Náplast s řízeným uvolňováním oxidu dusnatého versus megluminoantimoniát v léčbě kožní leishmaniózy

POZADÍ

Kožní leishmanióza (CL) je celosvětové onemocnění, které je endemické v 88 zemích [1]. Odhaduje se, že CL trpí ročně 1,5 milionu lidí a že více než 350 milionů je ohroženo infekcí [2-4]. V Americe je ročně hlášeno 60 000 nových případů CL [5], které jsou endemické ve 20 z jejích 22 zemí a na 2 ostrovech v Karibiku [2]. V současné době CL zasáhlo více než 500 vojáků americké armády sloužících v Iráku [6]. V andském regionu se výskyt leishmaniózy v posledních dvou desetiletích dramaticky zvyšuje; v letech 1996-98 dosáhl více než 14 000 případů ročně [7]. V Kolumbii bylo hlášeno 6 500 případů [8]. Nárůst hlášených případů CL v Kolumbii souvisí s faktory, jako je migrace, odlesňování, množení nezákonných plantáží, ozbrojený politický konflikt a změny chování přenašeče. Hlavními kmeny Leishmania v Kolumbii jsou L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum a L. guyanensis, které jsou rozšířeny po celém území státu, převážně ve venkovských oblastech [10]. CL je způsobena intracelulárními prvoky z rodu Leishmania [1] a na člověka se přenáší kousnutím malého procenta dosud klasifikovaných druhů flebotomů a lutzomyií [10]. V trávicím systému písečných mušek tento dimorfní parazit představuje extracelulární bičíkatou formu zvanou promastigot, která je po uvolnění do krve hostitele fagocytována makrofágem, ztrácí bičíky a mění se v amastigota [12]. Psi, hlodavci a didelphidae jsou přirozenými hostiteli parazita, zatímco člověk je náhodným hostitelem [11]. Tato zoonóza prošla zajímavým urbanizačním fenoménem, ​​který se změnil z významného venkovského celku postihujícího převážně muže v aktivním věku na onemocnění, které postihuje všechny lidi, zejména děti [8,9]. Charakteristickými lézemi tohoto onemocnění jsou vředy, které se spontánně hojí po dobu tří měsíců až jednoho roku v závislosti na izolátu a zanechávají plochou, atrofickou a depigmentovanou jizvu [13–15]. CL, zejména ta produkovaná L. brazilensis, se může vyvinout v mukokutánní leishmaniózu (MCL), která má horší prognózu vzhledem k deformujícímu charakteru jejích lézí [16]. Spontánní vyléčení těchto lézí umožňuje získat částečnou rezistenci vůči reinfekci, což by mohlo vysvětlit vyšší patogenitu pozorovanou u dětské a mladé dospělé populace [9]. Předchozí studie prokázaly vyšší výskyt CL a špatnou odpověď na léčbu u dětské populace [17]. Program epidemiologické bdělosti v Kolumbii vyžaduje, aby pravděpodobné případy CL (identifikované znaky vředu a původem pacienta) byly potvrzeny mikroskopickým přímým vyšetřením secesního vzorku získaného z vředu, pokud jsou negativní, biopsií rány . Po potvrzení musí být případy oznámeny místnímu zdravotnímu tajemníkovi pomocí klinicko-epidemiologických záznamů. Tato instituce, která má na starosti epidemiologickou bdělost, studuje zdroje přenosu a distribuuje léky postiženým lidem. V současné době jsou při léčbě CL zvažovány různé aspekty, z nichž nejdůležitější jsou riziko rozvoje MCL, stupeň, lokalizace, počet, velikost, evoluce a perzistence lézí [18]. Již více než 60 let jsou pětimocné sloučeniny antimonu: stiboglukonát sodný (Pentostan®, výrobce Glaxo-Wellcome) a meglumin antimoniát (Glucantime®, vyráběný společností