Cerotto a rilascio controllato di ossido nitrico rispetto all'antimoniato di meglumina nel trattamento della leishmaniosi cutanea

SFONDO

La leishmaniosi cutanea (CL) è una malattia mondiale endemica in 88 paesi [1] . Si stima che ogni anno 1,5 milioni di persone ne soffrano e che più di 350 milioni siano a rischio di contrarre l'infezione [2-4]. In America, ogni anno vengono segnalati 60.000 nuovi casi di CL [5], endemici in 20 dei suoi 22 paesi e in 2 isole dei Caraibi [2]. Attualmente, CL ha colpito più di 500 soldati dell'esercito americano in servizio in Iraq [6]. Nella regione andina, l'incidenza della leishmaniosi è aumentata notevolmente negli ultimi due decenni; raggiungendo più di 14.000 casi all'anno dal 1996 al 1998 [7]. In Colombia sono stati segnalati 6.500 casi [8]. L'aumento dei casi segnalati di CL in Colombia è stato correlato a fattori quali la migrazione, la deforestazione, la moltiplicazione delle piantagioni illegali, il conflitto politico armato e i cambiamenti comportamentali del vettore. I principali ceppi di Leishmania in Colombia sono L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum e L. guyanensis, che sono distribuiti su tutto il territorio nazionale, prevalentemente nelle zone rurali [10]. La CL è causata da parassiti protozoi intracellulari del genere Leishmania [1] e viene trasmessa all'uomo attraverso il morso di una piccola percentuale delle specie di flebotomi e lutzomyia finora classificate [10]. Nell'apparato digerente dei flebotomi, questo parassita dimorfico presenta una forma extracellulare flagellata detta promastigote, che al suo rilascio nel sangue dell'ospite, viene fagocitata dal macrofago, perdendo i suoi flagelli e trasformandosi in un amastigote [12]. Cani, roditori e didelfidi sono gli ospiti naturali del parassita mentre l'uomo è un ospite occasionale [11]. Questa zoonosi ha subito un interessante fenomeno di urbanizzazione, passando da un'entità rurale eminente che colpisce principalmente gli uomini in età attiva, a una malattia che sta colpendo tutte le persone, specialmente i bambini [8,9]. Le lesioni caratteristiche di questa malattia sono ulcere che guariscono spontaneamente in un periodo da tre mesi a un anno, a seconda dell'isolato, e che lasciano una cicatrice piatta, atrofica e depigmentata [13-15]. Il CL, in particolare quello prodotto da L. brazilensis, può evolvere in leishmaniosi mucocutanea (MCL), che ha una prognosi peggiore a causa del carattere deformante delle sue lesioni [16]. La cura spontanea di queste lesioni consente l'acquisizione di una parziale resistenza alla reinfezione, che potrebbe spiegare la maggiore patogenicità osservata nella popolazione di bambini e giovani adulti [9]. Precedenti studi hanno mostrato una maggiore incidenza di CL e una scarsa risposta al trattamento nella popolazione infantile [17]. Il programma di vigilanza epidemiologica in Colombia prevede che i casi probabili di CL (identificati dalle caratteristiche dell'ulcera e dall'origine del paziente) siano confermati dall'esame microscopico diretto di un campione di secessione prelevato dall'ulcera, se questi sono negativi, mediante biopsia della ferita . Una volta confermati, i casi devono essere notificati all'USL utilizzando le cartelle clinico-epidemiologiche. Questa istituzione, preposta alla vigilanza epidemiologica, studia le fonti di trasmissione e distribuisce i farmaci alle persone colpite. Attualmente, nel trattamento del CL vengono considerati vari aspetti, tra i quali i più importanti sono il rischio di sviluppare il LCM, il grado, la localizzazione, il numero, le dimensioni, l'evoluzione e la persistenza delle lesioni [18]. Per più di 60 anni, i composti di antimonio pentavalente: stibogluconato di sodio, (Pentostan®, prodotto da Glaxo-Wellcome) e antimoniato di meglumina, (Glucantime®, prodotto da