Parche de liberación controlada de óxido nítrico versus antimoniato de meglumina en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea

ANTECEDENTES

La leishmaniasis cutánea (LC) es una enfermedad mundial que es endémica en 88 países [1] . Se estima que 1,5 millones de personas padecen CL anualmente y que más de 350 millones están en riesgo de contraer la infección [2-4]. En América se reportan anualmente 60.000 nuevos casos de CL [5], siendo endémica en 20 de sus 22 países y en 2 islas del Caribe [2]. Actualmente, CL ha afectado a más de 500 soldados del Ejército de EE. UU. que prestan servicio en Irak [6]. En la región andina, la incidencia de Leishmaniasis ha venido aumentando dramáticamente en las últimas dos décadas; alcanzando más de 14.000 casos por año entre 1996 y 1998 [7]. En Colombia se han reportado 6.500 casos [8]. El aumento de los casos notificados de CL en Colombia se ha relacionado con factores como la migración, la deforestación, la multiplicación de plantaciones ilícitas, el conflicto político armado y los cambios de comportamiento del vector. Las principales cepas de Leishmania en Colombia son L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum y L. guyanensis, las cuales se encuentran distribuidas en todo el territorio nacional, predominantemente en las zonas rurales [10]. La CL es causada por parásitos protozoarios intracelulares del género Leishmania [1] y se transmite a los humanos a través de la picadura de un pequeño porcentaje de las especies de flebotomos phlebotomus y lutzomyia clasificadas hasta la fecha [10]. En el sistema digestivo de los flebótomos, este parásito dimórfico presenta una forma flagelada extracelular denominada promastigote, que al ser liberado en la sangre del huésped, es fagocitado por el macrófago, perdiendo sus flagelos y transformándose en amastigote [12]. Los perros, roedores y didelphidae son los huéspedes naturales del parásito, mientras que el hombre es un huésped incidental [11]. Esta zoonosis ha sufrido un interesante fenómeno de urbanización, pasando de ser una eminente entidad rural que afecta principalmente a hombres en edad activa, a una enfermedad que está afectando a todas las personas, especialmente a los niños [8,9]. Las lesiones características de esta enfermedad son úlceras que curan espontáneamente en un período de tres meses a un año, según el aislado, y que dejan una cicatriz plana, atrófica y despigmentada [13-15]. La LC, especialmente la producida por L. brazilensis, puede evolucionar a Leishmaniasis mucocutánea (LCM), que tiene peor pronóstico por el carácter deformante de sus lesiones [16]. La curación espontánea de estas lesiones permite la adquisición de resistencia parcial a la reinfección, lo que podría explicar la mayor patogenicidad observada en la población infantil y adulta joven [9]. Estudios previos han demostrado una mayor incidencia de LC y una pobre respuesta al tratamiento en la población infantil [17]. El programa de vigilancia epidemiológica en Colombia requiere que los casos probables de LC (identificados por las características de la úlcera y por el origen del paciente) sean confirmados por examen microscópico directo de una muestra de secesión obtenida de la úlcera, si estas son negativas, por biopsia de la herida . Una vez confirmados, los casos deben ser notificados a la Secretaría de Salud Local mediante fichas clínico-epidemiológicas. Esta institución, encargada de la vigilancia epidemiológica, estudia las fuentes de transmisión y distribuye el medicamento a las personas afectadas. Actualmente, se consideran varios aspectos a la hora de tratar la LC, entre los cuales, el riesgo de desarrollar LCM, el grado, localización, número, tamaño, evolución y persistencia de las lesiones, son los más importantes [18]. Durante más de 60 años, los compuestos de antimonio pentavalente: estibogluconato de sodio (Pentostan®, producido por Glaxo-Wellcome) y antimoniato de meglumina (Glucantime®, producido por Sanofi-Aventis) se han considerado los tratamientos de elección para esta enfermedad [19]. ]. Estudios realizados en Colombia reportaron un porcentaje de curación del 85%, utilizando antimoniato de meglumina [20,21]. A pesar de que la eficacia de estos fármacos es alta, presentan muchos inconvenientes como la administración parenteral y efectos secundarios reversibles como náuseas, vómitos, dolores musculares y abdominales, problemas cardíacos, aumento de la concentración de aminotransferasas hepáticas y pancreatitis química [21,22]. Adicionalmente, la adherencia al tratamiento se ve afectada por su duración (varias semanas) y su disponibilidad por la restricción en su distribución. Se han propuesto alternativas terapéuticas de segunda línea; la anfotericina B y la pentamidina se han utilizado con excelentes resultados, sin embargo su alto costo, poca disponibilidad, la necesidad de hospitalizar a los pacientes para su administración y la gravedad de sus efectos secundarios han limitado su uso [23,24]. En la última década se han desarrollado nuevos tratamientos para la LC, empleando agentes orales como mefloquina, itraconazol, miltefosina, paromomicina, ketoconazol, alopurinol y dapsona, sin embargo, no han mostrado suficiente evidencia de su efectividad [19,21,25,26]. ]. En un esfuerzo por desarrollar un tratamiento tópico para CL, la paromomicina se ha utilizado en diferentes preparaciones. Sin embargo, las tasas de curación logradas con este medicamento no han sido más altas que las de los tratamientos convencionales, incluso cuando se comparan con el placebo [27,28]. En varios estudios, in vitro e in vivo, se ha demostrado que el óxido nítrico (NO) es efectivo para eliminar diversas cepas de Leishmania en su forma amastigota [29-35]. La producción de NO a partir de la oxidación de L-arginina provocada por la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) constituye uno de los mecanismos de defensa más importantes de los macrófagos [36], en el que se han identificado dos formas oxidativas de defensa frente a Leishmania. Durante la primera fase de la infección, en respuesta al proceso de fagocitosis, algunos promastigotes son eliminados debido a la liberación del ion superóxido, proceso que es catalizado por la NADPH oxidasa [29]. Aquellos promastigotes que sobreviven a este mecanismo de defensa evolucionan a amastigotes, activando la producción de IL-12 en los macrófagos y promoviendo la presentación de los antígenos de Leishmania [29] a los linfocitos T helper 1 que potencian las actividades citotóxicas de los macrófagos hacia el intracelular. parásitos a través del interferón gamma (INFγ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) al promover la producción de NO catalizada por iNOS [31-33]. Un estudio reciente muestra una mayor actividad de iNOS en los macrófagos de sujetos infectados con CL, lo que sugiere un papel vital del NO en la actividad inmunológica contra Leishmania [34]. En Estudios con roedores resistentes a la infección por Leishmania (C57BL/6), donde se inocularon L. major, L. chagasi o L. donovani, la aplicación de inhibidores de iNOS como NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) provocó una mayor tasa de supervivencia y virulencia de los parásitos en macrófagos [33,35,37,38]. Tras inocular L. major en ratones con susceptibilidad genética a desarrollar infecciones por Leishmania (BALB/C), no se observó actividad de iNOS. Sin embargo, la aplicación de IL-12 logró controlar la infección al activar iNOS [31]. En humanos se han realizado varios ensayos clínicos con tratamientos tópicos que contienen donadores de NO [39,40]. En Ecuador, nuestro grupo desarrolló y probó una crema tópica generadora de NO con