Sanofi-Aventis) považovány za léčbu této nemoci [19 ]. Studie provedené v Kolumbii uvádějí procento vyléčení 85 % při použití meglumin antimoniátu [20,21]. Navzdory skutečnosti, že účinnost těchto léků je vysoká, mají řadu nevýhod, jako je parenterální podání a reverzibilní sekundární účinky, jako je nevolnost, zvracení, bolesti svalů a břicha, srdeční problémy, zvýšení koncentrace jaterních aminotransferáz a chemická pankreatitida [21,22]. Kromě toho je adherence k léčbě ovlivněna její délkou (několik týdnů) a její dostupností omezením v její distribuci. Byly navrženy terapeutické alternativy druhé linie; amfotericin B a pentamidin byly použity s vynikajícími výsledky, nicméně jejich vysoká cena, malá dostupnost, nutnost hospitalizace pacientů pro jejich podávání a závažnost jejich sekundárních účinků omezují jejich použití [23,24]. V posledním desetiletí byly vyvinuty nové způsoby léčby CL s použitím perorálních látek, jako je meflochin, itrakonazol, miltefosin, paromomycin, ketokonazol, alopurinol a dapson, avšak neprokázaly dostatek důkazů o jejich účinnosti [19,21,25,26 ]. Ve snaze vyvinout topickou léčbu CL byl paromomycin použit v různých přípravcích. Míra vyléčení dosažená touto medikací však nebyla vyšší než u konvenční léčby, a to ani ve srovnání s placebem [27,28]. V několika studiích in vitro a in vivo bylo prokázáno, že oxid dusnatý (NO) je účinný při eliminaci různých kmenů Leishmania v amastigotní formě [29-35]. Produkce NO z oxidace L-argininu způsobená indukovatelnou syntázou oxidu dusnatého (iNOS) představuje jeden z nejdůležitějších obranných mechanismů makrofágů [36], ve kterém byly identifikovány dvě oxidační formy obrany proti Leishmanii. Během první fáze infekce, v reakci na proces fagocytózy, jsou někteří promastigoti eliminováni v důsledku uvolnění superoxidového iontu, což je proces, který je katalyzován NADPH oxidázou [29]. Ti promastigoti, kteří přežijí tento obranný mechanismus, se vyvinou v amastigoty, kteří aktivují produkci IL-12 v makrofázích a podporují prezentaci antigenů Leishmania [29] lymfocytům T helper 1, které zvyšují cytotoxické aktivity makrofágů směrem k intracelulárním parazity prostřednictvím interferonu gama (INFγ) a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) podporou produkce NO katalyzované iNOS [31-33]. Nedávná studie ukazuje vyšší aktivitu iNOS v makrofázích subjektů infikovaných CL, což naznačuje zásadní roli NO v imunologické aktivitě proti Leishmanii [34]. Ve studiích s hlodavci odolnými vůči infekci Leishmania (C57BL/6), kde byly naočkovány L. major, L. chagasi nebo L. donovani, způsobila aplikace inhibitorů iNOS, jako je NG-monomethyl-L-arginin (L-NMMA), vyšší míra přežití a virulence parazitů v makrofázích [33,35,37,38]. Po inokulaci L. major u myší s genetickou náchylností k rozvoji infekcí Leishmanií (BALB/C) nebyla pozorována žádná aktivita iNOS. Aplikace IL-12 však dokázala infekci kontrolovat aktivací iNOS [31]. U lidí bylo provedeno několik klinických studií s topickou léčbou obsahující donory NO [39,40]. V Ekvádoru naše skupina vyvinula a testovala lokální krém generující NO s S-nitroso-N-acetylpenicilaminem (SNAP), což prokázalo příznivý účinek při léčbě tohoto typu vředů, aniž by byly hlášeny jakékoli závažné nežádoucí účinky. Kvůli nestabilnímu