Kontrollerat kväveoxidfrigörande plåster kontra Megluminantimoniat vid behandling av kutan leishmaniasis

BAKGRUND

Kutan Leishmaniasis (CL) är en världsomspännande sjukdom som är endemisk i 88 länder [1] . Det uppskattas att 1,5 miljoner människor lider av CL årligen och att mer än 350 miljoner löper risk att drabbas av infektionen [2-4]. I Amerika rapporteras 60 000 nya fall av CL årligen [5], som är endemiska i 20 av dess 22 länder och på 2 öar i Karibien [2]. För närvarande har CL påverkat mer än 500 amerikanska armésoldater som tjänstgör i Irak [6]. I Andinska regionen har förekomsten av Leishmaniasis ökat dramatiskt under de senaste två decennierna; nådde mer än 14 000 fall per år från 1996-98 [7]. I Colombia har 6 500 fall rapporterats [8]. Ökningen av de rapporterade fallen av CL i Colombia har varit relaterad till faktorer som migration, avskogning, förökningen av olagliga plantager, den väpnade politiska konflikten och vektorns beteendeförändringar. Huvudstammarna av Leishmania i Colombia är L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum och L. guyanensis, som är utspridda över hela det nationella territoriet, främst på landsbygden [10]. CL orsakas av intracellulära protozoparasiter av släktet Leishmania [1] och överförs till människor genom bett av en liten andel av arterna phlebotomus och lutzomyia sandflugor klassificerade hittills [10]. I sandflugornas matsmältningssystem uppvisar denna dimorfa parasit en extracellulär flagellerad form som kallas promastigot, som vid sin frisättning i värdblodet fagocyteras av makrofagen, förlorar sina flageller och förvandlas till en amastigot [12]. Hundar, gnagare och didelphidae är parasitens naturliga värdar medan människan är en tillfällig värd [11]. Denna zoonos har drabbats av ett intressant urbaniseringsfenomen, som har förändrats från en framstående landsbygdsenhet som främst drabbar män i aktiv ålder, till en sjukdom som drabbar alla människor, särskilt barn [8,9]. De karakteristiska lesionerna för denna sjukdom är sår som läker spontant under en period på tre månader till ett år, beroende på isolatet, och som lämnar ett platt, atrofiskt och depigmenterat ärr [13-15]. CL, särskilt den som produceras av L. brazilensis kan utvecklas till mukokutan Leishmaniasis (MCL), som har en sämre prognos på grund av den deformerande karaktären hos dess lesioner [16]. Den spontana boten av dessa lesioner möjliggör förvärv av partiell resistens mot återinfektion, vilket kan förklara den högre patogeniciteten som observerats hos barn och unga vuxna [9]. Tidigare studier har visat en högre incidens av CL och ett dåligt svar på behandling i barnpopulationen [17]. Programmet för epidemiologisk vaksamhet i Colombia kräver att de troliga fallen av CL (identifierade genom sårdrag och av patientens ursprung) bekräftas genom mikroskopisk direkt undersökning av ett secessionsprov erhållet från såret, om dessa är negativa, genom biopsi av såret . När de har bekräftats måste fallen anmälas till den lokala hälsosekreteraren med hjälp av klinisk-epidemiologiska register. Denna institution, som ansvarar för den epidemiologiska vaksamheten, studerar smittkällorna och distribuerar medicinen till de drabbade. För närvarande beaktas olika aspekter vid behandling av CL, bland vilka risken för att utveckla MCL, grad, lokalisering, antal, storlek, utveckling och persistens av lesionerna är de viktigaste [18]. I mer än 60 år har de femvärda antimonföreningarna: natriumstiboglukonat, (Pentostan®, producerat av Glaxo-Wellcome) och megluminantimoniat, (Glucantime®, producerat av Sanofi-Aventis) ansetts vara de bästa behandlingarna för denna sjukdom [19 ]. Studier gjorda i Colombia rapporterade en botemedelsprocent på 85 %, med användning av megluminantimoniat [20,21]. Trots att dessa läkemedels effektivitet är hög uppvisar de många nackdelar såsom parenteral administrering och reversibla sekundära effekter såsom illamående, kräkningar, muskel- och buksmärtor, hjärtproblem, en ökning av koncentrationen av leveraminotransferaser och kemisk pankreatit [21,22]. Dessutom påverkas följsamheten till behandlingen av dess varaktighet (flera veckor) och dess tillgänglighet av begränsningen i dess distribution. Terapeutiska alternativ av andra linjen har föreslagits; amfotericin B och pentamidin har använts med utmärkta resultat, men deras höga kostnad, låga tillgänglighet, nödvändigheten av att lägga in patienterna på sjukhus för deras administrering och svårighetsgraden av deras sekundära effekter har begränsat deras användning [23,24]. Under det senaste decenniet har nya behandlingar för CL utvecklats, med användning av orala medel som meflokin, itrakonazol, miltefosin, paromomycin, ketokonazol, allopurinol och dapson, men de har inte visat tillräckligt med bevis för deras effektivitet [19,21,25,26 ]. I ett försök att utveckla en lokal behandling för CL har paromomycin använts i olika preparat. Men graden av kuration som uppnåtts med denna medicin har inte varit högre än konventionella behandlingar, även jämfört med placebo [27,28]. I flera studier, in vitro och in vivo, har det visat sig att kväveoxid (NO) är effektivt för att eliminera olika stammar av Leishmania i dess amastigotform [29-35]. Produktionen av NO från oxidationen av L-arginin orsakad av det inducerbara kväveoxidsyntaset (iNOS) utgör en av makrofagernas viktigaste försvarsmekanismer [36], där två oxidativa former av försvar mot Leishmania har identifierats. Under den första infektionsfasen, som svar på fagocytosprocessen, elimineras vissa promastigoter på grund av frisättningen av superoxidjonen, en process som katalyseras av NADPH-oxidaset [29]. De promastigoter som överlever denna försvarsmekanism utvecklas till amastigoter, aktiverar produktionen av IL-12 i makrofagerna och främjar presentationen av antigenerna från Leishmania [29] till T-hjälpare 1-lymfocyterna som förstärker makrofagernas cytotoxiska aktiviteter mot intracellulärt parasiter via interferon gamma (INFγ) och tumörnekrosfaktor alfa (TNFα) genom att främja produktionen av NO katalyserad av iNOS [31-33]. En nyligen genomförd studie visar en högre aktivitet av iNOS i makrofagerna hos patienter infekterade med CL, vilket tyder på en viktig roll för NO i den immunologiska aktiviteten mot Leishmania [34]. I studier med gnagare resistenta mot Leishmania-infektion (C57BL/6), där L. major, L. chagasi eller L. donovani inokulerades, orsakade appliceringen av iNOS-hämmare som NG-monometyl-L-arginin (L-NMMA) en högre överlevnadshastighet och virulens av parasiterna i makrofager [33,35,37,38]. Efter inokulering av L. major i möss med genetisk känslighet för att utveckla infektioner med Leishmania (BALB/C), observerades ingen aktivitet av iNOS. Appliceringen av IL-12 kunde dock kontrollera infektionen genom att aktivera iNOS [31]. På människor har flera kliniska prövningar genomförts med topikala behandlingar som innehåller NO-donatorer [39,40]. I Ecuador utvecklade och testade vår grupp en NO-genererande topikal kräm med S-nitroso-N-acetylpenicillamin (SNAP), vilket visade på en gynnsam effekt vid hanteringen av denna typ av sår utan rapporter om några allvarliga biverkningar. Men på grund av den instabila kväveoxidfrisättningen, var krämen tvungen att appliceras ofta (4 gånger om dagen), vilket gjorde det svårt att följa behandlingen [39]. I Syrien använde en annan grupp kaliumnitrat surgjort med salicylsyra och askorbinsyra för topisk behandling av L. tropica [40]. In vitro förstörde denna NO-genererande blandning amastigoterna och promastigoterna i Leishmania; in vivo visade studien på 40 patienter emellertid inkonsekventa resultat, vilket minskade storleken på såret hos 28 % av försökspersonerna och läkade endast 12 %. Avvikelsen i dessa resultat tros bero på den teknik som används för att erhålla NO. Försurningen av nitrit ger en omedelbar sprängning av NO, men dess frisättning upprätthålls inte under en lång tidsperiod [40]. Svårigheten att kontrollera frigörandet av NO har skapat behovet av att leta efter nya tekniker för att reglera dess frisättning. Nanofiberpolymererna som produceras med elektrospinningstekniken har studerats för att garantera konstant frisättning av läkemedel på lesionen. I elektrospinningsprocessen används en hög spänning för att skapa en elektriskt laddad stråle av polymerlösning, som torkar och stelnar för att lämna kvar en torr polymerfiber [41]. När denna stråle färdas genom luften avdunstar lösningsmedlet och lämnar efter sig en laddad fiber som kan avledas elektriskt och samlas på en metallskärm [42,43]. Fibrer med en mängd olika tvärsnittsformer och storlekar tillverkas av olika polymerer. Med denna teknik har inkapslingen eller inneslutningen av flera läkemedel, enzymer och proteiner varit framgångsrik. I en tidigare studie användes nanofiberplåster framgångsrikt som släppmedel för tetracyklinhydroklorid. Frisättningen av tetracyklin var konstant under en period av 5 dagar [41;43]. Med samma modell har ett flerskikts depotplåster tagits fram, där nitrit binds till ett jonbytarharts (DOWEX) och elektrospunnet till ett lager av polyuretan nanofibrer. En lösning som innehåller Waterlock® superabsorbent och polyuretan elektrospunnas ovanpå nitrit-DOWEX-skiktet. Askorbinsyran som är instängd i polyuretanlösningen elektrospunnas på ett tredje skikt, med ytterligare ett skikt av Waterlock® superabsorbent och polyuretan som det fjärde och sista. Efter hydrering producerar detta nitric Oxide Releasing Patch (NOP) en stabil frisättning av 3,5 µmol NO under 12 timmar [41,44,45]. I en pilotstudie, utvecklad i Landazuri, Santander, Colombia, genomfördes en placebokontrollerad klinisk prövning med 35 patienter som visade 68 sår producerade av L. panamensis.Med användning av NOP observerades en 65 % förbättring i de behandlade såren, med endast en 25 % förbättring i placebogruppen (p=0,001). I denna pilotstudie var den unika biverkningen som beskrevs klåda i området där plåstret applicerades (opublicerade data). Med hänsyn till den breda spridningen av CL, förändringarna i dess form av överföring och svårigheterna i samband med tillgången på medicin, föreslår denna studie att undersöka om NO-donatordepotplåstret, som produceras genom elektrospinning, är minst lika effektivt som megluminantimoniat för behandling av CL, med färre biverkningar och lägre kostnad, vilket därför utgör ett effektivt terapeutiskt alternativ. Om effektiviteten av NOP visas i denna studie, kommer ett nytt och säkert terapeutiskt alternativ med enkel tillgång och högre följsamhet för ett av de viktigaste folkhälsoproblemen i vårt land att göras tillgängligt.

