Pflaster mit kontrollierter Stickoxidfreisetzung im Vergleich zu Megluminantimoniat bei der Behandlung von kutaner Leishmaniose

HINTERGRUND

Die kutane Leishmaniose (CL) ist eine weltweite Krankheit, die in 88 Ländern endemisch ist [1] . Es wird geschätzt, dass jährlich 1,5 Millionen Menschen an CL erkranken und dass mehr als 350 Millionen gefährdet sind, sich mit der Infektion zu infizieren [2-4]. In Amerika werden jährlich 60.000 neue Fälle von CL gemeldet [5], die in 20 der 22 Länder und auf 2 Inseln der Karibik endemisch sind [2]. Derzeit sind mehr als 500 Soldaten der US-Armee, die im Irak dienen, von CL betroffen [6]. In der Andenregion hat die Inzidenz von Leishmaniose in den letzten zwei Jahrzehnten dramatisch zugenommen; von 1996 bis 1998 wurden mehr als 14.000 Fälle pro Jahr erreicht [7]. In Kolumbien wurden 6.500 Fälle gemeldet [8]. Die Zunahme der gemeldeten Fälle von CL in Kolumbien wurde mit Faktoren wie Migration, Entwaldung, der Vermehrung illegaler Plantagen, dem bewaffneten politischen Konflikt und den Verhaltensänderungen des Vektors in Verbindung gebracht. Die Hauptstämme von Leishmania in Kolumbien sind L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum und L. guyanensis, die im gesamten Staatsgebiet, überwiegend in den ländlichen Gebieten, verbreitet sind [10]. CL wird durch intrazelluläre einzellige Parasiten der Gattung Leishmania [1] verursacht und durch den Biss eines kleinen Prozentsatzes der bisher klassifizierten Arten von Phlebotomus- und Lutzomyia-Sandfliegen auf den Menschen übertragen [10]. Im Verdauungssystem der Sandmücke stellt dieser dimorphe Parasit eine extrazelluläre begeißelte Form namens Promastigote dar, die nach ihrer Freisetzung in das Wirtsblut von den Makrophagen phagozytiert wird, ihre Geißeln verliert und sich in eine Amastigote verwandelt [12]. Hunde, Nagetiere und Didelphidae sind die natürlichen Wirte des Parasiten, während der Mensch ein zufälliger Wirt ist [11]. Diese Zoonose hat ein interessantes Urbanisierungsphänomen erlitten und sich von einer bedeutenden ländlichen Einheit, die hauptsächlich Männer im aktiven Alter betrifft, zu einer Krankheit entwickelt, die alle Menschen betrifft, insbesondere Kinder [8,9]. Die charakteristischen Läsionen dieser Krankheit sind Geschwüre, die je nach Isolat über einen Zeitraum von drei Monaten bis zu einem Jahr spontan abheilen und eine flache, atrophische und depigmentierte Narbe hinterlassen [13-15]. Die CL, insbesondere die von L. brazilensis, kann sich zu einer mukokutanen Leishmaniose (MCL) entwickeln, die aufgrund des deformierenden Charakters ihrer Läsionen eine schlechtere Prognose hat [16]. Die spontane Heilung dieser Läsionen ermöglicht den Erwerb einer teilweisen Resistenz gegen eine Reinfektion, was die bei Kindern und jungen Erwachsenen beobachtete höhere Pathogenität erklären könnte [9]. Frühere Studien haben eine höhere Inzidenz von CL und ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung bei Kindern gezeigt [17]. Das Programm der epidemiologischen Wachsamkeit in Kolumbien verlangt, dass die wahrscheinlichen Fälle von CL (identifiziert durch Ulkusmerkmale und durch die Herkunft des Patienten) durch mikroskopische direkte Untersuchung einer aus dem Ulkus entnommenen Sezessionsprobe bestätigt werden, falls diese negativ ist, durch Biopsie der Wunde . Nach der Bestätigung müssen die Fälle dem örtlichen Gesundheitsminister unter Verwendung klinisch-epidemiologischer Aufzeichnungen gemeldet werden. Diese Institution, die für die epidemiologische Überwachung zuständig ist, untersucht die Übertragungsquellen und verteilt die Medikamente an die betroffenen Personen. Derzeit werden verschiedene Aspekte bei der Behandlung von CL berücksichtigt, von denen das Risiko der Entwicklung eines MCL, der Grad, die Lokalisation, die Anzahl, die Größe, die Entwicklung und die Persistenz der Läsionen die wichtigsten sind [18]. Seit mehr als 60 Jahren gelten die fünfwertigen Antimonverbindungen: Natriumstibogluconat (Pentostan®, hergestellt von Glaxo-Wellcome) und