uvolňování oxidu dusnatého však bylo nutné krém nanášet často (4krát denně), což znesnadňovalo adherenci k léčbě [39]. V Sýrii další skupina používala k lokální léčbě L. tropica dusičnan draselný okyselený kyselinou salicylovou a kyselinou askorbovou [40]. In vitro tato směs generující NO zničila amastigoty a promastigoty z Leishmania; in vivo však studie se 40 pacienty přinesla nekonzistentní výsledky, zmenšila velikost vředu u 28 % subjektů a zhojila pouze 12 %. Předpokládá se, že rozpor v těchto výsledcích je způsoben technikou použitou k získání NO. Okyselení dusitanů produkuje okamžitý výbuch NO, ale jeho uvolňování není udržováno po dlouhou dobu [40]. Obtížnost kontroly uvolňování NO vyvolala nutnost hledat nové techniky k regulaci jeho uvolňování. Nanovlákenné polymery vyrobené technikou elektrostatického zvlákňování byly studovány, aby bylo zaručeno konstantní uvolňování léčiv z léze. V procesu elektrostatického zvlákňování se používá vysoké napětí k vytvoření elektricky nabitého proudu roztoku polymeru, který vysychá a tuhne a zanechává za sebou suché polymerní vlákno [41]. Jak se tento paprsek pohybuje vzduchem, odpařuje se rozpouštědlo a zanechává za sebou nabité vlákno, které lze elektricky vychýlit a shromáždit na kovovém sítu [42,43]. Vlákna s různými tvary a velikostmi průřezu se vyrábějí z různých polymerů. S touto technikou bylo zapouzdření nebo zachycení několika léčiv, enzymů a proteinů úspěšné. V předchozí studii byly náplasti z nanovláken úspěšně použity jako vehikula uvolňující tetracyklin hydrochlorid. Uvolňování tetracyklinu bylo konstantní po dobu 5 dnů [41;43]. Pomocí stejného modelu byla vyrobena vícevrstvá transdermální náplast, ve které je dusitan navázán na iontoměničovou pryskyřici (DOWEX) a elektrostaticky zvlákňován do vrstvy polyuretanových nanovláken. Roztok obsahující superabsorbent Waterlock® a polyuretan je elektrostaticky zvlákňován na vrchní vrstvu nitrit-DOWEX vrstvy. Kyselina askorbová zachycená v polyuretanovém roztoku je elektrostaticky zvlákňována na třetí vrstvě, s další vrstvou superabsorbentu Waterlock® a polyuretanem jako čtvrtou a poslední. Po hydrataci tato náplast uvolňující oxid dusnatý (NOP) produkuje stabilní uvolňování 3,5 µmol NO během 12 hodin [41,44,45]. V pilotní studii, vyvinuté v Landazuri, Santander, Kolumbie, byla provedena placebem kontrolovaná klinická studie s 35 pacienty, kteří vykazovali 68 vředů způsobených L. panamensis.Při použití NOP bylo pozorováno 65% zlepšení u léčených vředů, pouze 25% zlepšení ve skupině s placebem (p=0,001). V této pilotní studii byl popisovaným jedinečným nežádoucím účinkem svědění v oblasti, kde byla náplast aplikována (nepublikovaná data). Vezmeme-li v úvahu širokou distribuci CL, změny v jeho formě přenosu a potíže související s dostupností léků, tato studie navrhuje prozkoumat, zda transdermální náplast dárce NO, vyrobená elektrostatickým zvlákňováním, je přinejmenším stejně účinná jako meglumin antimoniát pro léčbu CL, s menšími nežádoucími účinky a nižšími náklady, což představuje účinnou terapeutickou alternativu. V případě, že se v této studii prokáže účinnost NOP, bude zpřístupněna nová a bezpečná terapeutická alternativa snadného přístupu a vyšší adherence pro jeden z nejvýznamnějších problémů veřejného zdraví u nás.