Sanofi-Aventis) sono stati considerati i trattamenti di scelta per questa malattia [19 ]. Gli studi effettuati in Colombia hanno riportato una percentuale di cura dell'85%, utilizzando antimoniato di meglumina [20,21]. Nonostante l'efficacia di questi farmaci sia elevata, presentano molti inconvenienti come la somministrazione parenterale e, effetti secondari reversibili come nausea, vomito, dolori muscolari e addominali, problemi cardiaci, aumento della concentrazione delle aminotransferasi epatiche e pancreatite chimica [21,22]. Inoltre, l'aderenza al trattamento è influenzata dalla sua durata (diverse settimane) e dalla sua disponibilità dalla restrizione nella sua distribuzione. Sono state proposte alternative terapeutiche di seconda linea; l'amfotericina B e la pentamidina sono state utilizzate con ottimi risultati, tuttavia il loro costo elevato, la scarsa disponibilità, la necessità di ospedalizzare i pazienti per la loro somministrazione e la gravità dei loro effetti secondari ne hanno limitato l'uso [23,24]. Nell'ultimo decennio sono stati sviluppati nuovi trattamenti per CL, utilizzando agenti orali come meflochina, itraconazolo, miltefosina, paromomicina, ketoconazolo, allopurinolo e dapsone, tuttavia, non hanno mostrato prove sufficienti della loro efficacia [19,21,25,26 ]. Nel tentativo di sviluppare un trattamento topico per CL, la paromomicina è stata utilizzata in diverse preparazioni. Tuttavia, i tassi di guarigione raggiunti con questo farmaco non sono stati superiori ai trattamenti convenzionali, anche se confrontati con il placebo [27,28]. In diversi studi, in vitro e in vivo, è stato dimostrato che l'ossido nitrico (NO) è efficace per eliminare vari ceppi di Leishmania nella sua forma amastigote [29-35]. La produzione di NO dall'ossidazione della L-arginina causata dall'ossido nitrico sintasi inducibile (iNOS) costituisce uno dei più importanti meccanismi di difesa dei macrofagi [36], in cui sono state identificate due forme ossidative di difesa contro la Leishmania. Durante la prima fase dell'infezione, in risposta al processo di fagocitosi, alcuni promastigoti vengono eliminati a causa del rilascio dello ione superossido, processo che viene catalizzato dalla NADPH ossidasi [29]. Quei promastigoti che sopravvivono a questo meccanismo di difesa evolvono in amastigoti, attivando la produzione di IL-12 nei macrofagi e promuovendo la presentazione degli antigeni della Leishmania [29] ai linfociti T helper 1 che potenziano le attività citotossiche dei macrofagi verso il sistema intracellulare parassiti attraverso l'interferone gamma (INFγ) e il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα) promuovendo la produzione di NO catalizzata da iNOS [31-33]. Uno studio recente mostra una maggiore attività di iNOS nei macrofagi di soggetti infetti da CL, suggerendo un ruolo vitale di NO nell'attività immunologica contro la Leishmania [34]. Negli studi con roditori resistenti all'infezione da Leishmania (C57BL/6), in cui sono stati inoculati L. major, L. chagasi o L. donovani, l'applicazione di inibitori iNOS come NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) ha causato un aumento tasso di sopravvivenza e virulenza dei parassiti nei macrofagi [33,35,37,38]. Dopo aver inoculato L. major in topi con predisposizione genetica a sviluppare infezioni da Leishmania (BALB/C), non è stata osservata alcuna attività di iNOS. Tuttavia, l'applicazione di IL-12 è stata in grado di controllare l'infezione attivando iNOS [31]. Nell'uomo sono stati realizzati numerosi studi clinici con trattamenti topici contenenti donatori di NO [39,40]. In Ecuador, il nostro gruppo ha sviluppato e testato una crema topica generatrice di NO con S-nitroso-N-acetilpenicillamina (SNAP), evidenziando un effetto benefico nella gestione di questo tipo di ulcere senza segnalazioni di eventi avversi