MÅL

Generellt mål

Att utvärdera effektiviteten och säkerheten av NOP vid behandling av CL jämfört med megluminantimoniat (Glucantime®).

Specifika mål

1. För att utvärdera läkningshastigheten för CL-sår med hjälp av en NOP jämfört med behandlingsplanen med megluminantimoniat som rekommenderas av hälsoministeriet.
2. För att identifiera biverkningar i samband med appliceringen av NOP och jämföra dem med de som orsakas av behandlingen med megluminantimoniat.
3. Att identifiera och jämföra de återfall som kan inträffa med både NOP och megluminantimoniat.
4. Att gå vidare i sökandet efter ett terapeutiskt alternativ för CL i Colombia.

DESIGN

Dubbelblind, randomiserad, dubbelmaskad, placebokontrollerad klinisk prövning, som jämför kväveoxidfrisättande plåster med megluminantimoniat.

PROVSTORLEK

Provet beräknades enligt arccosineformeln med en potens på 80 % och ett typ 1-fel på 0,05 %. Om man tilldelar en framgångsrik frekvens på 85 % för megluminantimoniat och 75 % för NOP, kommer 558 patienter att behövas. Efter justering för en förlustfrekvens på 5 % är det totala antalet patienter som måste rekryteras 620 (310 patienter per behandlingsgrupp).

BEFOLKNING

Befolkningen kommer att bestå från två regioner i Colombia. Den första är en endemisk zon i Santander, Colombia, belägen mellan Magdalenadalen och Östra bergskedjan, som inkluderar kommunerna Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon och Rionegro. Den andra regionen är en endemisk zon i norra Tolima, som omfattar kommunerna Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo och Mariquita.