CÍLE

Obecný cíl

Vyhodnotit účinnost a bezpečnost NOP při léčbě CL ve srovnání s megluminantimoniátem (Glucantime®).

Specifické cíle

1. Zhodnotit rychlost hojení CL vředů pomocí NOP ve srovnání s plánem léčby megluminantimoniátem doporučeným ministerstvem zdravotnictví.
2. Identifikovat nežádoucí účinky spojené s aplikací NOP a porovnat je s těmi, které vyvolává léčba megluminantimoniátem.
3. Identifikovat a porovnat recidivy, které se mohou vyskytnout jak u NOP, tak u megluminantimoniátu.
4. Pokročit v hledání terapeutické alternativy pro CL v Kolumbii.

DESIGN

Dvojitě zaslepená, randomizovaná, dvojitě maskovaná, placebem kontrolovaná klinická studie, porovnávající náplasti uvolňující oxid dusnatý s megluminantimoniátem.

VELIKOST VZORKU

Vzorek byl vypočten podle vzorce arccosinu s použitím síly 80 % a chyby typu 1 0,05 %. Při přiřazení úspěšnosti 85 % pro meglumin antimoniát a 75 % pro NOP bude zapotřebí 558 pacientů. Po úpravě na míru ztráty 5 % je celkový počet pacientů, kteří musí být přijati, 620 (310 pacientů na léčebnou skupinu).

POPULACE

Populace se bude skládat ze dvou regionů Kolumbie. První z nich je endemická zóna v kolumbijském Santanderu, která se nachází mezi údolím Magdalena a východním pohořím, která zahrnuje obce Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon a Rionegro. Druhým regionem je endemická zóna v Severní Tolimě, která zahrnuje obce Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo a Mariquita.

VÝBĚR PACIENTŮ

Kritéria pro zařazení

1. Muži a ženy ve věku 18 až 50 let
2. Kožní vředy více než dvoutýdenní evoluce
3. Pozitivní parazitologická diagnóza pro CL
4. Pacienti, kteří dobrovolně souhlasí s účastí ve studii a podepíší informovaný souhlas.
5. Schopnost dostavit se včas na všechny návštěvy (počáteční, léčba a následné kontroly)
6. Souhlas s tím, že během studie nebude používána žádná jiná léčba CL

Kritéria vyloučení

1. Těhotná žena
2. Přítomnost jakéhokoli stavu nebo onemocnění, které pacienta imunologicky ohrožuje (tj. diabetes, rakovina atd.) nebo jakékoli jiné, které by na základě úsudku výzkumníka mohly změnit průběh CL.
3. Difuzní CL nebo více než pět aktivních lézí.
4. Mukokutánní leishmanióza (žádná léze nesmí být umístěna méně než 2 cm od nosní, uro-genitální a/nebo anální sliznice nebo od okraje rtů).
5. Viscerální leishmanióza
6. Kompletní nebo neúplná léčba sloučeninami antimonu v posledních třech měsících.
7. Pacienti s anamnézou onemocnění jater, ledvin nebo kardiovaskulárního systému.
8. Pacienti s mentálním nebo neurologickým postižením, kteří nejsou považováni za způsobilé schválit svou účast ve studii.

STUDIJNÍ VÝVOJ

Logistická fáze

Tato fáze bude trvat 4 měsíce a bude zahrnovat následující činnosti:

1. Školení personálu, který se bude studie účastnit.
2. Pořízení materiálů potřebných pro vypracování projektu.
3. Vypracování letáků, propagačních a vzdělávacích materiálů, manuálů postupů a formulářů kazuistik (CRF).
4. Randomizace léčby. Randomizace léčby bude realizována epidemiologem Cardiovascular Foundation of Colombia. Tato randomizace se bude provádět v blocích, aby se udržela podobná velikost léčebných skupin, aby se zabránilo dlouhým sekvencím stejné léčby a aby se vyrovnaly, pokud je to možné, některé zkreslení spojené s jednoduchým randomizačním procesem. Navíc tato randomizace v blocích usnadní provádění průběžných analýz.