gravi. Tuttavia, a causa del rilascio instabile di ossido nitrico, la crema doveva essere applicata frequentemente (4 volte al giorno) rendendo difficoltosa l'aderenza al trattamento [39]. In Siria, un altro gruppo ha utilizzato nitrato di potassio acidificato con acido salicilico e acido ascorbico per il trattamento topico di L. tropica [40]. In vitro, questa miscela generatrice di NO ha distrutto gli amastigoti ei promastigoti della Leishmania; tuttavia, in vivo, lo studio su 40 pazienti ha presentato risultati incoerenti, riducendo le dimensioni dell'ulcera nel 28% dei soggetti e guarendo solo il 12%. Si ritiene che la discrepanza in questi risultati sia dovuta alla tecnica utilizzata per ottenere il NO. L'acidificazione del nitrito produce un'esplosione istantanea di NO, ma il suo rilascio non viene mantenuto per un lungo periodo di tempo [40]. La difficoltà di controllare la liberazione di NO ha creato la necessità di ricercare nuove tecniche per regolarne il rilascio. I polimeri nanofibra prodotti con la tecnica dell'elettrospinning sono stati studiati per garantire il rilascio costante di farmaci sulla lesione. Nel processo di elettrofilatura, viene utilizzata un'alta tensione per creare un getto di soluzione polimerica caricato elettricamente, che si asciuga e si solidifica lasciando dietro di sé una fibra polimerica secca [41]. Mentre questo getto viaggia attraverso l'aria, il solvente evapora lasciando dietro di sé una fibra carica che può essere deviata elettricamente e raccolta su uno schermo metallico [42,43]. Le fibre con una varietà di forme e dimensioni della sezione trasversale sono prodotte da diversi polimeri. Con questa tecnica, l'incapsulamento o l'intrappolamento di diversi farmaci, enzimi e proteine ​​ha avuto successo. In uno studio precedente, i cerotti in nanofibra sono stati utilizzati con successo come veicoli di rilascio di cloridrato di tetraciclina. Il rilascio di tetraciclina è stato costante per un periodo di 5 giorni [41;43]. Utilizzando lo stesso modello, è stato prodotto un cerotto transdermico multistrato, in cui il nitrito è legato a una resina a scambio ionico (DOWEX) ed elettrofilato in uno strato di nanofibre di poliuretano. Una soluzione contenente Waterlock® superassorbente e poliuretano viene elettrofilata sopra lo strato di nitrito-DOWEX. L'acido ascorbico intrappolato nella soluzione poliuretanica viene elettrofilato su un terzo strato, con un altro strato di Waterlock® superassorbente e poliuretano come quarto e ultimo strato. Dopo l'idratazione, questo cerotto di rilascio di ossido nitrico (NOP) produce un rilascio stabile di 3,5 µmol di NO per 12 ore [41,44,45]. In uno studio pilota, sviluppato a Landazuri, Santander, Colombia, è stato condotto uno studio clinico controllato con placebo su 35 pazienti che presentavano 68 ulcere prodotte da L. panamensis.Utilizzando il NOP, è stato osservato un miglioramento del 65% nelle ulcere trattate, con solo un miglioramento del 25% nel gruppo placebo (p=0,001). In questo studio pilota l'unico evento avverso descritto è stato il prurito nell'area in cui è stato applicato il cerotto (dati non pubblicati). Tenendo conto dell'ampia distribuzione del CL, dei cambiamenti nella sua forma di trasmissione e della difficoltà legata alla disponibilità di farmaci, questo studio si propone di indagare se il cerotto transdermico donatore di NO, prodotto mediante elettrospinning, sia almeno altrettanto efficace del antimoniato di meglumina per il trattamento della CL, con minori eventi avversi e minor costo, costituendo quindi un'efficace alternativa terapeutica. Nel caso in cui l'efficacia del NOP sia dimostrata in questo studio, sarà resa disponibile un'alternativa terapeutica nuova e sicura di facile accesso e maggiore aderenza per uno dei più importanti problemi di salute pubblica nel nostro paese.