Megluminantimoniat (Glucantime®, hergestellt von Sanofi-Aventis) als Mittel der Wahl für diese Krankheit [19 ]. In Kolumbien durchgeführte Studien berichteten über einen Prozentsatz der Heilung von 85 % unter Verwendung von Meglumin-Antimoniat [20,21]. Trotz der Tatsache, dass die Wirksamkeit dieser Medikamente hoch ist, weisen sie viele Nachteile auf, wie eine parenterale Verabreichung und reversible Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Muskel- und Bauchschmerzen, Herzprobleme, ein Anstieg der Konzentration von hepatischen Aminotransferasen und chemische Pankreatitis [21,22]. Zusätzlich wird die Adhärenz der Behandlung durch ihre Dauer (mehrere Wochen) und ihre Verfügbarkeit durch die Einschränkung ihrer Verteilung beeinträchtigt. Therapeutische Alternativen der zweiten Linie wurden vorgeschlagen; Amphotericin B und Pentamidin wurden mit hervorragenden Ergebnissen verwendet, dennoch haben ihre hohen Kosten, die geringe Verfügbarkeit, die Notwendigkeit, die Patienten für ihre Verabreichung ins Krankenhaus zu bringen, und die Schwere ihrer Nebenwirkungen ihre Verwendung eingeschränkt [23,24]. In den letzten zehn Jahren wurden neue Behandlungen für CL entwickelt, die orale Wirkstoffe wie Mefloquin, Itraconazol, Miltefosin, Paromomycin, Ketoconazol, Allopurinol und Dapson verwenden, jedoch haben sie nicht genügend Beweise für ihre Wirksamkeit gezeigt [19,21,25,26 ]. In dem Bemühen, eine topische Behandlung für CL zu entwickeln, wurde Paromomycin in verschiedenen Präparaten verwendet. Die mit diesem Medikament erzielten Heilungsraten waren jedoch nicht höher als bei herkömmlichen Behandlungen, selbst im Vergleich zu Placebo [27,28]. In mehreren Studien, in vitro und in vivo, wurde gezeigt, dass Stickstoffmonoxid (NO) wirksam ist, um verschiedene Stämme von Leishmania in seiner Amastigot-Form zu eliminieren [29-35]. Die Produktion von NO aus der durch die induzierbare Stickoxidsynthase (iNOS) verursachten Oxidation von L-Arginin stellt einen der wichtigsten Abwehrmechanismen der Makrophagen dar [36], bei dem zwei oxidative Abwehrformen gegen Leishmanien identifiziert wurden. Während der ersten Phase der Infektion werden als Reaktion auf den Phagozytoseprozess einige Promastigoten aufgrund der Freisetzung des Superoxidions eliminiert, ein Prozess, der durch die NADPH-Oxidase katalysiert wird [29]. Jene Promastigoten, die diesen Abwehrmechanismus überleben, entwickeln sich zu Amastigoten, aktivieren die Produktion von IL-12 in den Makrophagen und fördern die Präsentation der Antigene von Leishmania [29] an die T-Helfer-1-Lymphozyten, die die zytotoxischen Aktivitäten der Makrophagen in Richtung intrazellulär verstärken Parasiten über das Interferon gamma (INFγ) und den Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) durch Förderung der durch iNOS katalysierten Produktion von NO [31-33]. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigt eine höhere iNOS-Aktivität in den Makrophagen von mit CL infizierten Personen, was auf eine wichtige Rolle von NO bei der immunologischen Aktivität gegen Leishmania hindeutet [34]. In Studien mit Leishmania-resistenten Nagetieren (C57BL/6), bei denen L. major, L. chagasi oder L. donovani geimpft wurden, führte die Anwendung von iNOS-Inhibitoren wie NG-Monomethyl-L-Arginin (L-NMMA) zu einem Anstieg Überlebensrate und Virulenz der Parasiten in Makrophagen [33,35,37,38]. Nach Inokulation von L. major in Mäuse mit der genetischen Anfälligkeit, Infektionen mit Leishmania (BALB/C) zu entwickeln, wurde keine Aktivität von iNOS beobachtet. Die Anwendung von IL-12 konnte die Infektion jedoch durch Aktivierung von iNOS kontrollieren [31]. Beim Menschen wurden mehrere klinische Studien mit topischen Behandlungen durchgeführt, die NO-Donatoren enthalten [39,40]. In Ecuador hat unsere Gruppe eine NO-erzeugende topische Creme mit S-Nitroso-N-Acetylpenicillamin (SNAP) entwickelt und getestet, die eine positive Wirkung bei der Behandlung dieser Art von Geschwüren ohne Berichte über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse belegt. Aufgrund der instabilen Stickoxidfreisetzung musste die Creme jedoch häufig (4-mal täglich) aufgetragen werden, was die Therapietreue erschwerte [39]. In Syrien verwendete eine andere Gruppe mit Salicylsäure und Ascorbinsäure angesäuertes Kaliumnitrat zur topischen Behandlung von L. tropica [40]. In vitro zerstörte diese NO-erzeugende Mischung die Amastigoten und Promastigoten von Leishmania; In vivo zeigte die Studie mit 40 Patienten jedoch widersprüchliche Ergebnisse, wobei die Größe des Geschwürs bei 28 % der Probanden reduziert und nur 12 % geheilt wurden. Es wird angenommen, dass die Diskrepanz in diesen Ergebnissen auf die Technik zurückzuführen ist, die verwendet wird, um das NO zu erhalten. Die Ansäuerung von Nitrit erzeugt eine sofortige NO-Explosion, aber ihre Freisetzung wird nicht über einen langen Zeitraum aufrechterhalten [40]. Die Schwierigkeit, die Freisetzung von NO zu kontrollieren, hat die Notwendigkeit geschaffen, nach neuen Techniken zu suchen, um seine Freisetzung zu regulieren. Die durch die Elektrospinntechnik hergestellten Nanofaserpolymere wurden untersucht, um die konstante Freisetzung von Arzneimitteln auf der Läsion zu gewährleisten. Beim Elektrospinnverfahren wird mit Hochspannung ein elektrisch geladener Strahl einer Polymerlösung erzeugt, der trocknet und sich verfestigt, um eine trockene Polymerfaser zurückzulassen [41]. Wenn sich dieser Strahl durch die Luft bewegt, verdunstet das Lösungsmittel und hinterlässt eine geladene Faser, die elektrisch abgelenkt und auf einem Metallsieb gesammelt werden kann [42,43]. Fasern mit einer Vielzahl von Querschnittsformen und -größen werden aus unterschiedlichen Polymeren hergestellt. Mit dieser Technik war die Einkapselung oder Einschließung mehrerer Pharmazeutika, Enzyme und Proteine ​​erfolgreich. In einer früheren Studie wurden Nanofaserpflaster erfolgreich als Vehikel zur Freisetzung von Tetracyclinhydrochlorid verwendet. Die Freisetzung von Tetracyclin war über einen Zeitraum von 5 Tagen konstant [41;43]. Unter Verwendung des gleichen Modells wurde ein mehrschichtiges transdermales Pflaster hergestellt, in dem Nitrit an ein Ionenaustauscherharz (DOWEX) gebunden und in eine Schicht aus Polyurethan-Nanofasern elektrogesponnen wird. Eine Lösung, die Waterlock® Superabsorber und Polyurethan enthält, wird auf die Nitrit-DOWEX-Schicht elektrogesponnen. Die in der Polyurethanlösung eingeschlossene Ascorbinsäure wird auf eine dritte Schicht elektrogesponnen, mit einer weiteren Schicht aus Waterlock®-Superabsorber und Polyurethan als vierte und letzte Schicht. Nach Hydratation erzeugt dieses Stickoxid freisetzende Pflaster (NOP) eine stabile Freisetzung von 3,5 µmol NO während 12 Stunden [41,44,45]. In einer in Landazuri, Santander, Kolumbien, entwickelten Pilotstudie wurde eine placebokontrollierte klinische Studie mit 35 Patienten durchgeführt, die 68 von L. panamensis verursachte Geschwüre aufwiesen.Unter Verwendung des NOP wurde eine Verbesserung von 65 % bei den behandelten Geschwüren beobachtet, mit nur einer Verbesserung von 25 % in der Placebo-Gruppe (p = 0,001). In dieser Pilotstudie war das einzige beschriebene unerwünschte Ereignis Pruritus in dem Bereich, in dem das Pflaster angebracht wurde (unveröffentlichte Daten). Unter Berücksichtigung der weiten Verbreitung von CL, der Veränderungen in seiner Übertragungsform und der Schwierigkeit im Zusammenhang mit der Verfügbarkeit von Medikamenten schlägt diese Studie vor zu untersuchen, ob das durch Elektrospinnen hergestellte transdermale Pflaster mit NO-Spender mindestens so wirksam ist wie das Megluminantimoniat für die Behandlung von CL mit weniger unerwünschten Ereignissen und geringeren Kosten, wodurch es eine wirksame therapeutische Alternative darstellt. Falls die Wirksamkeit des NOP in dieser Studie nachgewiesen wird, wird eine neuartige und sichere therapeutische Alternative mit einfachem Zugang und höherer Adhärenz für eines der wichtigsten Probleme der öffentlichen Gesundheit in unserem Land verfügbar gemacht.