Fáze náboru

Tato fáze bude trvat 22 měsíců. Ve vybraných obcích bude zdravotnický personál, který pracuje v nemocnicích a zdravotních střediscích, proškolen ohledně nemoci a metodiky studie. Současně bude provedena epidemiologická studie s vedoucími představiteli komunity a zdravotnickým personálem, aby se identifikovaly geografické a demografické podmínky s cílem vyvinout strategie pro nábor možných případů leishmaniózy. Následně budou subjekty, které vykazují aktivní vředy s více než 2 týdny evoluce, s nebo bez parazitologického potvrzení CL, pozvány zdravotníky k účasti na screeningové návštěvě (tabulka 1).

Screeningová návštěva

Během této návštěvy bude vypracována kompletní klinická anamnéza a získaná data o předchůdcích leishmaniózy (podaná léčba, lokalizace, počet lézí atd.). Úplné lékařské hodnocení bude provedeno na základě všeobecně uznávaných technik. Budou uplatněna kritéria pro zařazení/vyloučení a vybraní kandidáti budou informováni o studii, načež podepíší informovaný souhlas. U jedinců s vředy delší než dva týdny evoluce bez parazitologické diagnózy provede parazitolog přímý test. Pokud je první přímý test negativní, bude se opakovat až třikrát; po kterém se v případě negativních výsledků provede biopsie. V případě, že se leishmanióza nepotvrdí, bude pacient předán do původního zdravotního střediska.

Počáteční návštěva

Zařazení pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin. Bude odebrána kultura v médiu Novy-Nicole-McNeal (NNN) pro identifikaci kmene a odebrán vzorek krve z antekubitální žíly pro stanovení jaterních enzymů, kreatininu a pankreatické amylázy. Při této návštěvě bude provedeno kompletní lékařské posouzení, změření vředu a pořízení snímku. Před pořízením snímku bude vedle vředu umístěno odstupňované pravidlo spolu se samolepkou označenou identifikačním kódem účastníka a datem návštěvy. Bude aplikován první NOP (aktivní nebo placebo) pokrývající léze a první dávka megluminantimoniátu (aktivní nebo placebo) podána. Pacienti dostanou informace, jak náplasti nepoškodit a jak identifikovat a hlásit nežádoucí účinky. Aby to pacientům pomohlo, obdrží deník, který je bude registrovat. Dvě náhodně složené skupiny budou rozděleny takto:

Skupina 1: Během 20 dnů bude tato skupina současně dostávat intramuskulárně (IM) meglumin antimoniát (Glucantime® 20 mg/kg/den s maximální dávkou 3 ampulky denně); a NOP placebo.

Skupina 2: Během 20 dnů bude tato skupina dostávat současně placebo IM meglumin antimoniát (5-15 cc/den) a aktivní NOP.

Léčebné návštěvy

Pacienti budou navštěvovat zdravotní středisko denně po dobu 20 dnů, aby dostávali NOP (placebo nebo aktivní látka) a meglumin antimoniát (placebo nebo aktivní látka). Denně budou subjekty a jejich adherence k léčbě hodnoceny a shromážděna data. Pokud je zjištěna jakákoli nežádoucí příhoda, pacient bude okamžitě předán zdravotnickému personálu, který provede vyhodnocení a nahlásí to výboru pro nežádoucí příhody, který v každém případě přijme konečné rozhodnutí.

Následné návštěvy

Tato fáze bude trvat 10 měsíců. Během sledování budou pacienti viděni výzkumnou skupinou ve 4 příležitostech. První návštěva se uskuteční den po ukončení léčby (21. den), kdy budou odebrány nové vzorky krve pro biochemická stanovení. Druhá, třetí a čtvrtá návštěva se uskuteční 45., 90. a 180. den. Během těchto návštěv bude hodnocen proces hojení vředu, přítomnost recidivy a/nebo reinfekce a zdravotní stav účastníků. Vývoj vředů bude fotograficky registrován.