OBIETTIVI

Obiettivo generale

Valutare l'efficacia e la sicurezza di NOP nel trattamento della CL rispetto all'antimoniato di meglumina (Glucantime®).

Obiettivi specifici

1. Valutare il tasso di guarigione delle ulcere CL utilizzando un NOP rispetto al piano di trattamento con antimoniato di meglumina raccomandato dal ministero della salute.
2. Identificare gli eventi avversi associati all'applicazione di NOP e confrontarli con quelli prodotti dal trattamento con antimoniato di meglumina.
3. Identificare e confrontare le recidive che possono verificarsi sia con NOP che con antimoniato di meglumina.
4. Avanzare nella ricerca di un'alternativa terapeutica per Cl in Colombia.

PROGETTO

Studio clinico in doppio cieco, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che confronta i cerotti a rilascio di ossido nitrico con l'antimoniato di meglumina.

MISURA DI PROVA

Il campione è stato calcolato secondo la formula dell'arcoseno utilizzando una potenza dell'80% e un errore di tipo 1 dello 0,05%. Assegnando un tasso di successo dell'85% per meglumine antimoniato e del 75% per NOP, saranno necessari 558 pazienti. Dopo l'aggiustamento per un tasso di perdita del 5%, il totale dei pazienti che devono essere reclutati è di 620 (310 pazienti per gruppo di trattamento).

POPOLAZIONE

La popolazione sarà composta da due regioni della Colombia. La prima è una zona endemica a Santander, in Colombia, situata tra la Valle della Magdalena e la Cordigliera dell'Est, che comprende i comuni di Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon e Rionegro. La seconda regione è una zona endemica nel nord di Tolima, che comprende i comuni di Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo e Mariquita.

SELEZIONE DEI PAZIENTI

Criterio di inclusione

1. Uomini e donne tra i 18 e i 50 anni
2. Ulcere cutanee di più di due settimane di evoluzione
3. Diagnosi parassitologica positiva per CL
4. Pazienti che accettano volontariamente di partecipare allo studio e firmano il consenso informato.
5. Disponibilità a partecipare puntualmente a tutte le visite (iniziale, trattamento e follow-up)
6. Accettazione di non utilizzare nessun altro trattamento per CL durante lo studio

Criteri di esclusione

1. Donne incinte
2. Presenza di qualsiasi condizione o malattia che comprometta il paziente dal punto di vista immunologico (es. diabete, cancro, ecc.) o, qualsiasi altro, che, a giudizio del ricercatore, possa alterare il corso della CL.
3. CL diffuso o più di cinque lesioni attive.
4. Leishmaniosi mucocutanea (nessuna lesione deve essere localizzata a meno di 2 cm dalle mucose nasali, urogenitali e/o anali o dal bordo delle labbra).
5. Leishmaniosi viscerale
6. Trattamento completo o incompleto con composti di antimonio negli ultimi tre mesi.
7. Pazienti con storia di malattie epatiche, renali o cardiovascolari.
8. Pazienti con disabilità mentali o neurologicamente ritenuti non idonei ad approvare la loro partecipazione allo studio.