URVAL AV PATIENTER

Inklusionskriterier

1. Män och kvinnor mellan 18 och 50 år
2. Kutana sår på mer än två veckors utveckling
3. Positiv parasitologisk diagnos för CL
4. Patienter som frivilligt går med på att delta i studien och undertecknar det informerade samtycket.
5. Benägenhet att närvara vid alla besök punktligt (initial, behandling och uppföljning)
6. Godkännande av att inte använda någon annan behandling för CL under studien

Exklusions kriterier

1. Gravid kvinna
2. Närvaro av något tillstånd eller sjukdom som äventyrar patienten immunologiskt (dvs. diabetes, cancer, etc.) eller något annat som, baserat på forskarens bedömning, skulle kunna förändra förloppet av CL.
3. Diffus CL eller fler än fem aktiva lesioner.
4. Mukokutan leishmaniasis (ingen lesion får lokaliseras mindre än 2 cm från näsans, urogenitala och/eller anala slemhinnor eller från kanten av läpparna).
5. Visceral leishmaniasis
6. Fullständig eller ofullständig behandling med antimonföreningar under de senaste tre månaderna.
7. Patienter med anamnes på lever-, njur- eller kardiovaskulär sjukdom.
8. Psykiskt eller neurologiskt funktionshindrade patienter som inte anses lämpliga att godkänna sitt deltagande i studien.

STUDIEUTVECKLING

Logistisk fas

Denna fas kommer att pågå i fyra månader och kommer att innehålla följande aktiviteter:

1. Utbildning av personalen som ska delta i studien.
2. Förvärv av det material som krävs för utvecklingen av projektet.
3. Utarbetande av flygblad, reklam- och utbildningsmaterial, handbok för rutiner och fallrapportformulär (CRF).
4. Behandlingsrandomisering. Behandlingsrandomiseringen kommer att genomföras av epidemiologen från Cardiovascular Foundation of Colombia. Denna randomisering kommer att göras i block för att hålla storleken på behandlingsgrupperna lika, för att undvika långa sekvenser av samma behandling och för att när det är möjligt balansera en del av den fördom som är inneboende i den enkla randomiseringsprocessen. Dessutom kommer denna randomisering i block att underlätta utförandet av interimsanalyser.

Rekryteringsfas

Denna fas kommer att ta 22 månader. I de utvalda kommunerna kommer vårdpersonalen som arbetar på sjukhus och vårdcentraler att få utbildning kring sjukdomen och studiemetodik. Samtidigt kommer en epidemiologisk fokusstudie att göras med samhällets ledare och hälsopersonal för att identifiera de geografiska och demografiska förhållandena i syfte att utveckla strategier för rekrytering av möjliga fall av leishmaniasis. Därefter kommer försökspersonerna som uppvisar aktiva sår med mer än 2 veckors evolution, med eller utan parasitologisk bekräftelse av CL, att bjudas in av hälsofrämjarna att närvara vid screeningbesöket (tabell 1).

Visningsbesök

Under detta besök kommer en fullständig klinisk historia att utarbetas och data om föregångare till leishmaniasis erhålls (administrerad behandling, lokalisering, antal lesioner, etc). En fullständig medicinsk utvärdering kommer att genomföras baserad på allmänt accepterade tekniker. Inklusions-/exkluderingskriterierna kommer att tillämpas och de utvalda kandidaterna informeras om studien, varefter de kommer att underteckna ett informerat samtycke. För de försökspersoner med sår på mer än två veckors evolution utan parasitologisk diagnos kommer ett direkttest att utföras av parasitologen. Om det första direkta testet är negativt kommer det att upprepas upp till tre gånger; varefter, vid negativa resultat, kommer en biopsi att utföras. Om leishmaniasis inte bekräftas kommer patienten att skickas till den ursprungliga vårdcentralen.

Inledande besök

De inkluderade patienterna kommer att slumpmässigt fördelas i en av två grupper. En kultur i Novy-Nicole-McNeal-medium (NNN) kommer att tas för stamidentifiering och ett blodprov tas från antecubitalvenen för bestämning av leverenzymer, kreatinin och pankreasamylas. Under detta besök kommer en fullständig medicinsk utvärdering att göras, såret kommer att mätas och en bild tas. Innan bilden tas kommer en graderad regel att placeras bredvid såret tillsammans med en klistermärke märkt med deltagarens identifikationskod och datum för besöket. Den första NOP (aktiv eller placebo) kommer att appliceras som täcker lesionen och den första dosen av megluminantimoniat (aktiv eller placebo) administreras. Patienterna kommer att få information om hur man inte skadar plåstren och hur man identifierar och rapporterar biverkningar. För att hjälpa patienterna att göra det kommer de att få en dagbok för att registrera dem. De två slumpmässigt sammansatta grupperna kommer att delas upp enligt följande:

Grupp 1: Under 20 dagar kommer denna grupp att få samtidigt intramuskulär (IM) megluminantimoniat (Glucantime® 20 mg/kg/dag med en maximal dos på 3 ampuller per dag); och en NOP placebo.