ZIELE

Allgemeines Ziel

Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von NOP bei der Behandlung von CL im Vergleich zu Megluminantimoniat (Glucantime®).

Bestimmte Ziele

1. Bewertung der Heilungsrate von CL-Geschwüren unter Verwendung eines NOP im Vergleich zu dem vom Gesundheitsministerium empfohlenen Behandlungsplan mit Meglumin-Antimoniat.
2. Um unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Anwendung von NOP zu identifizieren und sie mit denen zu vergleichen, die durch die Behandlung mit Meglumin-Antimoniat hervorgerufen werden.
3. Identifizierung und Vergleich der Rückfälle, die sowohl mit NOP als auch mit Megluminantimoniat auftreten können.
4. Um die Suche nach einer therapeutischen Alternative für CL in Kolumbien voranzutreiben.

DESIGN

Doppelblinde, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studie zum Vergleich von Stickoxid freisetzenden Pflastern mit Meglumin-Antimoniat.

PROBENGRÖSSE

Die Stichprobe wurde nach der Arcuscosinus-Formel mit einer Potenz von 80 % und einem Fehler 1. Art von 0,05 % berechnet. Bei einer Erfolgsquote von 85 % für Megluminantimoniat und 75 % für NOP werden 558 Patienten benötigt. Nach Berücksichtigung einer Verlustrate von 5 % müssen insgesamt 620 Patienten rekrutiert werden (310 Patienten pro Behandlungsgruppe).

POPULATION

Die Bevölkerung wird sich aus zwei Regionen Kolumbiens zusammensetzen. Die erste ist eine endemische Zone in Santander, Kolumbien, zwischen dem Magdalena-Tal und der Ost-Bergkette, die die Gemeinden Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon und Rionegro umfasst. Die zweite Region ist eine endemische Zone in Nord-Tolima, die die Gemeinden Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo und Mariquita umfasst.

AUSWAHL DER PATIENTEN

Einschlusskriterien

1. Männer und Frauen zwischen 18 und 50 Jahren
2. Hautgeschwüre von mehr als zwei Wochen Entwicklung
3. Positive parasitologische Diagnose für CL
4. Patienten, die freiwillig der Teilnahme an der Studie zustimmen und die Einverständniserklärung unterschreiben.
5. Bereitschaft zur pünktlichen Teilnahme an allen Besuchen (Erst-, Behandlungs- und Nachsorge)
6. Akzeptanz, während der Studie keine andere Behandlung für CL anzuwenden

Ausschlusskriterien

1. Schwangere Frau
2. Vorhandensein eines Zustands oder einer Krankheit, die den Patienten immunologisch beeinträchtigt (d. h. Diabetes, Krebs usw.) oder andere, die nach Einschätzung des Forschers den Verlauf der CL verändern könnten.
3. Diffuses CL oder mehr als fünf aktive Läsionen.
4. Mukokutane Leishmaniose (keine Läsion darf weniger als 2 cm von der Nasen-, Urogenital- und/oder Analschleimhaut oder vom Lippenrand entfernt sein).
5. Viszerale Leishmaniose
6. Vollständige oder unvollständige Behandlung mit Antimonverbindungen in den letzten drei Monaten.
7. Patienten mit Leber-, Nieren- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte.
8. Geistig oder neurologisch behinderte Patienten, die als nicht geeignet angesehen werden, ihre Teilnahme an der Studie zu genehmigen.

STUDIENENTWICKLUNG

Logistische Phase

Diese Phase dauert 4 Monate und umfasst die folgenden Aktivitäten:

1. Schulung des Personals, das an der Studie teilnehmen wird.
2. Beschaffung der für die Entwicklung des Projekts erforderlichen Materialien.
3. Ausarbeitung von Flyern, Werbe- und Aufklärungsmaterial, Verfahrenshandbuch und Fallberichtsformularen (CRFs).
4. Randomisierung der Behandlung. Die Randomisierung der Behandlung wird vom Epidemiologen der Cardiovascular Foundation of Colombia durchgeführt. Diese Randomisierung erfolgt in Blöcken, um die Größe der Behandlungsgruppen ähnlich zu halten, lange Sequenzen derselben Behandlung zu vermeiden und nach Möglichkeit einige der dem einfachen Randomisierungsprozess innewohnenden Verzerrungen auszugleichen. Zusätzlich erleichtert diese Randomisierung in Blöcken die Durchführung von Zwischenanalysen.