S-nitroso-N-acetilpenicilamina (SNAP), evidenciando un efecto beneficioso en el manejo de este tipo de úlceras sin reportes de ningún evento adverso grave. Sin embargo, debido a la liberación inestable de óxido nítrico, la crema debía aplicarse con frecuencia (4 veces al día) dificultando la adherencia al tratamiento [39]. En Siria, otro grupo usó nitrato de potasio acidificado con ácido salicílico y ácido ascórbico para el tratamiento tópico de L. tropica [40]. In vitro, esta mezcla generadora de NO destruyó los amastigotes y promastigotes de Leishmania; sin embargo, in vivo, el estudio de 40 pacientes presentó resultados inconsistentes, reduciendo el tamaño de la úlcera en el 28% de los sujetos y curando solo el 12%. Se cree que la discrepancia en estos resultados se debe a la técnica utilizada para obtener el NO. La acidificación del nitrito produce una explosión instantánea de NO, pero su liberación no se mantiene durante un largo período de tiempo [40]. La dificultad de controlar la liberación de NO ha creado la necesidad de buscar nuevas técnicas para regular su liberación. Los polímeros de nanofibras producidos por la técnica de electrospinning han sido estudiados para garantizar la liberación constante de fármacos sobre la lesión. En el proceso de electrohilado, se utiliza un alto voltaje para crear un chorro de solución de polímero cargado eléctricamente, que se seca y solidifica para dejar una fibra de polímero seca [41]. A medida que este chorro viaja por el aire, el solvente se evapora y deja una fibra cargada que puede desviarse eléctricamente y recogerse en una pantalla de metal [42,43]. Las fibras con una variedad de formas y tamaños de sección transversal se producen a partir de diferentes polímeros. Con esta técnica se ha logrado el encapsulamiento o atrapamiento de varios fármacos, enzimas y proteínas. En un estudio anterior, los parches de nanofibras se utilizaron con éxito como vehículos de liberación de clorhidrato de tetraciclina. La liberación de tetraciclina fue constante durante un período de 5 días [41;43]. Utilizando el mismo modelo, se ha producido un parche transdérmico multicapa, en el que el nitrito se une a una resina de intercambio iónico (DOWEX) y se electrohila en una capa de nanofibras de poliuretano. Una solución que contiene superabsorbente Waterlock® y poliuretano se electrohila sobre la capa de nitrito-DOWEX. El ácido ascórbico atrapado en la solución de poliuretano se electrohila en una tercera capa, con otra capa de superabsorbente Waterlock® y poliuretano como cuarta y última. Tras la hidratación, este parche liberador de óxido nítrico (NOP) produce una liberación estable de 3,5 µmol de NO durante 12 horas [41,44,45]. En un estudio piloto, desarrollado en Landazuri, Santander, Colombia, se realizó un ensayo clínico controlado con placebo con 35 pacientes que presentaban 68 úlceras producidas por L. panamensis.Usando el NOP, se observó una mejoría del 65% en las úlceras tratadas, con solo una mejoría del 25% en el grupo placebo (p=0,001). En este estudio piloto, el único evento adverso descrito fue prurito en el área donde se aplicó el parche (datos no publicados). Teniendo en cuenta la amplia distribución de CL, los cambios en su forma de transmisión y la dificultad relacionada con la disponibilidad de medicamentos, este estudio propone investigar si el parche transdérmico donante de NO, producido por electrospinning, es, al menos, tan efectivo como el antimoniato de meglumina para el tratamiento de la LC, con menos eventos adversos y menor coste, constituyendo así una alternativa terapéutica eficaz. En caso de que en este estudio se demuestre la efectividad del NOP, se pondrá a disposición una alternativa terapéutica novedosa, segura, de fácil acceso y mayor adherencia para uno de los problemas de salud pública más importantes de nuestro país.