Grupp 2: Under 20 dagar kommer denna grupp att få samtidigt placebo av IM-megluminantimoniat (5-15cc/dag) och en aktiv NOP.

Behandlingsbesök

Patienterna kommer att besöka vårdcentralen dagligen under 20 dagar för att få både NOP (placebo eller aktiv) och megluminantimoniat (placebo eller aktiv). Dagligen kommer försökspersonerna och deras följsamhet till behandlingen att bedömas och data samlas in. Om någon biverkning upptäcks kommer patienten omedelbart att hänvisas till sjukvårdspersonalen som gör en utvärdering och rapporterar den till biverkningsnämnden som tar det slutliga beslutet i varje fall.

Uppföljningsbesök

Denna fas kommer att pågå i 10 månader. Under uppföljningen kommer patienterna att ses av forskargruppen i 4 tillfällen. Det första besöket kommer att ske dagen efter avslutad behandling (dag 21) då nya blodprover tas för biokemiska bestämningar. Det andra, tredje och fjärde besöket kommer att genomföras dag 45, 90 respektive 180. Under dessa besök kommer läkningsprocessen av såret, förekomsten av återfall och/eller återinfektion och deltagarnas hälsa att bedömas. Utvecklingen av såren kommer att registreras fotografiskt.

De maximala och minsta diametrarna för såret kommer att mätas med en graderad linjal, och förhärdningen med hjälp av kulspetspenna. Sår- och indurationsområdena kommer att beräknas separat och registreras sedan i CRF. Utvärderingen av det kliniska svaret kommer att baseras på att såret uppvisar minst förbättring.

1. Fullständigt kliniskt svar: Fullständig reepitelisering av såret och försvinnande av indurationen.
2. Klinisk förbättring: Minskning av mer än 50 % av såret och indurationsområdena i förhållande till den senaste kliniska utvärderingen.
3. Frånvaro av kliniskt svar: Ökning eller minskning med mindre än 50 % av såret och förhärdningsområdena i förhållande till den senaste kliniska utvärderingen.

4. Terapeutisk misslyckande:

   1. Ökning av sårets storlek med mer än 50 % i förhållande till den senaste kliniska utvärderingen
   2. Närvaro av sår tre månader efter behandlingens början.
   3. Reaktivering: Uppkomst av en lesion på kanten eller i mitten av ärret, med positiv parasitologisk diagnos, efter en period av fullständig reepitelisering.
   4. Affektion av slemhinnorna: Förekomst av affektioner av slemhinnorna under behandlingen, i slutet av den eller vid uppföljningsbesöken.
5. Reinfektion: Aktivering av ett sår i ett område som skiljer sig från den ursprungliga lesionen.

För patienter vars behandling kommer att ha ansetts vara ett misslyckande kommer koden att brytas och de kommer att skickas till sin ursprungliga vårdcentral för att leta efter en annan terapeutisk metod.

Förfaranden

Fysisk undersökning

En fullständig fysisk undersökning kommer att genomföras och vitala tecken kommer att mätas.

Blodprover uttagna

Blodprover kommer att tas från antecubitalvenen för att utföra följande biokemiska analyser:

1. Kreatinin genom spektrofotometri
2. Alanintransaminas (ALT) genom spektrofotometri
3. Aspartattransaminas (AST) genom spektrofotometri
4. Bukspottkörtelamylas genom spektrofotometri