Maximální a minimální průměr vředu bude měřen pomocí pravítka a indurace pomocí techniky kuličkového pera. Oblast vředu a zatvrdnutí se vypočítá samostatně a poté se zapíše do CRF. Hodnocení klinické odpovědi bude založeno na vředu vykazujícím nejmenší zlepšení.

1. Kompletní klinická odpověď: Kompletní reepitelizace vředu a vymizení indurace.
2. Klinické zlepšení: Zmenšení více než 50 % vředů a induračních oblastí ve vztahu k poslednímu klinickému hodnocení.
3. Absence klinické odpovědi: Zvýšení nebo zmenšení o méně než 50 % vředu a induračních oblastí ve vztahu k poslednímu klinickému hodnocení.

4. Terapeutické selhání:

   1. Zvýšení velikosti vředu o více než 50 % ve srovnání s posledním klinickým hodnocením
   2. Přítomnost vředu tři měsíce po začátku léčby.
   3. Reaktivace: Objevení se léze na okraji nebo ve středu jizvy, s pozitivní parazitologickou diagnózou, po období kompletní reepitelizace.
   4. Postižení sliznic: Přítomnost postižení sliznic během léčby, na jejím konci nebo při následných návštěvách.
5. Reinfekce: Aktivace vředu v oblasti odlišné od původní léze.

U subjektů, jejichž léčba bude považována za neúspěšnou, bude kód prolomen a budou odesláni do svého původního zdravotního střediska, aby hledali jiný terapeutický přístup.

Postupy

Vyšetření

Provede se kompletní fyzikální vyšetření a změří se vitální funkce.

Odebrány vzorky krve

Vzorky krve budou odebrány z antekubitální žíly za účelem provedení následujících biochemických analýz:

1. Kreatinin spektrofotometrií
2. Alanin transamináza (ALT) spektrofotometrií
3. Aspartát transamináza (AST) spektrofotometrií
4. Pankreatická amyláza spektrofotometrií

Technika odběru vzorků pro přímý test CL

Pro potvrzení přítomnosti buněk s amastigoty ve seškrabu dermis se provádí přímý test [46,47]; vzorek musí být, pokud je to možné, bez krve, buněčného detritu nebo hnisu. Pokud mají pacienti několik lézí, musí být vzorek odebrán z toho, který má nejkratší dobu vývoje, největší oblast zatvrdnutí a/nebo nejméně hnisavý výtok. Pokud má léze strup, musí být odstraněn, aby se zlepšila kvalita vzorku. Vzorek lze odebrat z aktivního okraje nebo ze dna vředu. Když se vzorek odebírá z aktivní hrany, musí být provedena asepse s alkoholem 70% a hemostáza pak provedena pomocí prvního a druhého prstu, aby se zajistilo, že ve vzorku není žádná krev. Skalpelem se provede malý řez o délce a hloubce asi 3 mm v aktivním okraji rovnoběžně s okrajem vředu. Ostrou stranou skalpelu se provede seškrábnutí dermální stěny řezu, aby se získala tkáň. Extrahovaný materiál se natáhne na dvě mikroskopická sklíčka. Vzorek se suší při teplotě místnosti a poté se fixuje methanolem a barví se Giemsa, Wright nebo Field. Pomocí imerzního oleje je vzorek pozorován pod mikroskopem s čočkou 100X, je hodnocena přítomnost amastigotů Leishmania a ověřována jejich struktura (jádro, kinetoplast a buněčná membrána). Pokud je vzorek odebrán ze středu léze, musí být použita stejná hemostatická technika, strup se odstraní a spodek vředu se dobře očistí ostrou stranou skalpelu, aby se zabránilo přítomnosti buněčného detritu a/nebo hnisavého materiálu . Tento postup musí pokračovat, dokud nejsou granulomy vidět na dně. Stejnou technikou, která byla použita pro zpracování vzorků z aktivní hrany, je ověřena přítomnost amastigotů Leishmania.