SVILUPPO DI STUDIO

Fase Logistica

Questa fase durerà 4 mesi e comprenderà le seguenti attività:

1. Formazione del personale che parteciperà allo studio.
2. Acquisizione dei materiali necessari allo sviluppo del progetto.
3. Elaborazione di volantini, materiale promozionale ed educativo, manuale di procedure e case report form (CRF).
4. Randomizzazione del trattamento. La randomizzazione del trattamento sarà realizzata dall'epidemiologo della Cardiovascular Foundation of Colombia. Questa randomizzazione sarà effettuata in blocchi al fine di mantenere simili le dimensioni dei gruppi di trattamento, per evitare lunghe sequenze dello stesso trattamento e per bilanciare quando possibile alcuni dei bias inerenti al semplice processo di randomizzazione. Inoltre, questa randomizzazione in blocchi faciliterà l'esecuzione di analisi ad interim.

Fase di reclutamento

Questa fase durerà 22 mesi. Nei comuni selezionati, il personale sanitario che opera negli ospedali e nei centri sanitari riceverà una formazione sulla malattia e sulla metodologia di studio. Contemporaneamente verrà svolto un focus epidemiologico con i responsabili della comunità e il personale sanitario per identificare le condizioni geografiche e demografiche con lo scopo di sviluppare strategie per il reclutamento di possibili casi di leishmaniosi. Successivamente, i soggetti che presentano ulcere attive con più di 2 settimane di evoluzione, con o senza conferma parassitologica di CL, saranno invitati dai promotori sanitari a partecipare alla visita di screening (Tabella 1).

Visita di selezione

Durante questa visita verrà elaborata una storia clinica completa e ottenuti i dati sugli antecedenti della leishmaniosi (trattamento somministrato, localizzazione, numero di lesioni, ecc.). Sarà realizzata una valutazione medica completa basata su tecniche universalmente accettate. Verranno applicati i criteri di inclusione/esclusione e i candidati selezionati saranno informati sullo studio dopodiché firmeranno un consenso informato. Per quei soggetti con ulcere di più di due settimane di evoluzione senza diagnosi parassitologica verrà eseguito un test diretto dal parassitologo. Se il primo test diretto è negativo, verrà ripetuto fino a tre volte; dopodiché, in caso di esito negativo, verrà eseguita una biopsia. Nel caso in cui la leishmaniosi non sia confermata, il paziente sarà trasferito al centro sanitario originario.

Visita iniziale

I pazienti inclusi verranno assegnati in modo casuale in uno dei due gruppi. Verrà prelevata una coltura in terreno Novy-Nicole-McNeal (NNN) per l'identificazione del ceppo e un campione di sangue prelevato dalla vena antecubitale per la determinazione degli enzimi epatici, della creatinina e dell'amilasi pancreatica. Durante questa visita verrà eseguita una valutazione medica completa, verrà misurata l'ulcera e verrà scattata una foto. Prima di scattare la foto, accanto all'ulcera verrà apposta una regola graduata con un adesivo contrassegnato con il codice identificativo del partecipante e la data della visita. Il primo NOP (attivo o placebo) verrà applicato coprendo la lesione e verrà somministrato il primo colpo di antimoniato di meglumina (attivo o placebo). I pazienti riceveranno informazioni su come non danneggiare i cerotti e su come identificare e segnalare eventi avversi. Per aiutare i pazienti a farlo, riceveranno un diario per registrarli. I due gruppi composti casualmente saranno così suddivisi:

Gruppo 1: Durante 20 giorni questo gruppo riceverà simultaneamente antimoniato di meglumina intramuscolare (IM) (Glucantime® 20 mg/kg/die con una dose massima di 3 fiale al giorno); e un placebo NOP.

Gruppo 2: Durante 20 giorni questo gruppo riceverà contemporaneamente un placebo di antimoniato di meglumina IM (5-15 cc/giorno) e un NOP attivo.

Visite terapeutiche

I pazienti visiteranno il centro sanitario ogni giorno per 20 giorni per ricevere sia il NOP (placebo o attivo) che l'antimoniato di meglumina (placebo o attivo). Quotidianamente verranno valutati i soggetti e la loro adesione al trattamento e raccolti i dati. Se viene rilevato un evento avverso, il paziente verrà indirizzato immediatamente al personale medico che effettuerà una valutazione e lo riferirà al comitato degli eventi avversi che prenderà la decisione finale in ciascun caso.