OBJETIVOS

Objetivo general

Evaluar la efectividad y seguridad de NOP en el tratamiento de la CL en comparación con el antimoniato de meglumina (Glucantime®).

Objetivos específicos

1. Evaluar la tasa de cicatrización de las úlceras CL utilizando un NOP en comparación con el plan de tratamiento con antimoniato de meglumina recomendado por el Ministerio de Salud.
2. Identificar los eventos adversos asociados a la aplicación de NOP y compararlos con los producidos por el tratamiento con antimoniato de meglumina.
3. Identificar y comparar las reincidencias que pueden ocurrir tanto con NOP como con antimoniato de meglumina.
4. Avanzar en la búsqueda de una alternativa terapéutica para la CL en Colombia.

DISEÑO

Ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que compara los parches liberadores de óxido nítrico con el antimoniato de meglumina.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

La muestra se calculó según la fórmula del arcocoseno utilizando una potencia del 80% y un error tipo 1 del 0,05%. Asignando una tasa de éxito de 85% para antimoniato de meglumina y 75% para NOP, se necesitarán 558 pacientes. Después de ajustar por una tasa de pérdida del 5%, el total de pacientes que se deben reclutar es de 620 (310 pacientes por grupo de tratamiento).

POBLACIÓN

La población estará compuesta por dos regiones de Colombia. La primera es una zona endémica de Santander, Colombia, ubicada entre el Valle del Magdalena y la Cordillera Oriental, que comprende los municipios de Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playón y Rionegro. La segunda región es una zona endémica del norte del Tolima, que comprende los municipios de Chaparral, San Antonio, Líbano, Falan, Palocabildo y Mariquita.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Criterios de inclusión

1. Hombres y mujeres entre 18 y 50 años
2. Úlceras cutáneas de más de dos semanas de evolución
3. Diagnóstico parasitológico positivo para CL
4. Pacientes que voluntariamente accedan a participar en el estudio y firmen el consentimiento informado.
5. Disposición para asistir puntualmente a todas las visitas (inicial, tratamiento y seguimiento)
6. Aceptación de no usar ningún otro tratamiento para CL mientras esté en el estudio

Criterio de exclusión

1. Mujeres embarazadas
2. Presencia de cualquier condición o enfermedad que comprometa al paciente inmunológicamente (es decir, diabetes, cáncer, etc.) o, cualquier otro, que, a juicio del investigador, pueda alterar el curso de la LC.
3. CL difusa o más de cinco lesiones activas.
4. Leishmaniasis mucocutánea (ninguna lesión debe localizarse a menos de 2 cm de las mucosas nasal, urogenital y/o anal o del borde de los labios).
5. Leishmaniasis visceral
6. Tratamiento completo o incompleto con compuestos de antimonio en los últimos tres meses.
7. Pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, renal o cardiovascular.
8. Pacientes con discapacidad mental o neurológica que se consideren no aptos para aprobar su participación en el estudio.

DESARROLLO DEL ESTUDIO

Fase Logística

Esta fase tendrá una duración de 4 meses e incluirá las siguientes actividades:

1. Capacitación del personal que participará en el estudio.
2. Adquisición de los materiales necesarios para el desarrollo del proyecto.
3. Elaboración de volantes, material promocional y educativo, manual de procedimientos y formularios de reporte de casos (CRF).
4. Aleatorización del tratamiento. La aleatorización del tratamiento será realizada por el epidemiólogo de la Fundación Cardiovascular de Colombia. Esta aleatorización se realizará en bloques para mantener similar el tamaño de los grupos de tratamiento, evitar secuencias largas del mismo tratamiento y equilibrar, cuando sea posible, algunos de los sesgos inherentes al proceso de aleatorización simple. Además, esta aleatorización en bloques facilitará la ejecución de análisis intermedios.

Fase de Reclutamiento

Esta fase durará 22 meses. En los municipios seleccionados, el personal de salud que labora en hospitales y centros de salud recibirá capacitación sobre la enfermedad y la metodología de estudio. Simultáneamente se realizará un estudio de enfoque epidemiológico con los líderes de la comunidad y el personal de salud para identificar las condiciones geográficas y demográficas con el fin de desarrollar estrategias para el reclutamiento de posibles casos de leishmaniasis. Posteriormente, los sujetos que presenten úlceras activas con más de 2 semanas de evolución, con o sin confirmación parasitológica de CL, serán invitados por los promotores de salud a asistir a la visita de tamizaje (Tabla 1).

Visita de selección

Durante esta visita se elaborará una historia clínica completa y se obtendrán datos sobre antecedentes de leishmaniasis (tratamiento administrado, localización, número de lesiones, etc). Se realizará una evaluación médica completa basada en técnicas universalmente aceptadas. Se aplicarán los criterios de inclusión/exclusión y se informará a los candidatos seleccionados sobre el estudio, tras lo cual firmarán un consentimiento informado. Para aquellos sujetos con úlceras de más de dos semanas de evolución sin diagnóstico parasitológico se realizará una prueba directa por el parasitólogo. Si la primera prueba directa es negativa, se repetirá hasta tres veces; después de lo cual, en caso de resultados negativos, se realizará una biopsia. En caso de no confirmarse la leishmaniasis, el paciente será remitido al centro de salud de origen.