Technika odběru vzorků kultur

Vzorek pro kultivaci lze získat odsátím aktivního okraje vředu nebo extrakcí fragmentu tkáně, který je poté macerován ve fosfátem pufrovaném fyziologickém roztoku (PBS) s antibiotiky (1000 UI krystalického penicilinu na cm3) před tím. vložte do kultivačního média. V odsávací technice se používá tuberkulínová stříkačka s tenkou jehlou (26G), obsahující 0,3 cm3 roztoku PBS s antibiotiky. Předchozí asepse vředu alkoholem 70%, jehla je zavedena do dermis a rotačními pohyby je během asi minuty macerováno malé množství tkáně zkosením jehly, poté je nasávána do stříkačky. Vzorek je uložen za aseptických podmínek do kultivačního média NNN a inkubován při 26ºC po dobu 4 týdnů [46,47]. Každý týden je z kultivačního média extrahována kapka a umístěna mezi dvě sklíčka, aby byla pozorována pod mikroskopem. V případě, že promastigoti nejsou nalezeni, jsou kultury odmítnuty jako negativní [46]. Kmeny jsou identifikovány podle druhů pomocí monoklonálních protilátek vyvinutých Dr. Diane Mc Mahon Prattem [48,49].

Hodnocení a řízení nežádoucích příhod

Během léčby a následných návštěv budou pacienti dotázáni na nežádoucí účinky. Každá nežádoucí příhoda bude lékařem klasifikována jako závažná nebo nezávažná (tabulka 2 a 3). Závažná nežádoucí příhoda by měla splňovat jedno nebo více z následujících kritérií:

1. Smrt
2. Život ohrožující (tj. bezprostřední riziko smrti)
3. Hospitalizace na lůžku nebo prodloužení stávající hospitalizace
4. Trvalé nebo významné postižení/neschopnost Přítomnost závažné nežádoucí příhody, která ohrožuje život pacienta a/nebo vyžaduje okamžitý lékařský nebo chirurgický zákrok, bude vyžadovat přerušení léčby a zahájení příslušné lékařské péče o pacienty. Zkoušející oznámí Výboru pro nežádoucí příhody (AEC) FCV jakoukoli závažnou nežádoucí příhodu do 24 hodin poté, co se o ní dozvěděl.

Nezávažná nežádoucí příhoda bude klasifikována takto:

1. Mírné: Pacienti si jsou vědomi svých symptomů a/nebo známek, ale ty jsou tolerovatelné. Nevyžadují lékařský zásah ani specifickou léčbu.
2. Střední: Pacienti mají potíže, které narušují jejich každodenní činnosti. Vyžadují lékařskou intervenci nebo specifickou léčbu.
3. Těžká: Pacienti nejsou schopni pracovat nebo se věnovat svým každodenním činnostem. Vyžadují lékařskou intervenci nebo specifickou léčbu.

Možný vztah mezi nežádoucími účinky a testovanou medikací bude zkoušejícím klasifikován na základě svého klinického úsudku a následujících definic:

1. Určitě souvisí: Událost lze plně vysvětlit podáním testovaného léku.
2. Pravděpodobně souvisí: Událost lze s největší pravděpodobností vysvětlit spíše podáním testovaného léku než jiných léků nebo klinickým stavem pacienta.
3. Možná související: Událost lze vysvětlit podáním testovaného léku nebo jiných léků nebo klinickým stavem pacienta.
4. Nesouvisí: Událost je s největší pravděpodobností vysvětlena klinickým stavem pacienta nebo jinými léky, spíše než testovanou.

Všechny události budou hlášeny AEC, která v závislosti na svých kritériích rozhodne o kontinuitě nebo o stažení pacienta ze studie, a tedy o porušení kódu.