Visite successive

Questa fase durerà 10 mesi. Durante il follow-up, i pazienti saranno visitati dal gruppo di ricerca in 4 opportunità. La prima visita avverrà il giorno dopo la fine del trattamento (giorno 21) in cui verranno prelevati nuovi campioni di sangue per le determinazioni biochimiche. La seconda, la terza e la quarta visita saranno realizzate rispettivamente nei giorni 45, 90 e 180. Durante queste visite verrà valutato il processo di guarigione dell'ulcera, la presenza di recidive e/o reinfezioni e lo stato di salute dei partecipanti. L'evoluzione delle ulcere sarà registrata fotograficamente.

I diametri massimo e minimo dell'ulcera saranno misurati con un righello graduato e l'indurimento con la tecnica della penna a sfera. Le aree dell'ulcera e dell'indurimento saranno calcolate separatamente e quindi registrate nel CRF. La valutazione della risposta clinica sarà basata sull'ulcera che mostra il minimo miglioramento.

1. Risposta clinica completa: completa riepitelizzazione dell'ulcera e scomparsa dell'indurimento.
2. Miglioramento clinico: Riduzione di oltre il 50% dell'ulcera e delle zone di indurimento rispetto all'ultima valutazione clinica.
3. Assenza di risposta clinica: Aumento o riduzione inferiore al 50% dell'ulcera e delle aree di indurimento rispetto all'ultima valutazione clinica.

4. Fallimento terapeutico:

   1. Aumento delle dimensioni dell'ulcera di oltre il 50% rispetto all'ultima valutazione clinica
   2. Presenza dell'ulcera tre mesi dopo l'inizio del trattamento.
   3. Riattivazione: comparsa di una lesione al margine o al centro della cicatrice, con diagnosi parassitologica positiva, dopo un periodo di completa riepitelizzazione.
   4. Affezioni delle mucose: Presenza di affezioni delle mucose durante il trattamento, al termine dello stesso o nelle visite di controllo.
5. Reinfezione: attivazione di un'ulcera in un'area diversa dalla lesione originale.

Per i soggetti il ​​cui trattamento sarà stato considerato un fallimento, il codice verrà decifrato e saranno rimessi al centro sanitario di origine per cercare un altro approccio terapeutico.

Procedure

Esame fisico

Verrà realizzato un esame fisico completo e verranno misurati i segni vitali.

Campioni di sangue prelevati

I campioni di sangue verranno prelevati dalla vena antecubitale per eseguire le seguenti analisi biochimiche:

1. Creatinina mediante spettrofotometria
2. Alanina transaminasi (ALT) mediante spettrofotometria
3. Aspartato transaminasi (AST) mediante spettrofotometria
4. Amilasi pancreatica mediante spettrofotometria