Rekrutierungsphase

Diese Phase dauert 22 Monate. In den ausgewählten Gemeinden wird das Gesundheitspersonal, das in Krankenhäusern und Gesundheitszentren arbeitet, in Bezug auf die Krankheit und die Studienmethodik geschult. Gleichzeitig wird eine epidemiologische Schwerpunktstudie mit den Leitern der Gemeinde und dem Gesundheitspersonal durchgeführt, um die geografischen und demografischen Bedingungen zu identifizieren, mit dem Ziel, Strategien für die Rekrutierung möglicher Leishmaniose-Fälle zu entwickeln. Anschließend werden die Probanden, die aktive Geschwüre mit mehr als 2 Wochen Entwicklung aufweisen, mit oder ohne parasitologischer Bestätigung von CL, von den Gesundheitspromotoren eingeladen, an dem Screening-Besuch teilzunehmen (Tabelle 1).

Screening-Besuch

Während dieses Besuchs wird eine vollständige Krankengeschichte erstellt und Daten über die Vorgeschichte der Leishmaniose erhalten (angewendete Behandlung, Lokalisierung, Anzahl der Läsionen usw.). Eine vollständige medizinische Bewertung wird auf der Grundlage allgemein anerkannter Techniken durchgeführt. Die Einschluss-/Ausschlusskriterien werden angewendet und die ausgewählten Kandidaten werden über die Studie informiert, wonach sie eine Einverständniserklärung unterzeichnen. Bei Personen mit Geschwüren von mehr als zwei Wochen Entwicklung ohne parasitologische Diagnose wird ein direkter Test vom Parasitologen durchgeführt. Wenn der erste direkte Test negativ ist, wird er bis zu dreimal wiederholt; Danach wird bei negativen Ergebnissen eine Biopsie durchgeführt. Falls die Leishmaniose nicht bestätigt wird, wird der Patient in das ursprüngliche Gesundheitszentrum überwiesen.

Erster Besuch

Die eingeschlossenen Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt. Eine Kultur in Novy-Nicole-McNeal (NNN)-Medium wird zur Stammidentifizierung entnommen und eine Blutprobe aus der antekubitalen Vene zur Bestimmung von Leberenzymen, Kreatinin und Pankreas-Amylase entnommen. Während dieses Besuchs wird eine vollständige medizinische Untersuchung durchgeführt, das Geschwür gemessen und ein Foto gemacht. Vor der Aufnahme des Bildes wird neben dem Geschwür ein Maßstab mit einem Aufkleber angebracht, der mit dem Identifikationscode des Teilnehmers und dem Datum des Besuchs gekennzeichnet ist. Das erste NOP (Wirkstoff oder Placebo) wird angewendet, um die Läsion abzudecken, und die erste Injektion von Meglumin-Antimoniat (Wirkstoff oder Placebo) wird verabreicht. Die Patienten erhalten Informationen darüber, wie sie die Pflaster nicht beschädigen und wie sie unerwünschte Ereignisse erkennen und melden können. Um den Patienten dabei zu helfen, erhalten sie ein Tagebuch, um sie zu registrieren. Die zwei zufällig zusammengestellten Gruppen werden wie folgt aufgeteilt:

Gruppe 1: Während 20 Tagen erhält diese Gruppe gleichzeitig intramuskulär (IM) Megluminantimoniat (Glucantime® 20 mg/kg/Tag mit einer maximalen Dosis von 3 Ampullen pro Tag); und ein NOP-Placebo.

Gruppe 2: Während 20 Tagen erhält diese Gruppe gleichzeitig ein Placebo von IM-Meglumin-Antimoniat (5-15 cc/Tag) und ein aktives NOP.

Behandlungsbesuche

Die Patienten werden 20 Tage lang täglich das Gesundheitszentrum aufsuchen, um sowohl das NOP (Placebo oder aktiv) als auch das Meglumin-Antimoniat (Placebo oder aktiv) zu erhalten. Täglich werden die Probanden und ihre Einhaltung der Behandlung bewertet und die Daten gesammelt. Wenn ein unerwünschtes Ereignis festgestellt wird, wird der Patient sofort an das medizinische Personal überwiesen, das eine Bewertung vornimmt und dies dem Komitee für unerwünschte Ereignisse meldet, das in jedem Fall die endgültige Entscheidung trifft.

Folgebesuche

Diese Phase dauert 10 Monate. Während der Nachsorge werden die Patienten von der Forschungsgruppe bei 4 Gelegenheiten gesehen. Der erste Besuch findet am Tag nach dem Ende der Behandlung (Tag 21) statt, bei dem neue Blutproben für biochemische Bestimmungen entnommen werden. Der zweite, dritte und vierte Besuch wird jeweils am 45., 90. und 180. Tag durchgeführt. Während dieser Besuche werden der Heilungsprozess des Geschwürs, das Vorhandensein von Rückfällen und/oder Reinfektionen und der Gesundheitszustand der Teilnehmer beurteilt. Die Entwicklung der Geschwüre wird fotografisch registriert.