Přestože byl projekt navržen tak, aby minimalizoval inherentní rizika, jakákoli nežádoucí příhoda související se studovanými léky bude pečlivě vyhodnocena AEC a náklady vzniklé požadovanou léčbou budou pokryty studií.

Fáze analýzy dat

Tato fáze bude trvat 6 měsíců. Po dokončení všech zadávání dat do CFR budou výsledky auditovány a zjištěné chyby vyhodnoceny a opraveny odpovědnou osobou. Informace budou vloženy do dvou různých databází dvěma různými lidmi a záznamy budou porovnány, aby se zjistila případná nesrovnalost. Původní CFR bude použit k opravě jakékoli chyby v databázi.

Pro statistickou analýzu bude použit Stata 8.0. Popisná analýza bude složena z mediánů a podílů podle povahy proměnných s příslušnými 95% intervaly spolehlivosti. Jako rozptylové měření bude vypočtena standardní odchylka. Distribuce proměnných bude studována pomocí Shapiro-Wilkova testu. Pro zjištění rozdílu mezi skupinami bude proveden T-test nebo Wilcoxonův test podle jeho rozložení. Kategoriální proměnné budou porovnány pomocí Chi2 testu nebo exaktního Fisherova testu. V případě potřeby bude proveden model více logistických regresí nebo kovarianční analýza.

Když se odebere 35 % a 70 % vypočítaného vzorku, budou provedeny dvě prozatímní analýzy s cílem určit rozdíly v účinnosti a bezpečnosti mezi jednotlivými ošetřeními.

Koncové body

Na konci studie budou vyhodnoceny dva koncové body:

1. Úspěšná léčba:

   1. Kompletní reepitelizace tři měsíce po začátku léčby.
   2. Absence reaktivace a postižení sliznic během 6 měsíců studie.

2. Selhání léčby:

   1. Neúplná reepitelizace tři měsíce po začátku léčby.
   2. Zvýšení velikosti vředu o více než 50 % ve srovnání s posledním klinickým hodnocením
   3. Reaktivace a/nebo postižení sliznic během 6 měsíců studie.

Konečná zpráva

Na konci studie budou výsledky vyhodnoceny a prodiskutovány a závěrečná zpráva předložena COLCIENCIAS, subjektu, který projekt sponzoruje. Relevantní výsledky budou publikovány v národních i mezinárodních časopisech a prezentovány na kongresech a vědeckých setkáních.

ETICKÉ ASPEKTY

Tato studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací a kolumbijskou legislativou dle rezoluce 8430/93 Ministerstva zdravotnictví. Před přijetím pacientů do studie budou vysvětleny cíle a metodika a bude získán informovaný souhlas. Studie byla schválena Etickou komisí pro výzkum kolumbijské kardiovaskulární nadace (zákon č. 105/28. ledna 2005). Právo na důvěrnost pacientů bude zachováno ve všech fázích studie.

KONKURENČNÍ ZÁJMY

Nefinanční konkurenční zájmy

Autoři tohoto rukopisu prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy, včetně politických, osobních, náboženských, ideologických, akademických, intelektuálních nebo jakýchkoli jiných konkurenčních zájmů.

Finanční konkurenční zájmy

Za posledních pět let jsme neobdrželi úhrady, poplatky, finanční prostředky nebo platy od žádné organizace, která by mohla jakýmkoli způsobem získat nebo ztratit zveřejněním tohoto rukopisu, ať už nyní nebo v budoucnu. Nedržíme žádné akcie ani podíly v organizaci, která by mohla jakkoli finančně získat nebo ztratit zveřejněním rukopisu, ať už nyní nebo v budoucnu. Nedržíme ani v současné době nežádáme o žádné patenty týkající se obsahu rukopisu. Neobdrželi jsme úhrady, poplatky, financování ani plat od organizace, která je držitelem patentů vztahujících se k obsahu rukopisu nebo o ně požádala.