Tecnica di campionamento per il test diretto di CL

Viene eseguito un test diretto per confermare la presenza di cellule con amastigoti in un raschiamento del derma[46,47]; il campione deve essere, per quanto possibile, privo di sangue, detriti cellulari o pus. Se i pazienti presentano più lesioni, il campione deve essere prelevato da quella con il minor tempo di evoluzione, la maggiore area di indurimento e/o la minore secrezione purulenta. Se la lesione presenta una crosta, questa deve essere rimossa per migliorare la qualità del campione. Il campione può essere prelevato dal bordo attivo o dal fondo dell'ulcera. Quando il campione viene prelevato dal bordo attivo deve essere realizzata l'asepsi con alcool al 70% e quindi eseguita l'emostasi utilizzando l'indice e il medio per assicurarsi che non ci sia sangue nel campione. Una piccola incisione di circa 3 mm di lunghezza e profondità viene praticata con un bisturi nel bordo attivo parallelo al bordo dell'ulcera. Con la parte affilata del bisturi si esegue un raschiamento nella parete dermica dell'incisione per ottenere del tessuto. Il materiale estratto viene esteso su due vetrini da microscopio. Il campione viene essiccato a temperatura ambiente, quindi fissato con metanolo e colorato con Giemsa, Wright o Field. Utilizzando olio per immersione il campione viene osservato al microscopio con lente 100X, valutata la presenza di amastigoti di Leishmania e verificata la loro struttura (nucleo, cinetoplasto e membrana cellulare). Se si preleva il campione dal centro della lesione si deve utilizzare la stessa tecnica emostatica, asportare la crosta e pulire bene il fondo dell'ulcera utilizzando la parte affilata del bisturi per evitare la presenza di detriti cellulari e/o materiale purulento . Questa procedura deve essere continuata fino a quando non si vedono i granulomi nella parte inferiore. Con la stessa tecnica utilizzata per processare i campioni dal bordo attivo viene verificata la presenza di amastigoti di Leishmania.

Tecnica per il campionamento delle colture

Il campione per la coltura può essere ottenuto aspirando il bordo attivo dell'ulcera o estraendo un frammento di tessuto che viene poi macerato in una soluzione salina tamponata con fosfato (PBS) con antibiotici (1000 UI di penicillina cristallina per cc), prima che sia mettere nel mezzo di coltura. Nella tecnica di aspirazione si utilizza una siringa da tubercolina con ago sottile (26G), contenente 0,3 cc di soluzione PBS con antibiotici. Previa asepsi dell'ulcera con alcool al 70%, viene introdotto un ago nel derma e attraverso movimenti rotatori una piccola quantità di tessuto viene macerata dallo smusso dell'ago per circa un minuto, dopodiché viene aspirata nella siringa. Il campione viene depositato in condizioni asettiche in un terreno di coltura NNN e incubato a 26ºC per 4 settimane [46,47]. Ogni settimana una goccia viene estratta dal terreno di coltura e posta tra due vetrini da osservare al microscopio. Nel caso in cui non si riscontrino promastigoti, le colture vengono respinte come negative [46]. I ceppi sono identificati per specie utilizzando gli anticorpi monoclonali sviluppati dalla dott.ssa Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Valutazione e gestione degli eventi avversi

Durante il trattamento e le visite di follow-up, ai pazienti verranno poste domande sugli eventi avversi. Ogni evento avverso sarà classificato dal medico come grave o non grave (Tabella 2 e 3). Un evento avverso grave deve soddisfare uno o più dei seguenti criteri:

1. Morte
2. In pericolo di vita (vale a dire, rischio immediato di morte)
3. Ricovero ospedaliero o prolungamento del ricovero esistente
4. Disabilità/incapacità persistente o significativa La presenza di un evento avverso grave che metta a rischio la vita del paziente e/o richieda un intervento medico o chirurgico immediato richiederà l'interruzione del trattamento e l'avvio della relativa gestione medica del paziente. Lo sperimentatore informerà il Comitato per gli eventi avversi (AEC) dell'FCV di qualsiasi evento avverso grave entro 24 ore dalla sua conoscenza.

Un evento avverso non grave sarà classificato come segue:

1. Lieve: i pazienti sono consapevoli dei loro sintomi e/o segni, ma questi sono tollerabili. Non richiedono intervento medico o trattamento specifico.
2. Moderato: i pazienti presentano problemi che interferiscono con le loro attività quotidiane. Richiedono un intervento medico o un trattamento specifico.
3. Grave: i pazienti non sono in grado di lavorare o di svolgere le loro attività quotidiane. Richiedono un intervento medico o un trattamento specifico.

