen. Hvis den første direkte testen er negativ, vil den bli gjentatt opptil tre ganger; hvoretter det vil bli utført en biopsi ved negative resultater. I tilfelle leishmaniasis ikke er bekreftet vil pasienten bli overført til opprinnelig helsestasjon.

Første besøk

De inkluderte pasientene vil bli tilfeldig fordelt i en av to grupper. En kultur i Novy-Nicole-McNeal (NNN) medium vil bli tatt for stammeidentifikasjon og en blodprøve tas fra antecubitalvenen for leverenzymer, kreatinin og pankreas amylasebestemmelse. Under dette besøket vil en fullstendig medisinsk vurdering bli utført, såret vil bli målt og et bilde vil bli tatt. Før du tar bildet, vil en gradert regel bli plassert ved siden av såret sammen med et klistremerke merket med identifikasjonskoden til deltakeren, og datoen for besøket. Den første NOP (aktiv eller placebo) påføres som dekker lesjonen og det første skuddet med megluminantimoniat (aktivt eller placebo) administreres. Pasientene vil få informasjon om hvordan de ikke skal skade lappene og hvordan de identifiserer og rapporterer uønskede hendelser. For å hjelpe pasientene til det, vil de motta en dagbok for å registrere dem. De to gruppene som er tilfeldig sammensatt vil bli delt inn som følger:

Gruppe 1: I løpet av 20 dager vil denne gruppen motta samtidig intramuskulær (IM) megluminantimoniat (Glucantime® 20 mg/kg/dag med en maksimal dose på 3 ampuller per dag); og en NOP placebo.

Gruppe 2: I løpet av 20 dager vil denne gruppen motta samtidig placebo med IM meglumine antimoniat (5-15cc/dag) og en aktiv NOP.

Behandlingsbesøk

Pasientene vil besøke helsestasjonen daglig i 20 dager for å motta både NOP (placebo eller aktiv) og megluminantimoniat (placebo eller aktiv). Daglig vil forsøkspersonene og deres etterlevelse av behandlingen vurderes og dataene samles inn. Dersom det oppdages en uønsket hendelse, vil pasienten umiddelbart bli henvist til det medisinske personalet som vil foreta en vurdering og rapportere det til bivirkningsutvalget som tar den endelige avgjørelsen i hvert enkelt tilfelle.

Oppfølgingsbesøk

Denne fasen vil vare i 10 måneder. Under oppfølgingen vil pasientene bli sett av forskningsgruppen i 4 muligheter. Første besøk vil finne sted dagen etter avsluttet behandling (dag 21) hvor det tas nye blodprøver for biokjemiske bestemmelser. Det andre, tredje og fjerde besøket gjennomføres på henholdsvis dag 45, 90 og 180. Under disse besøkene vil helingsprosessen av såret, tilstedeværelsen av residiv og/eller reinfeksjon og deltakernes helse bli vurdert. Utviklingen av sårene vil bli fotografisk registrert.

Maksimums- og minimumsdiameteren til såret vil bli målt ved hjelp av en gradert linjal, og indurasjonen ved hjelp av kulepennteknikken. Sår- og indurasjonsområdene vil bli beregnet separat, og deretter registrert i CRF. Evalueringen av den kliniske responsen vil være basert på at såret viser minst bedring.

1. Fullstendig klinisk respons: Fullstendig reepitelisering av såret og forsvinningen av indurasjonen.
2. Klinisk forbedring: Reduksjon av mer enn 50 % av såret og indurasjonsområdene i forhold til siste kliniske evaluering.
3. Fravær av klinisk respons: Økning eller reduksjon på mindre enn 50 % av såret og indurasjonsområdene i forhold til siste kliniske evaluering.

4. Terapeutisk svikt:

   1. Økning i størrelsen på såret med mer enn 50 % i forhold til siste kliniske evaluering
   2. Tilstedeværelse av sår tre måneder etter begynnelsen av behandlingen.
   3. Reaktivering: Utseende av en lesjon på kanten eller i midten av arret, med positiv parasittologisk diagnose, etter en periode med fullstendig reepitelisering.
   4. Affeksjon av slimhinner: Tilstedeværelse av affeksjoner av slimhinner under behandlingen, på slutten av den eller ved oppfølgingsbesøkene.
5. Reinfeksjon: Aktivering av et sår i et annet område enn den opprinnelige lesjonen.

For forsøkspersoner hvis behandling vil ha blitt ansett som en feil, vil koden bli brutt og de vil bli sendt til sitt opprinnelige helsesenter for å se etter en annen terapeutisk tilnærming.

Prosedyrer

Fysisk undersøkelse

En fullstendig fysisk undersøkelse vil bli realisert og vitale tegn vil bli målt.