Provtagningsteknik för det direkta testet av CL

Ett direkt test utförs för att bekräfta närvaron av celler med amastigoter i en dermisskrapa[46,47]; Provet ska i den mån det är möjligt vara fritt från blod, cellavfall eller pus. Om patienterna uppvisar flera lesioner måste provet tas från den som har kortast utvecklingstid, störst förhärdningsarea och/eller minst purulent flytning. Om skadan har en sårskorpa måste den tas bort för att förbättra kvaliteten på provet. Provet kan tas från den aktiva kanten eller från botten av såret. När provet tas från den aktiva kanten måste asepsis realiseras med alkohol på 70 % och hemostas sedan utföras med första och andra fingret för att säkerställa att det inte finns något blod i provet. Ett litet snitt på cirka 3 mm i längd och djup görs med en skalpell i den aktiva kanten parallellt med sårets kant. Med den vassa sidan av skalpellen görs en skrapning i snittets hudvägg för att få vävnad. Det extraherade materialet förlängs på två objektglas. Provet torkas vid rumstemperatur och fixeras sedan med metanol och färgas med Giemsa, Wright eller Field. Med hjälp av immersionsolja observeras provet under ett mikroskop med en 100X-lins, närvaron av amastigoter av Leishmania bedöms och deras struktur verifieras (kärna, kinetoplast och cellmembran). Om provet tas från mitten av lesionen måste samma hemostatiska teknik användas, sårskorpan tas bort och botten av såret rengöras väl med den vassa sidan av skalpellen för att förhindra närvaron av cellulärt detritus och/eller purulent material . Denna procedur måste fortsätta tills granulomen ses längst ner. Med samma teknik som används för att bearbeta proverna från den aktiva kanten verifieras närvaron av amastigoter av Leishmania.

Teknik för provtagning av kulturer

Provet för odlingen kan erhållas genom att suga den såraktiva kanten eller genom att extrahera ett vävnadsfragment som sedan macereras i en fosfatbuffrad saltlösning (PBS) med antibiotika (1000 UI kristallint penicillin per cc), innan det lägg i odlingsmediet. En tuberkulinspruta med en tunn nål (26G), innehållande 0,3 cc PBS-lösning med antibiotika används i sugtekniken. Tidigare asepsis av såret med alkohol på 70%, en nål förs in i dermis och genom roterande rörelser macereras en liten mängd vävnad av nålens avfasning under cirka en minut, varefter den sugs in i sprutan. Provet deponeras under aseptiska förhållanden i ett NNN-odlingsmedium och inkuberas vid 26ºC under 4 veckor [46,47]. Varje vecka extraheras en droppe från odlingsmediet och placeras mellan två objektglas för att observeras under ett mikroskop. Om promastigoter inte hittas, avvisas kulturerna som negativa [46]. Stammarna identifieras av arter med användning av de monoklonala antikropparna som utvecklats av Dr. Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Utvärdering och hantering av biverkningar

Under behandlingen och uppföljningsbesöken kommer patienterna att tillfrågas om biverkningar. Varje biverkning kommer att klassificeras av läkaren som allvarlig eller icke-allvarlig (tabell 2 och 3). En allvarlig biverkning bör uppfylla ett eller flera av följande kriterier:

1. Död
2. Livshotande (dvs omedelbar risk för dödsfall)
3. Inläggning på sjukhus eller förlängning av befintlig sjukhusvistelse
4. Ihållande eller betydande funktionsnedsättning/oförmåga Förekomsten av en allvarlig biverkning som sätter patientens liv i fara och/eller kräver omedelbar medicinsk eller kirurgisk ingrepp kommer att kräva att behandlingen avbryts och att relevant medicinsk behandling av patienterna påbörjas. Utredaren kommer att meddela FCV:s biverkningskommitté (AEC) om alla allvarliga biverkningar inom 24 timmar efter att ha fått reda på det.

En icke allvarlig biverkning kommer att klassificeras enligt följande:

1. Mild: Patienterna är medvetna om sina symtom och/eller tecken, men de är tolererbara. De kräver inte medicinsk intervention eller specifik behandling.
2. Måttlig: Patienter har problem som stör deras dagliga aktiviteter. De kräver medicinsk intervention eller specifik behandling.
3. Allvarlig: Patienterna kan inte arbeta eller delta i sina dagliga aktiviteter. De kräver medicinsk intervention eller specifik behandling.

Det möjliga sambandet mellan biverkningarna och det testade läkemedlet kommer att klassificeras av utredaren på grundval av hans/hennes kliniska bedömning och följande definitioner:

1. Definitivt relaterat: Händelsen kan helt förklaras av administreringen av det testade läkemedlet.
2. Troligtvis relaterat: Händelsen förklaras sannolikt av administreringen av den testade medicinen snarare än andra mediciner eller av patientens kliniska tillstånd.
3. Möjligen relaterat: Händelsen kan förklaras av administreringen av den testade medicinen eller andra mediciner eller av patientens kliniska tillstånd.
4. Ej relaterat: Händelsen förklaras sannolikt av patientens kliniska tillstånd eller andra mediciner, snarare än den testade.