La possibile relazione tra gli eventi avversi e il farmaco testato sarà classificata dallo sperimentatore sulla base del suo giudizio clinico e delle seguenti definizioni:

1. Sicuramente correlato: l'evento può essere completamente spiegato dalla somministrazione del farmaco testato.
2. Probabilmente correlato: è molto probabile che l'evento sia spiegato dalla somministrazione del farmaco testato piuttosto che da altri farmaci o dallo stato clinico del paziente.
3. Possibilmente correlato: l'evento può essere spiegato dalla somministrazione del farmaco testato o di altri farmaci o dallo stato clinico del paziente.
4. Non correlato: è più probabile che l'evento sia spiegato dallo stato clinico del paziente o da altri farmaci, piuttosto che da quello testato.

Tutti gli eventi verranno segnalati all'AEC che, a seconda dei propri criteri, deciderà la continuità o il ritiro del paziente dallo studio e quindi la violazione del codice.

Sebbene il progetto sia stato progettato per ridurre al minimo i rischi intrinseci, qualsiasi evento avverso correlato ai farmaci in studio sarà attentamente valutato dall'AEC e i costi generati dal trattamento richiesto saranno coperti dallo studio.

Fase di analisi dei dati

Questa fase durerà 6 mesi. Dopo aver completato l'inserimento di tutti i dati nel CFR, i risultati saranno verificati e gli errori rilevati valutati e corretti dalla persona responsabile. Le informazioni verranno inserite in due diversi database da due persone diverse e le registrazioni verranno confrontate per rilevare eventuali discrepanze. Il CFR originale verrà utilizzato per correggere eventuali errori nel database.

Per l'analisi statistica verrà utilizzato Stata 8.0. L'analisi descrittiva sarà composta da mediane e proporzioni secondo la natura delle variabili, con i rispettivi intervalli di confidenza al 95%. Come misura della dispersione verrà calcolata la deviazione standard. La distribuzione delle variabili sarà studiata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Per rilevare eventuali differenze tra i gruppi, verrà eseguito un test T o un test di Wilcoxon in base alla sua distribuzione. Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il test Chi2 o il test esatto di Fisher. Se necessario, verrà eseguito un modello di regressioni logistiche multiple o un'analisi di covarianza.

Verranno eseguite due analisi intermedie quando viene raccolto il 35% e il 70% del campione calcolato, con l'obiettivo di determinare le differenze di efficacia e sicurezza tra i trattamenti.

Endpoint

Al termine dello studio verranno valutati due endpoint:

1. Trattamento di successo:

   1. Riepitelizzazione completa tre mesi dopo l'inizio del trattamento.
   2. Assenza di riattivazione e affezioni delle mucose durante i 6 mesi dello studio.

2. Fallimento del trattamento:

   1. Riepitelizzazione incompleta tre mesi dopo l'inizio del trattamento.
   2. Aumento delle dimensioni dell'ulcera di oltre il 50% rispetto all'ultima valutazione clinica
   3. Riattivazione e/o affezioni delle mucose durante i 6 mesi dello studio.

Rapporto finale

Al termine dello studio i risultati saranno valutati e discussi e una relazione finale presentata a COLCIENCIAS, ente che sponsorizza il progetto. I relativi risultati saranno pubblicati su riviste nazionali e internazionali e presentati a congressi e meeting scientifici.

ASPETTI ETICI

Questo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e con la legislazione colombiana come da Risoluzione 8430/93 del Ministero della Salute. Prima dell'ammissione dei pazienti nello studio, verranno spiegati gli obiettivi e la metodologia e ottenuto il consenso informato. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico di ricerca della Fondazione cardiovascolare della Colombia (legge n. 105/28 gennaio 2005). Il diritto alla riservatezza dei pazienti sarà mantenuto in tutte le fasi dello studio.

INTERESSI CONFLITTUALI

Interessi concorrenti non finanziari

Gli autori di questo manoscritto dichiarano di non avere interessi concorrenti, inclusi interessi politici, personali, religiosi, ideologici, accademici, intellettuali o di altro tipo.

Interessi finanziari concorrenti

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