Visita inicial

Los pacientes incluidos serán asignados al azar en uno de dos grupos. Se tomará un cultivo en medio Novy-Nicole-McNeal (NNN) para la identificación de la cepa y se extraerá una muestra de sangre de la vena antecubital para la determinación de enzimas hepáticas, creatinina y amilasa pancreática. Durante esta visita se realizará una evaluación médica completa, se medirá la úlcera y se tomará una fotografía. Antes de realizar la fotografía, se colocará una regla graduada junto a la úlcera junto con una pegatina marcada con el código de identificación del participante y la fecha de la visita. Se aplicará el primer NOP (activo o placebo) cubriendo la lesión y se administrará la primera inyección de antimoniato de meglumina (activo o placebo). Los pacientes recibirán información sobre cómo no dañar los parches y cómo identificar y reportar eventos adversos. Para ayudar a los pacientes a hacerlo, recibirán un diario para registrarlos. Los dos grupos compuestos aleatoriamente se dividirán de la siguiente manera:

Grupo 1: Durante 20 días este grupo recibirá simultáneamente por vía intramuscular (IM) antimoniato de meglumina (Glucantime® 20 mg/kg/día con una dosis máxima de 3 ampollas por día); y un placebo de NOP.

Grupo 2: Durante 20 días este grupo recibirá simultáneamente placebo de antimoniato de meglumina IM (5-15cc/día) y un NOP activo.

Visitas de tratamiento

Los pacientes acudirán diariamente al centro de salud durante 20 días para recibir tanto el NOP (placebo o activo) como el antimoniato de meglumina (placebo o activo). Diariamente se evaluará a los sujetos y su adherencia al tratamiento y se recogerán los datos. Si se detecta algún evento adverso, el paciente será derivado de inmediato al personal médico, quien realizará una evaluación y lo informará al comité de eventos adversos que tomará la decisión final en cada caso.

Visitas de seguimiento

Esta fase tendrá una duración de 10 meses. Durante el seguimiento, los pacientes serán vistos por el grupo de investigación en 4 oportunidades. La primera visita se realizará al día siguiente de finalizar el tratamiento (día 21) en la que se tomarán nuevas muestras de sangre para determinaciones bioquímicas. La segunda, tercera y cuarta visita se realizarán los días 45, 90 y 180 respectivamente. Durante estas visitas se valorará el proceso de curación de la úlcera, la presencia de reincidencias y/o reinfecciones y el estado de salud de los participantes. Se registrará fotográficamente la evolución de las úlceras.

Los diámetros máximo y mínimo de la úlcera se medirán con una regla graduada y la induración con la técnica del bolígrafo. Las áreas de úlcera e induración se calcularán por separado y luego se registrarán en el CRF. La evaluación de la respuesta clínica se basará en la úlcera que presente la menor mejoría.

1. Respuesta clínica completa: Reepitelización completa de la úlcera y desaparición de la induración.
2. Mejoría Clínica: Reducción de más del 50% de la úlcera y las áreas de induración en relación a la última evaluación clínica.
3. Ausencia de respuesta clínica: Aumento o reducción de menos del 50% de la úlcera y las áreas de induración en relación a la última evaluación clínica.

4. Fracaso terapéutico:

   1. Aumento del tamaño de la úlcera en más del 50% en relación a la última evaluación clínica
   2. Presencia de la úlcera tres meses después del inicio del tratamiento.
   3. Reactivación: Aparición de una lesión en el borde o en el centro de la cicatriz, con diagnóstico parasitológico positivo, tras un período de reepitelización completa.
   4. Afección de las mucosas: Presencia de afecciones de las mucosas durante el tratamiento, al final del mismo o en las visitas de seguimiento.
5. Reinfección: Activación de una úlcera en un área diferente a la lesión original.

A los sujetos cuyo tratamiento se haya considerado un fracaso se les romperá el código y se les remitirá a su centro de salud de origen para buscar otro abordaje terapéutico.

Procedimientos

Examen físico

Se realizará un examen físico completo y se medirán los signos vitales.

Muestras de sangre extraídas

Se extraerán muestras de sangre de la vena antecubital para realizar los siguientes análisis bioquímicos:

1. Creatinina por espectrofotometría
2. Alanina transaminasa (ALT) por espectrofotometría
3. Aspartato transaminasa (AST) por espectrofotometría
4. Amilasa pancreática por espectrofotometría