Blodprøver tatt ut

Blodprøver vil bli trukket fra den antecubitale venen for å utføre følgende biokjemiske analyser:

1. Kreatinin ved spektrofotometri
2. Alanintransaminase (ALT) ved spektrofotometri
3. Aspartattransaminase (AST) ved spektrofotometri
4. Pankreasamylase ved spektrofotometri

Prøvetakingsteknikk for den direkte testen av CL

En direkte test utføres for å bekrefte tilstedeværelsen av celler med amastigoter i en dermisskrape[46,47]; Prøven skal, så langt det er mulig, være fri for blod, cellulær detritus eller puss. Dersom pasientene har flere lesjoner, må prøven tas fra den med kortest utviklingstid, størst indurasjonsområde og/eller minst purulent utflod. Hvis lesjonen har en sårskorpe, må den fjernes for å forbedre kvaliteten på prøven. Prøven kan tas fra den aktive kanten eller fra bunnen av såret. Når prøven tas fra den aktive kanten må asepsis realiseres med alkohol på 70 % og hemostase deretter utføres med første og andre finger for å sikre at det ikke er blod i prøven. Et lite snitt på ca. 3 mm i lengde og dybde gjøres med en skalpell i den aktive kanten parallelt med kanten av såret. Med den skarpe siden av skalpellen skrapes det i hudveggen av snittet for å få vev. Det ekstraherte materialet forlenges på to objektglass. Prøven tørkes ved romtemperatur, og fikseres deretter med metanol og farges med Giemsa, Wright eller Field. Ved å bruke nedsenkingsolje blir prøven observert under et mikroskop med en 100X linse, tilstedeværelsen av amastigoter av Leishmania vurdert og deres struktur verifisert (kjerne, kinetoplast og cellemembran). Hvis prøven tas fra midten av lesjonen må samme hemostatiske teknikk brukes, sårskorpen fjernes og bunnen av såret rengjøres godt med den skarpe siden av skalpellen for å forhindre tilstedeværelse av cellulær detritus og/eller purulent materiale . Denne prosedyren må fortsettes til granulomene sees nederst. Med samme teknikk som brukes til å behandle prøvene fra den aktive kanten, bekreftes tilstedeværelsen av amastigoter av Leishmania.

Teknikk for prøvetaking av kulturer

Prøven for kulturen kan oppnås ved å suge den såraktive kanten eller ved å trekke ut et fragment av vev som deretter masereres i en fosfatbufret saltløsning (PBS) med antibiotika (1000 UI krystallinsk penicillin per cc), før den legg i kulturmediet. En tuberkulinsprøyte med en tynn nål (26G), som inneholder 0,3 cc PBS-løsning med antibiotika, brukes i sugeteknikken. Tidligere asepsis av såret med alkohol på 70 %, en nål introduseres i dermis og gjennom roterende bevegelser blir en liten mengde vev maserert av nålens skråkant i løpet av et minutt, hvoretter det suges inn i sprøyten. Prøven deponeres under aseptiske forhold i et NNN-kulturmedium og inkuberes ved 26ºC i løpet av 4 uker [46,47]. Hver uke ekstraheres en dråpe fra kulturmediet og plasseres mellom to objektglass som skal observeres under et mikroskop. I tilfelle promastigoter ikke blir funnet, blir kulturene avvist som negative [46]. Stammene identifiseres av arter ved å bruke de monoklonale antistoffene utviklet av Dr. Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Evaluering og håndtering av uønskede hendelser

Under behandlingen og oppfølgingsbesøkene vil pasientene bli spurt om uønskede hendelser. Hver bivirkning vil bli klassifisert av legen som alvorlig eller ikke-alvorlig (tabell 2 og 3). En alvorlig bivirkning bør oppfylle ett eller flere av følgende kriterier:

1. Død
2. Livstruende (dvs. umiddelbar risiko for død)
3. Innleggelse på sykehus eller forlengelse av eksisterende sykehusinnleggelse
4. Vedvarende eller betydelig funksjonshemming/inhabilitet Tilstedeværelsen av en alvorlig uønsket hendelse som setter pasientens liv i fare og/eller krever umiddelbar medisinsk eller kirurgisk prosedyre, vil kreve avslutning av behandlingen og igangsetting av relevant medisinsk behandling av pasientene. Etterforskeren vil varsle Uønskede hendelseskomiteen (AEC) til FCV om enhver alvorlig uønsket hendelse innen 24 timer etter at han har fått vite om det.

En ikke-alvorlig uønsket hendelse vil bli klassifisert som følger:

1. Mild: Pasientene er klar over symptomene og/eller tegnene sine, men de tåles. De krever ikke medisinsk intervensjon eller spesifikk behandling.
2. Moderat: Pasienter har problemer som forstyrrer deres daglige aktiviteter. De krever medisinsk intervensjon eller spesifikk behandling.
3. Alvorlig: Pasientene er ute av stand til å jobbe eller delta i sine daglige aktiviteter. De krever medisinsk intervensjon eller spesifikk behandling.