Der maximale und minimale Durchmesser des Geschwürs wird mit einem Messlineal und die Verhärtung mit der Kugelschreibertechnik gemessen. Die Ulkus- und Verhärtungsbereiche werden separat berechnet und dann im CRF registriert. Die Bewertung des klinischen Ansprechens basiert auf dem Geschwür, das die geringste Verbesserung zeigt.

1. Vollständiges klinisches Ansprechen: Vollständige Reepithelisierung des Geschwürs und Verschwinden der Verhärtung.
2. Klinische Verbesserung: Reduktion von mehr als 50 % des Ulkus und der Verhärtungen im Vergleich zur letzten klinischen Bewertung.
3. Fehlendes klinisches Ansprechen: Zunahme oder Reduktion von weniger als 50 % des Ulkus und der Verhärtungen im Vergleich zur letzten klinischen Bewertung.

4. Therapieversagen:

   1. Vergrößerung des Geschwürs um mehr als 50 % im Vergleich zur letzten klinischen Bewertung
   2. Vorhandensein des Geschwürs drei Monate nach Beginn der Behandlung.
   3. Reaktivierung: Auftreten einer Läsion am Rand oder in der Mitte der Narbe mit positiver parasitologischer Diagnose nach einer Zeit vollständiger Reepithelisierung.
   4. Erkrankung der Schleimhäute: Vorhandensein von Erkrankungen der Schleimhäute während der Behandlung, am Ende der Behandlung oder bei den Nachsorgeuntersuchungen.
5. Reinfektion: Aktivierung eines Geschwürs in einem anderen Bereich als der ursprünglichen Läsion.

Bei Personen, deren Behandlung als fehlgeschlagen angesehen wurde, wird der Code gebrochen und sie werden an ihr ursprüngliches Gesundheitszentrum überwiesen, um nach einem anderen therapeutischen Ansatz zu suchen.

Verfahren

Körperliche Untersuchung

Es wird eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt und die Vitalfunktionen werden gemessen.

Blutproben entnommen

Blutproben werden aus der Antekubitalvene entnommen, um die folgenden biochemischen Analysen durchzuführen:

1. Kreatinin durch Spektrophotometrie
2. Alanin-Transaminase (ALT) durch Spektrophotometrie
3. Aspartat-Transaminase (AST) durch Spektrophotometrie
4. Pankreas-Amylase durch Spektrophotometrie

Probenahmetechnik für den direkten Test von CL

Ein direkter Test wird durchgeführt, um das Vorhandensein von Zellen mit Amastigoten in einem Hautabstrich zu bestätigen[46,47]; die Probe muss möglichst frei von Blut, Zelltrümmern oder Eiter sein. Liegen bei den Patienten mehrere Läsionen vor, muss die Probe aus der mit der kürzesten Entwicklungszeit, dem größten Verhärtungsbereich und/oder dem geringsten eitrigen Ausfluss entnommen werden. Wenn die Läsion einen Schorf aufweist, muss dieser entfernt werden, um die Qualität der Probe zu verbessern. Die Probe kann vom aktiven Rand oder vom Boden des Geschwürs entnommen werden. Wenn die Probe von der aktiven Kante genommen wird, muss eine Asepsis mit 70 %igem Alkohol durchgeführt werden und dann eine Hämostase mit dem ersten und zweiten Finger durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass sich kein Blut in der Probe befindet. Ein kleiner Einschnitt von etwa 3 mm Länge und Tiefe wird mit einem Skalpell in der aktiven Kante parallel zum Rand des Geschwürs gemacht. Mit der scharfen Seite des Skalpells wird ein Kratzer in der Hautwand der Inzision durchgeführt, um Gewebe zu erhalten. Das extrahierte Material wird auf zwei Objektträger ausgezogen. Die Probe wird bei Raumtemperatur getrocknet und dann mit Methanol fixiert und mit Giemsa, Wright oder Field gefärbt. Unter Verwendung von Immersionsöl wird die Probe unter einem Mikroskop mit einer 100X-Linse betrachtet, das Vorhandensein von Amastigoten von Leishmania bewertet und ihre Struktur verifiziert (Zellkern, Kinetoplast und Zellmembran). Wenn die Probe aus der Mitte der Läsion entnommen wird, muss dieselbe hämostatische Technik angewendet, der Schorf entfernt und der Boden des Geschwürs mit der scharfen Seite des Skalpells gründlich gereinigt werden, um das Vorhandensein von Zelldetritus und/oder eitrigem Material zu verhindern . Dieses Verfahren muss fortgesetzt werden, bis die Granulome unten sichtbar sind. Mit der gleichen Technik, die verwendet wird, um die Proben von der aktiven Kante zu verarbeiten, wird das Vorhandensein von Amastigoten von Leishmania verifiziert.