Técnica de Muestreo para la Prueba Directa de CL

Se realiza una prueba directa para confirmar la presencia de células con amastigotes en un raspado de dermis[46,47]; la muestra debe estar, en la medida de lo posible, libre de sangre, detritos celulares o pus. Si los pacientes presentan varias lesiones, se debe tomar la muestra de la que tenga menor tiempo de evolución, mayor área de induración y/o menor secreción purulenta. Si la lesión tiene costra hay que retirarla para mejorar la calidad de la muestra. La muestra se puede tomar del borde activo o del fondo de la úlcera. Cuando se toma la muestra del borde activo, se debe realizar la asepsia con alcohol al 70% y luego realizar la hemostasia con los dedos índice y medio para asegurarse de que no haya sangre en la muestra. Se realiza una pequeña incisión de unos 3 mm de longitud y profundidad con un bisturí en el borde activo paralelo al borde de la úlcera. Con el lado afilado del bisturí se hace un raspado en la pared dérmica de la incisión para obtener tejido. El material extraído se extiende sobre dos portaobjetos de microscopio. La muestra se seca a temperatura ambiente y luego se fija con metanol y se tiñe con Giemsa, Wright o Field. Mediante aceite de inmersión se observa la muestra al microscopio con lente 100X, se evalúa la presencia de amastigotes de Leishmania y se verifica su estructura (núcleo, cinetoplasto y membrana celular). Si la muestra se toma del centro de la lesión se debe utilizar la misma técnica hemostática, retirar la costra y limpiar bien el fondo de la úlcera con la parte afilada del bisturí para evitar la presencia de detritos celulares y/o material purulento . Este procedimiento debe continuarse hasta que se vean los granulomas en la parte inferior. Con la misma técnica utilizada para procesar las muestras del borde activo se comprueba la presencia de amastigotes de Leishmania.

Técnica para el muestreo de cultivos.

La muestra para el cultivo se puede obtener aspirando el borde activo de la úlcera o extrayendo un fragmento de tejido que luego se macera en una solución salina tamponada con fosfato (PBS) con antibióticos (1000 UI de penicilina cristalina por cc), antes de ser poner en el medio de cultivo. En la técnica de aspiración se utiliza una jeringa de tuberculina con aguja fina (26G), que contiene 0,3 cc de solución de PBS con antibióticos. Previa asepsia de la úlcera con alcohol al 70%, se introduce una aguja en la dermis y mediante movimientos rotatorios se macera una pequeña cantidad de tejido por el bisel de la aguja durante aproximadamente un minuto, tras lo cual se succiona en la jeringa. La muestra se deposita en condiciones asépticas en medio de cultivo NNN y se incuba a 26ºC durante 4 semanas [46,47]. Cada semana se extrae una gota del medio de cultivo y se coloca entre dos portaobjetos para ser observada al microscopio. En caso de que no se encuentren promastigotes, los cultivos se rechazan como negativos [46]. Las cepas se identifican por especie utilizando los anticuerpos monoclonales desarrollados por la Dra. Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Evaluación y manejo de eventos adversos

Durante el tratamiento y las visitas de seguimiento, se preguntará a los pacientes sobre los eventos adversos. Cada evento adverso será clasificado por el médico como grave o no grave (Tabla 2 y 3). Un evento adverso grave debe cumplir uno o más de los siguientes criterios:

1. Muerte
2. Amenazante para la vida (es decir, riesgo inmediato de muerte)
3. Hospitalización de pacientes hospitalizados o prolongación de la hospitalización existente
4. Discapacidad/invalidez persistente o significativa La presencia de un evento adverso grave que ponga en riesgo la vida del paciente y/o requiera un procedimiento médico o quirúrgico inmediato, requerirá la suspensión del tratamiento y el inicio del manejo médico pertinente de los pacientes. El investigador notificará al Comité de Eventos Adversos (AEC) de la FCV cualquier evento adverso grave dentro de las 24 horas siguientes a su conocimiento.

Un evento adverso no grave se clasificará de la siguiente manera:

1. Leve: Los pacientes son conscientes de sus síntomas y/o signos, pero son tolerables. No requieren intervención médica ni tratamiento específico.
2. Moderado: Los pacientes presentan problemas que interfieren con sus actividades diarias. Requieren intervención médica o tratamiento específico.
3. Grave: los pacientes no pueden trabajar o asistir a sus actividades diarias. Requieren intervención médica o tratamiento específico.