Den mulige sammenhengen mellom bivirkningene og den testede medisinen vil bli klassifisert av etterforskeren på grunnlag av hans/hennes kliniske vurdering og følgende definisjoner:

1. Definitivt relatert: Hendelsen kan forklares fullt ut ved administrering av den testede medisinen.
2. Sannsynligvis relatert: Hendelsen er mest sannsynlig forklart av administreringen av den testede medisinen i stedet for andre medisiner eller av pasientens kliniske tilstand.
3. Muligens relatert: Hendelsen kan forklares med administreringen av den testede medisinen eller andre medisiner eller av pasientens kliniske tilstand.
4. Ikke relatert: Hendelsen er mest sannsynlig forklart av pasientens kliniske tilstand eller andre medisiner, i stedet for den testede.

Alle hendelsene vil bli rapportert til AEC som, avhengig av deres kriterier, vil avgjøre for kontinuitet eller tilbaketrekning av pasienten fra studien og derfor brudd på koden.

Selv om prosjektet er designet for å minimere den iboende risikoen, vil enhver uønsket hendelse relatert til studiemedisinene bli nøye evaluert av AEC og kostnadene som genereres av den nødvendige behandlingen vil bli dekket av studien.

Dataanalysefase

Denne fasen vil vare i 6 måneder. Etter å ha fullført alle dataregistreringene til CFR, vil resultatene bli revidert og de oppdagede feilene evaluert og rettet av den ansvarlige. Informasjonen vil bli lagt inn i to forskjellige databaser av to forskjellige personer, og postene vil bli sammenlignet for å oppdage eventuelle avvik. Den originale CFR vil bli brukt til å rette eventuelle feil i databasen.

For den statistiske analysen vil Stata 8.0 bli brukt. Den beskrivende analysen vil være sammensatt av medianer og proporsjoner i henhold til arten av variablene, med sine respektive 95 % konfidensintervaller. Som en spredningsmåling vil standardavviket beregnes. Fordelingen av variablene vil bli studert ved hjelp av Shapiro-Wilk-testen. For å oppdage eventuelle forskjeller mellom gruppene, vil en T-test eller en Wilcoxon-test bli utført i henhold til dens fordeling. De kategoriske variablene vil bli sammenlignet med Chi2-testen eller den eksakte Fishers test. Om nødvendig vil en modell av flere logistiske regresjoner eller en kovariansanalyse bli gjort.

To interimsanalyser vil bli utført når 35 % og 70 % av den beregnede prøven er samlet inn, med mål om å bestemme forskjellene i effektivitet og sikkerhet mellom behandlingene.

Endepunkter

På slutten av studien vil to endepunkter bli evaluert:

1. Vellykket behandling:

   1. Fullfør reepitelisering tre måneder etter begynnelsen av behandlingen.
   2. Fravær av reaktivering og påvirkning av slimhinnene i løpet av 6 måneder av studien.

2. Behandlingssvikt:

   1. Ufullstendig reepitelisering tre måneder etter begynnelsen av behandlingen.
   2. Økning i størrelsen på såret med mer enn 50 % i forhold til siste kliniske evaluering
   3. Reaktivering og/eller påvirkning av slimhinnene i løpet av 6 måneder av studien.

Sluttrapport

På slutten av studien vil resultatene bli evaluert og diskutert og en sluttrapport presentert for COLCIENCIAS, enheten som sponser prosjektet. De relevante resultatene vil bli publisert i både nasjonale og internasjonale tidsskrifter, og presenteres på kongresser og vitenskapelige møter.

ETISKE ASPEKTER

Denne studien vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen og med den colombianske lovgivningen i henhold til resolusjon 8430/93 fra helsedepartementet. Før pasientene tas opp i studien, vil målene og metodikken bli forklart og informert samtykke innhentet. Studien ble godkjent av Research Ethic Committee of the Cardiovascular Foundation of Colombia (lov nr. 105/januar 28/2005). Retten til konfidensialitet for pasientene vil opprettholdes i alle fasene av studien.

KONKURRERENDE INTERESSER

Ikke finansielle konkurrerende interesser

Forfatterne av dette manuskriptet erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser, inkludert politiske, personlige, religiøse, ideologiske, akademiske, intellektuelle eller andre konkurrerende interesser.

Finansielle konkurrerende interesser

De siste fem årene har vi ikke mottatt refusjoner, avgifter, finansiering eller lønn fra noen organisasjon som på noen måte kan tjene eller tape på utgivelsen av dette manuskriptet, verken nå eller i fremtiden. Vi har ingen aksjer eller aksjer i en organisasjon som på noen måte kan tjene eller tape økonomisk på publisering av manuskriptet, verken nå eller i fremtiden. Vi har ikke eller søker for øyeblikket om patenter knyttet til innholdet i manuskriptet. Vi har ikke mottatt refusjoner, honorarer, finansiering eller lønn fra en organisasjon som har eller har søkt om patenter knyttet til innholdet i manuskriptet.