Alla händelser kommer att rapporteras till AEC som, beroende på deras kriterier, kommer att avgöra om patienten ska fortsätta eller dra sig ur studien och därför bryta koden.

Även om projektet har utformats för att minimera de inneboende riskerna, kommer alla biverkningar relaterade till studiemedicinerna att noggrant utvärderas av AEC och kostnaderna som genereras av den nödvändiga behandlingen kommer att täckas av studien.

Dataanalysfas

Denna fas kommer att pågå i 6 månader. Efter att ha slutfört all datainmatning till CFR kommer resultaten att granskas och de upptäckta felen utvärderas och korrigeras av den ansvariga personen. Informationen kommer att läggas in i två olika databaser av två olika personer och journalerna kommer att jämföras för att upptäcka eventuella avvikelser. Den ursprungliga CFR kommer att användas för att korrigera eventuella misstag i databasen.

För den statistiska analysen kommer Stata 8.0 att användas. Den beskrivande analysen kommer att bestå av medianer och proportioner enligt variablernas natur, med sina respektive 95 % konfidensintervall. Som en spridningsmätning kommer standardavvikelsen att beräknas. Fördelningen av variablerna kommer att studeras med Shapiro-Wilk-testet. För att upptäcka eventuella skillnader mellan grupperna kommer ett T-test eller ett Wilcoxon-test att utföras enligt dess fördelning. De kategoriska variablerna kommer att jämföras med Chi2-testet eller det exakta Fishers test. Vid behov kommer en modell av flera logistiska regressioner eller en kovariansanalys att göras.

Två interimsanalyser kommer att utföras när 35 % och 70 % av det beräknade provet samlas in, med syftet att fastställa skillnaderna i effektivitet och säkerhet mellan behandlingarna.

Slutpunkter

I slutet av studien kommer två effektmått att utvärderas:

1. Framgångsrik behandling:

   1. Fullständig reepitelisering tre månader efter behandlingens början.
   2. Frånvaro av reaktivering och påverkan av slemhinnorna under studiens 6 månader.

2. Behandlingsmisslyckande:

   1. Ofullständig reepitelisering tre månader efter behandlingens början.
   2. Ökning av sårets storlek med mer än 50 % i förhållande till den senaste kliniska utvärderingen
   3. Reaktivering och/eller påverkan av slemhinnorna under studiens 6 månader.

Slutrapport

I slutet av studien kommer resultaten att utvärderas och diskuteras och en slutrapport presenteras för COLCIENCIAS, den enhet som sponsrar projektet. De relevanta resultaten kommer att publiceras i både nationella och internationella tidskrifter och presenteras på kongresser och vetenskapliga möten.

ETISKA ASPEKTER

Denna studie kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen och med den colombianska lagstiftningen enligt resolution 8430/93 från hälsoministeriet. Innan patienterna tas in i studien kommer målen och metodiken att förklaras och det informerade samtycket erhålls. Studien godkändes av den forskningsetiska kommittén för Cardiovascular Foundation of Colombia (lag nr 105/januari 28/2005). Patienternas rätt till konfidentialitet kommer att upprätthållas i alla faser av studien.

KONKURRERANDE INTRESSEN

Icke finansiella konkurrerande intressen

Författarna till detta manuskript förklarar att de inte har några konkurrerande intressen, inklusive politiska, personliga, religiösa, ideologiska, akademiska, intellektuella eller andra konkurrerande intressen.

Finansiella konkurrerande intressen

Vi har under de senaste fem åren inte fått ersättningar, avgifter, finansiering eller lön från någon organisation som på något sätt kan vinna eller förlora på publiceringen av detta manuskript, varken nu eller i framtiden. Vi har inga aktier eller aktier i en organisation som på något sätt kan vinna eller förlora ekonomiskt på publiceringen av manuskriptet, varken nu eller i framtiden. Vi innehar eller ansöker för närvarande inte om några patent relaterade till innehållet i manuskriptet. Vi har inte fått ersättningar, avgifter, medel eller lön från en organisation som innehar eller har ansökt om patent avseende innehållet i manuskriptet.