Technik zur Probenahme von Kulturen

Die Probe für die Kultur kann durch Absaugen des aktiven Randes des Geschwürs oder durch Extrahieren eines Gewebefragments erhalten werden, das dann in einer Phosphat-gepufferten Salzlösung (PBS) mit Antibiotika (1000 UI kristallines Penicillin pro cm³) mazeriert wird, bevor es ist in das Kulturmedium geben. Bei der Absaugtechnik wird eine Tuberkulinspritze mit einer dünnen Nadel (26 G) verwendet, die 0,3 ml PBS-Lösung mit Antibiotika enthält. Bei vorheriger Asepsis des Geschwürs mit 70%igem Alkohol wird eine Nadel in die Dermis eingeführt und durch rotierende Bewegungen wird eine kleine Gewebemenge von der Nadelschräge etwa eine Minute lang mazeriert, wonach sie in die Spritze gesaugt wird. Die Probe wird unter aseptischen Bedingungen in ein NNN-Kulturmedium eingebracht und 4 Wochen lang bei 26 °C inkubiert [46,47]. Jede Woche wird ein Tropfen aus dem Kulturmedium extrahiert und zwischen zwei Objektträger gegeben, um unter einem Mikroskop beobachtet zu werden. Falls keine Promastigoten gefunden werden, werden die Kulturen als negativ verworfen [46]. Die Stämme werden unter Verwendung der von Dr. Diane Mc Mahon Pratt entwickelten monoklonalen Antikörper nach Arten identifiziert [48,49].

Bewertung und Management von unerwünschten Ereignissen

Während der Behandlung und den Nachsorgeuntersuchungen werden die Patienten nach unerwünschten Ereignissen befragt. Jedes unerwünschte Ereignis wird vom Arzt als schwerwiegend oder nicht schwerwiegend eingestuft (Tabelle 2 und 3). Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis sollte eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Tod
2. Lebensbedrohlich (d. h. unmittelbare Todesgefahr)
3. Stationärer Krankenhausaufenthalt oder Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthaltes
4. Anhaltende oder erhebliche Behinderung/Unfähigkeit Das Auftreten eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses, das das Leben des Patienten gefährdet und/oder einen sofortigen medizinischen oder chirurgischen Eingriff erfordert, erfordert den Abbruch der Behandlung und die Einleitung einer entsprechenden medizinischen Behandlung des Patienten. Der Prüfarzt benachrichtigt das Adverse Event Committee (AEC) des FCV über jedes schwerwiegende unerwünschte Ereignis innerhalb von 24 Stunden, nachdem er davon erfahren hat.

Ein nicht schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis wird wie folgt klassifiziert:

1. Leicht: Die Patienten sind sich ihrer Symptome und/oder Anzeichen bewusst, aber diese sind tolerierbar. Sie erfordern keine medizinische Intervention oder spezifische Behandlung.
2. Mäßig: Die Patienten haben Probleme, die ihre täglichen Aktivitäten beeinträchtigen. Sie erfordern einen medizinischen Eingriff oder eine spezifische Behandlung.
3. Schwer: Die Patienten sind nicht in der Lage zu arbeiten oder ihren täglichen Aktivitäten nachzugehen. Sie erfordern einen medizinischen Eingriff oder eine spezifische Behandlung.

Der mögliche Zusammenhang zwischen den unerwünschten Ereignissen und dem getesteten Medikament wird vom Prüfarzt auf der Grundlage seines klinischen Urteils und der folgenden Definitionen klassifiziert:

1. Definitiv im Zusammenhang: Ereignis kann vollständig durch die Verabreichung des getesteten Medikaments erklärt werden.
2. Wahrscheinlich im Zusammenhang: Das Ereignis lässt sich am wahrscheinlichsten durch die Verabreichung des getesteten Medikaments und nicht durch andere Medikamente oder durch den klinischen Zustand des Patienten erklären.
3. Möglicher Zusammenhang: Das Ereignis kann durch die Verabreichung des getesteten Medikaments oder anderer Medikamente oder durch den klinischen Zustand des Patienten erklärt werden.
4. Nicht verwandt: Das Ereignis lässt sich höchstwahrscheinlich eher durch den klinischen Zustand des Patienten oder andere Medikamente als durch das getestete Medikament erklären.