La posible relación entre los eventos adversos y el medicamento ensayado será clasificada por el investigador en base a su juicio clínico y las siguientes definiciones:

1. Definitivamente relacionado: el evento puede explicarse completamente por la administración del medicamento probado.
2. Probablemente relacionado: Es más probable que el evento se explique por la administración del medicamento probado en lugar de otros medicamentos o por el estado clínico del paciente.
3. Posiblemente relacionado: El evento puede explicarse por la administración del medicamento probado u otros medicamentos o por el estado clínico del paciente.
4. No relacionado: es más probable que el evento se explique por el estado clínico del paciente u otros medicamentos, en lugar del probado.

Todos los eventos serán comunicados a la AEC que, según su criterio, decidirá sobre la continuidad o la retirada del paciente del estudio y por tanto la ruptura del código.

Aunque el proyecto ha sido diseñado para minimizar los riesgos inherentes, cualquier evento adverso relacionado con los medicamentos del estudio será evaluado cuidadosamente por la AEC y los costos generados por el tratamiento requerido serán cubiertos por el estudio.

Fase de análisis de datos

Esta fase tendrá una duración de 6 meses. Después de completar todo el ingreso de datos al CFR, los resultados serán auditados y los errores detectados evaluados y corregidos por la persona a cargo. La información será ingresada en dos bases de datos diferentes por dos personas diferentes y los registros serán comparados para detectar cualquier discrepancia. El CFR original se utilizará para corregir cualquier error en la base de datos.

Para el análisis estadístico se utilizará Stata 8.0. El análisis descriptivo estará compuesto por medianas y proporciones según la naturaleza de las variables, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Como medida de dispersión se calculará la desviación estándar. La distribución de las variables se estudiará mediante el test de Shapiro-Wilk. Para detectar cualquier diferencia entre los grupos, se realizará una prueba T o una prueba de Wilcoxon según su distribución. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi2 o la prueba exacta de Fisher. Si se requiere, se realizará un modelo de regresión logística múltiple o un análisis de covarianza.

Se realizarán dos análisis intermedios cuando se recoja el 35% y el 70% de la muestra calculada, con el objetivo de determinar las diferencias de eficacia y seguridad entre los tratamientos.

Puntos finales

Al final del estudio se evaluarán dos puntos finales:

1. Tratamiento exitoso:

   1. Reepitelización completa a los tres meses de iniciado el tratamiento.
   2. Ausencia de reactivación y afectación de las mucosas durante los 6 meses del estudio.

2. Fracaso del tratamiento:

   1. Reepitelización incompleta a los tres meses del inicio del tratamiento.
   2. Aumento del tamaño de la úlcera en más del 50% en relación a la última evaluación clínica
   3. Reactivación y/o afectación de las mucosas durante los 6 meses de estudio.

Reporte final

Al final del estudio se evaluarán y discutirán los resultados y se presentará un informe final a COLCIENCIAS, entidad patrocinadora del proyecto. Los resultados relevantes serán publicados en revistas tanto nacionales como internacionales, y presentados en congresos y reuniones científicas.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y con la legislación colombiana según la Resolución 8430/93 del Ministerio de Salud. Previamente a la admisión de los pacientes en el estudio, se explicarán los objetivos y la metodología y se obtendrá el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Cardiovascular de Colombia (Acta n° 105/28 de enero de 2005). Se mantendrá el derecho a la confidencialidad de los pacientes en todas las fases del estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Intereses competitivos no financieros

Los autores de este manuscrito declaran que no tienen intereses en competencia, incluidos intereses políticos, personales, religiosos, ideológicos, académicos, intelectuales o de cualquier otro tipo.

Intereses financieros contrapuestos

No hemos recibido en los últimos cinco años reembolsos, honorarios, fondos o salarios de ninguna organización que pueda ganar o perder de alguna manera con la publicación de este manuscrito, ya sea ahora o en el futuro. No poseemos acciones ni participaciones en una organización que pueda ganar o perder financieramente de alguna manera con la publicación del manuscrito, ya sea ahora o en el futuro. No poseemos ni estamos solicitando actualmente ninguna patente relacionada con el contenido del manuscrito. No hemos recibido reembolsos, honorarios, financiación o salario de una organización que posea o haya solicitado patentes relacionadas con el contenido del manuscrito.