Alle Ereignisse werden der AEC gemeldet, die je nach Kriterien über die Kontinuität oder den Rückzug des Patienten aus der Studie und damit über das Brechen des Codes entscheidet.

Obwohl das Projekt darauf ausgelegt ist, die inhärenten Risiken zu minimieren, werden alle unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit den Studienmedikationen von der AEC sorgfältig bewertet, und die durch die erforderliche Behandlung verursachten Kosten werden von der Studie gedeckt.

Phase der Datenanalyse

Diese Phase dauert 6 Monate. Nach Abschluss aller Dateneingaben in das CFR werden die Ergebnisse auditiert und die festgestellten Fehler von der verantwortlichen Person bewertet und korrigiert. Die Informationen werden von zwei verschiedenen Personen in zwei verschiedene Datenbanken eingegeben und die Aufzeichnungen werden verglichen, um Diskrepanzen festzustellen. Der ursprüngliche CFR wird verwendet, um Fehler in der Datenbank zu korrigieren.

Für die statistische Auswertung wird Stata 8.0 verwendet. Die deskriptive Analyse setzt sich je nach Art der Variablen aus Medianen und Anteilen mit den jeweiligen 95 %-Konfidenzintervallen zusammen. Als Streuungsmaß wird die Standardabweichung berechnet. Die Verteilung der Variablen wird mit dem Shapiro-Wilk-Test untersucht. Um einen Unterschied zwischen den Gruppen festzustellen, wird je nach Verteilung ein T-Test oder ein Wilcoxon-Test durchgeführt. Die kategorialen Variablen werden mit dem Chi2-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Bei Bedarf wird ein Modell multipler logistischer Regressionen oder eine Kovarianzanalyse durchgeführt.

Zwei Zwischenanalysen werden durchgeführt, wenn 35 % und 70 % der berechneten Probe gesammelt wurden, mit dem Ziel, die Unterschiede in Wirksamkeit und Sicherheit zwischen den Behandlungen zu bestimmen.

Endpunkte

Am Ende der Studie werden zwei Endpunkte evaluiert:

1. Erfolgreiche Behandlung:

   1. Vollständige Reepithelisierung drei Monate nach Beginn der Behandlung.
   2. Fehlende Reaktivierung und Affektionen der Schleimhäute während der 6 Monate der Studie.

2. Behandlungsfehler:

   1. Unvollständige Reepithelisierung drei Monate nach Beginn der Behandlung.
   2. Vergrößerung des Geschwürs um mehr als 50 % im Vergleich zur letzten klinischen Bewertung
   3. Reaktivierung und/oder Erkrankungen der Schleimhäute während der 6 Monate der Studie.

Abschlussbericht

Am Ende der Studie werden die Ergebnisse ausgewertet und diskutiert und COLCIENCIAS, der Organisation, die das Projekt finanziert, ein Abschlussbericht vorgelegt. Die entsprechenden Ergebnisse werden in nationalen und internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht und auf Kongressen und wissenschaftlichen Tagungen präsentiert.

ETHISCHE ASPEKTE

Diese Studie wird gemäß der Deklaration von Helsinki und der kolumbianischen Gesetzgebung gemäß der Resolution 8430/93 des Gesundheitsministeriums durchgeführt. Vor der Aufnahme der Patienten in die Studie werden die Ziele und die Methodik erläutert und die Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Die Studie wurde vom Research Ethic Committee der Cardiovascular Foundation of Colombia genehmigt (Gesetz Nr. 105/28. Januar 2005). Das Recht auf Vertraulichkeit der Patienten wird in allen Phasen der Studie gewahrt.

KONKURRIERENDE INTERESSEN

Nicht finanzielle konkurrierende Interessen

Die Autoren dieses Manuskripts erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben, einschließlich politischer, persönlicher, religiöser, ideologischer, akademischer, intellektueller oder anderer konkurrierender Interessen.

Finanziell konkurrierende Interessen

Wir haben in den letzten fünf Jahren keine Erstattungen, Gebühren, Fördermittel oder Gehälter von Organisationen erhalten, die in irgendeiner Weise durch die Veröffentlichung dieses Manuskripts gewinnen oder verlieren könnten, weder jetzt noch in Zukunft. Wir halten keine Aktien oder Anteile an einer Organisation, die in irgendeiner Weise finanziell durch die Veröffentlichung des Manuskripts gewinnen oder verlieren könnte, weder jetzt noch in der Zukunft. Wir halten keine Patente in Bezug auf den Inhalt des Manuskripts oder beantragen derzeit keine. Wir haben keine Erstattungen, Gebühren, Fördermittel oder Gehälter von einer Organisation erhalten, die Patente in Bezug auf den Inhalt des Manuskripts besitzt oder beantragt hat.